KARTU PENDERITA MALARIA

Pada tahap :……………………………………….

Nomor Register : ________________
(Diisi dengan kode Puskesmas yang sudah baku selama ini, dilanjutkan dengan nomor urut
desa 2 digit, tahun 4 digit, bulan 2 digit,dan nomor urut penderita 3 digit)
Tanggal :
1. Puskesmas/RS/LAB/Pustu/Poskesdes)*
2. Kecamatan :
3. Kabupaten/kota:
4. Provinsi :
5. Nama :
6. Umur :
7. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI PEREMPUAN
Jika Penderita Perempuan : Hamil / Tidak)*
Jika hamil, Usia kehamilan ____minggu/bulan)*
8. Alamat lengkap
9. Titik koordinat rumah penderita
Lintang derajat :
Bujur derajat :
10. Pekerjaan : Nelayan Petani Buruh Tambang
Ibu Rumah Tangga Pegawai
TNI POLRI
Berkebun Perambah HUtan
Pedagang Petambak
11. Pemeriksa : Dokter Bidan Perawat
12. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil Berkeringat
Diare Sakit Kepala Nyeri Sendi
Mual Muntah Tidak nafsu makan
(Disebutkan semua gejala bias lebih dari satu)
13. Tanggal mulai sakit (Kapan gejala mulai terasa/klinis) :
 (Diisi pada tahap III-IV)
14. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir
sebelum sakit (ya / tidak)* (tahap III-IV)
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung :
No Nama Desa Nama Kecamatan Kabupaten/kota Tgl Berkunjung

15. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya ( Ya / tidak )*

Bila ya, sebutkan waktunya ( Tgl-Buln-Tahun ) :
Obat malaria yang pernah diterima :
16. Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan :
Metode Pemeriksaan : RDT Mikroskopis PCR
Hasil : Pos Neg Pos Neg Pos Neg Ind Imp

17. Jenis Parasit : s Pf Pv Pm Po

Lainnya……………… Mix, Sebutkan………………………….
18. Pengobatan : ACT Primaquin KINA
Lainnya, Sebutkan>…………………….
( ACT : DHP, AAQ,)
19. Keadaan Malaria : Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi
20. Follow Up Pengobatan : Hari 4 Pos Neg
Hari 7 Pos Neg
Hari 14 Pos Neg
Hari 21 Pos Neg
Hari 28 Pos Neg
3 Bulan Pos Neg
21. Efek Samping Pengobatan : Mual Lemas Pusing
Muntah Pingsan Kejang
Sakit Kepala
22. Rujukan Penderita
Dirujuk Dari : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan Desa
Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmaldes
 Dirujuk ke : Rumah Sakit Puskesmas lain
Jika tidak di rujuk tidak diisi…

23. Hasil Akhir Pengobatan: SEMBUH GAGAL PENGOBATAN

Faktor Obat Kepatuhan

Meninggal Follow Up tidak lengkap

24. KLASIFIKASI ASAL PENULARAN: Indigenous Import Tidak diketahui
(Diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
25. ASAL KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA : PCD ACD MBS
MFS Survei Kontak
Kader Fol.Up PE