Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPAKU
Jl. Cipaku Indah IV No. 17A, Kota Bandung 40143
Email : puskesmascipaku4@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah istri/anak/orang tua *) dari pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No.Reg :
Telah diberikan informasi mengenai
1. Penyakit yang diderita:………………………………………………………………………………………………
2. Tujuan Pengobatan:……………………………………………………………………………………………………
3. Efek Samping Pengobatan:…………………………………………………………………………………………
4. Pilihan tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan:
1) ………………………………………………………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Resiko jika tidak dilakukan tindakan:…………………………………………………………………………..
Pasien/wali memahami/tidak *) memahami informasi yang disampaikan petugas

Pasien/Wali

(___________________)

Pasien/Wali menyatakan setuju/menolak untuk dilakukan tindakan …………………………………….


Dengan alasan………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan akan
kemungkinan terjadinya akibat sampingan/resiko dari tindakan medik tersebut.

………………………, tanggal…………………………

Petugas Pasien/Wali
(______________) (________________)

Saksi 1 Saksi 2

(______________) (________________)
*)coret yang tidak perlu