Anda di halaman 1dari 9

INSPEKSI HIGINE DAN SANITASI DI FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS DIPONEGORO

NamaInspektor :
Hari/tanggal Pemeriksaan :
Lokasi : Gedung A

No Sasaran Indikator Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Ada tempat pembuangan sampah


( Organik dan Anorganik )
Lorong dan
1 Bersih/tidak ada sampah
Halaman
berserakan
Tempat sampah tertutup
Bersih/tidak ada sampah
berserakan
2 Ruang
Tidak terdapat sampah di sela-
sela meja/loker meja
Toilet dalam keadaan bersih
Toilet tidak berbau
Tersedia air yang baik (baudan
warna)
Tidak terdapat jentik nyamuk di
dalam air
Kran berfungsi baik
3 Toilet Tersedia tempat sampah
Tempat sampah tertutup
Tersedia sabun
Tersedia tisu
Toilet terpisah antara pria dan
wanita
Lantai tidak licin
Penerangan Berfungsi
NamaInspektor : Wardani Adi Saputra, Intan Permatasari
Hari/tanggal Pemeriksaan : Jumat/13 September 2019
Lokasi : Gedung B

No Sasaran Indikator Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Ada tempat pembuangan sampah


v
( Organik dan Anorganik )

Lorong dan Bersih/tidak ada sampah


1 v
Halaman berserakan
Tempat sampah tertutup v

Saluran air/selokan lancar v

terdapat sampah
Bersih/tidak ada sampah dan bekas balpoint
v
berserakan di dalam kelas
2 Ruang Kelas B303 dan B304

Tidak terdapat sampah di sela-


v
sela meja/loker meja
Toilet dalam keadaan bersih v
Toilet tidak berbau v

Tersedia air yang baik (bau dan


v
warna)

Tidak terdapat jentik nyamuk di


v
dalam air
3 Toilet
Kran berfungsi baik v
Tersedia tempat sampah v

tempat sampah
Tempat sampah tertutup v
keranjang terbuka
Tersedia sabun v
Tersedia tisu v
Toilet terpisah antara pria dan
v
wanita
Lantai tidak licin v

Penerangan Berfungsi v

Nama Inspektor : Wardani Adi Saputra, Intan Permatasari


Hari/tanggal Pemeriksaan : Jumat/13 September 2019
Lokasi : Gedung C

No Sasaran Indikator Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Ada tempat pembuangan sampah


v
( Organik dan Anorganik )

Lorong dan Bersih/tidak ada sampah


1 v
Halaman berserakan
Tempat sampah tertutup v
Saluran air/selokan lancar v

Bersih/tidak ada sampah


v
berserakan
2 Ruang
Tidak terdapat sampah di sela-
v
sela meja/loker meja

Toilet dalam keadaan bersih v


Toilet tidak berbau v

Tersedia air yang baik (bau dan


v
warna)

Tidak terdapat jentik nyamuk di


3 Toilet v
dalam air
Kran berfungsi baik v
Tersedia tempat sampah v
Tempat sampah tertutup v
Tersedia sabun v
Tersedia tisu v

Toilet terpisah antara pria dan


v
wanita

Lantai tidak licin v


Penerangan Berfungsi v

NamaInspektor :

No Sasaran Indikator Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Ada tempat pembuangan sampah


( Organik dan Anorganik )

Bersih/tidak ada sampah


1 LorongdanHalaman berserakan
Tempat sampah tertutup
Saluran air/selokan lancar

Bersih/tidak ada sampah


berserakan
2 Ruang Kelas
Tidak terdapat sampah di sela-
sela meja/loker meja
Toilet dalam keadaan bersih

Toilet tidak berbau

Tersedia air yang baik (bau dan


warna)
3 Toilet Tidak terdapat jentik nyamuk di
dalam air
Kran berfungsi baik
Tersedia tempat sampah
Tempat sampah tertutup
Tersedia sabun
Tersedia tisu

Toilet terpisah antara pria dan


wanita
Lantai tidak licin
Penerangan Berfungsi
Hari/tanggalPemeriksaan :
Lokasi : Gedung D

NamaInspektor :

No Sasaran Indikator Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Ada tempat pembuangan sampah


( Organik dan Anorganik )

Lorong dan Bersih/tidak ada sampah


1 berserakan
Halaman
Tempat sampah tertutup
Saluran air/selokan lancar
Toilet dalam keadaan bersih
Toilet tidak berbau

Tersedia air yang baik


(baudanwarna)
2 Toilet Tidak terdapt jentik nyamuk di
dalam air
Kran berfungsi baik
Tersedia tempat sampah
Tempat sampah tertutup
Tersedia sabun
Tersedia tisu

Toilet terpisah antara pria dan


wanita
Lantai tidak licin
Penerangan Berfungsi
Hari/tanggal Pemeriksaan :
Lokasi : Gedung E, Kantin, Musholla

Tersedia tempat
sampah
Tersedia wastafel
dan sabun yang
3 Kantin mencukupi
Meja dan kursi
bersih dari sampah
Tidak ada sampah
berserakan
Terdapat tempat
sampah
4 Selasar
Tidak terdapat
sampah berserakan

Nama Inspektor :
Hari/Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi : Tempat Parkir

Indikator
No Sasaran Ya Tidak Keterangan
Pemeriksaan
Tidak terdapat
genangan air
Tidak terdapat
1 Tempat Parkir
sampah
Terdapat tempat
sampah