FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit ,agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak
adadenyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tatalaksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Namapasien : ………………………………………………..
– Tanggallahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertandatangan dibawah
inimenginstruksikankepadaseluruhstafmedisdanstafklinislainnyauntukmelakukanhal-
haltertulisdibawahini:
– Usaha komprehensifuntukmencegahhentijantungatauhentinafastanpa
melakukantubasi. DO NOTRESUCITATE TIDAK DILAKUKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportifsebelumterjadihentinafasatauhentijantung yang meliputi
pembukaanjalannafasnoninvasive, mengontrolperdarahan, memposisikanpasien
dengannyaman,pemberian oat-obatananatinyeri.TIDAK MELAKUKAN RJP
(RESUSITASI JANTUNG PARU) bilahentinafasatauhenti
jantungterjadi.

Sayadokter yang bertandatangandibawahinimenyatakanbahwakeputusan DNR

diatasdiambilsetelah
pasiendiberikanpenjelasandan informed consent diperolehdarisalahsatu:
– Pasien
– Tenagakesehatan yang ditunjukpasien
– Wali yang sahataspasien (termasuk yang ditunjukolehpengadilan)
– Anggotakeluargapasien
Jika yang diatastidakdimungkinkanmakadokter yang
bertandatangandibawahinimemberikanperintah DNR berdasarkanpada :
– Instruksipasiensebelumnyaatau
– Keputusandua orang dokter yang menyatakanbahwaResusitasijantungparu (RJP)
akanmendatangkanhasil yang tidakefektif

TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….

NamaLengkap:………………………NIP/NIK:……………………………
No Telepon:…………………
Tgl :…….………….