BAB II

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Usia : 20 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Hotel
Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2018

II. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Terdapat keputihan dan plentingan di kemaluan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Bermula muncul keputihan pada kemaluan sejak 1 bulan yang lalu. Disertai dengan
sensasi kencing yang tidak tuntas, kencing seperti keluar sedikit-sedikit. Riwayat kontak
seksual lebih dari 1 pasangan (+) dan status masih belum menikah. Buang air kecil anyang-
anyangan dan terdapat nyeri pada pinggang (+) terutama saat haid. Pasien tidak disertai
adanya demam. Kemudian muncul plentingan pada kemaluan. Plentingan tersebut pada
mulanya muncul sekitar 2 minggu yang lalu. Terdapat plentingan berukuran kecil
berwarna putih kemerahan sekitar 1x1 cm dan bejumlah banyak. Plentingan tersebut tidak
membesar dan tidak sakit tetapi pasien mengeluhkan gatal. Pasien khawatir akan berakibat
buruk apabila benjolan tersebut tidak ditangani.

c. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga
menyangkal adanya penyakit sistemik seperti diabetes melitus dan hipertensi. Pasien juga
menyangkal pernah menderita penyakit kelamin lainnya. Riwayat pengobatan masih
belum diberikan obat apapun sampai saat ini.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien.

e. Riwayat Alergi
Makanan dan obat disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, tampak sehat.

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : tidak dilakukan
Kepala :
Bentuk : Normocephali
Mata : Konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-)
Telinga : Normotia, tanda radang (-)
KGB : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
 Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada simetris
 Palpasi : Vokal fremitus +/+ simetris
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi :
Jantung : BJ I-II reguler,murmur (-), gallop (-)
Paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Timpani
  Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
Genitalia : tampak lesi kulit (lihat status dermatologis)

2. Status Dermatologik

Lokasi : genitalia (labia mayor di sekitar vagina)

Efloresensi : Multiple papul (+) multiple verukosa (+) eritematous (+) white secret (+)

IV. Rencana Pemeriksaan Penunjang

- Hematologi
BT : 3
CT : 7

- Urine Lengkap
Warna/kekeruhan urine : kuning jernih
pH urine : 7.5
Protein urine : negatif
Reduksi urine : negatif
Urobilinogen : negatif
Bilirubin : negatif
Keton/aseton : negatif
- Sediment urine
Leukosit urine : 4-5
Eritrosit urine : 0-1
Epitel urine : 6-7
Kristal : negatif

- GO Staining
Candida : positif
Diplococcus gram negatif : positif
Clue sel : positif
Sel leukosit : 6-7

V. Resume

Pasien datang dengan keluhan muncul keputihan sejak 1 bulan yang lalu. Juga terdapat
benjolan kecil di bagian bawah vagina yang disertai rasa gatal namun tidak nyeri. Benjolan
timbul 2 minggu yang lalu namun tidak semakin membesar. Dari hasil pemeriksaan fisik
(status dermatologis) didapatkan hasil berupa: regio genitalia, efloresensi dibagian labia
mayor disekitar vagina : multiple papul (+) multiple verukosa (+) eritematous (+) white secret
(+).

VI. Diagnosa Kerja

Kondiloma Akuminata + Flour albous ec candida dd BV dd GO

VII.Diagnosa Banding
1. Molukum Kontangiosum
2. Veruka Vulgaris
VIII. Terapi
1. Medikamentosa
a. Antihistamin: Cetirizine 1x10mg per hari pc (malam)
b. Anti jamur: Fluconazole 2x500mg per hari pc (5 hari)
c. Antibiotik: Metronidazole 2x500mg per hari pc (7 hari)
d. Suportif: Vit B Complex 3x sehari pc (5 hari)
2. Non medikamentosa
a. Terapi operatif: - Bedah Kimia TCA
- Bedah Listrik
IX. Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam