Tutorial A2

Kasus

Tn. A usia 30 tahun seorang karyawan bank, pendidikan terakhir D3 dan belum menikah. Datang
dengan keluhan mengalami mimpi-mimpi buruk tentang kecelakaan bis yang dialaminya. Tn. A
mengaku mulai mengalami hal seperti ini sejak dua bulan yang lalu. Hampir setiap malam selalu
mengalami mimpi tentang peristiwa kecelakaan yang dialaminya. Selain itu Tn. A juga selalu
terbayang tentang peristiwa kecelakaan bis yang dialami, mudah terkejut dan menghindari
berpergian dengan bis. Gejala dimulai sejak 5 hari setelah pasien mengalami kecelakaan bis,
dimana bis yang ditumpangi pasien menabrak seorang pengendara motor dan psien melihat
sendiri kepala pengendara motor tersebut pecah dengan isi kepala terburai dan seketika itu juga
meninggal di tempat. Sejak saat itu pasien selalu terbayang akan peristiwa kecelakaan tersebut.
Pasien mengaku mudah terkejut jika mendengar suara keras, klakson mobil, pintu terbanting.
Jika ada teman-teman dan keluarga yang menemani maka gejala akan berkurang. Pasien
mengaku menghindari berpergian dengan bis, meminta selalu ada yang menemani, berusaha
menghindari lokasi kecelakaan atau percakapan tentang peristiwa kecelakaan. Pasien mengaku
tidak mengkonsumsi obat-obatan saat ini. Pasien juga mengaku tidak merokok, minum alkohol
dan tidak memiliki riwayat alergi obat.

Pemeriksaan status mental yang dilakukan:

1. Penampilan umum : Pasien, laki-laki, memakai pakaian cukup rapih, raut wajah
terlihat cemas dan tegang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif, sesekali meremas-remas tangannya
sendiri, mudah terkejut.
3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.
4. Mood dan afek: disforik (tidak menyenangkan ), appropriat.
5. Pembicaraan dan bentuk pikiran: Arus biasa, nada suara biasa, produktivitas biasa, isi
relevan, Reality Testing Ability baik
6. Gangguan persepsi: tidak dijumpai adanya halusinasi, ilusi
 7. Isi pikiran: preokupasi tentang peristiwa kecelakaan bus yang menimpa dirinya
8. Orientasi: baik
9. Daya ingat: baik
10.Konsentrasi dan perhatian: terganggu
11.Visuospasial: baik
12.Pikiran abstrak: baik
13.Pengendalian impuls:baik
14.Penilaian terhadap realitas dan tilikan: tilikan derajat 6

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6

Tanda Vital:TD: 120/ 80 mmHg; N: 88 x / menit; R: 16 /menit; t 37:OC
Kepala/leher: dalam batas normal
Toraks: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal

Diagnosis: : Gangguan stres pasca trauma

Diagnosis Banding 1: Reaksi stres akut
Diagnosis Banding 2: Gangguan penyesuaian

Tatalaksana : Sertraline 50 mg 1 x 1 tab

Identifikasi :

Anamnesis

• Tn. A mengalami kecelakaan bis, dimana bis yang ditumpanginya menabrak seorang
pengendara motor dan pasien melihat sendiri kepala pengendara motor tersebut pecah
dengan isi kepala terburai dan seketika itu juga meninggal di tempat.
 Analisis : dalam Buku PPDGJ-III, peristiwa yang dialami Tn. A termasuk dalam
gangguan stress pasca-trauma. Gejala ini diawali dengan keadaan timbul sebagai respon
yang berkepanjangan dan/atau tertunda terhadap kejadian atau situasi yang dialami pasien
yang dapat menimbulkan stress, yang bersifat kastratofik dan menakutkan, yang
cenderung menyebabkan distres pada hampir setiap orang (misal: musibah, kecelakaan
berat, menyaksikan kematian yang mengerikan, kejahatan-kejahatan lain).

• Mengalami mimpi-mimpi buruk tentang kecelakaan bis yang dialaminya.

Analisis : Gejala khas dari PTSD adalah episode-episode dimana bayangan-banyangan

kejadian traumatik tersebut terulang kembali (flashback) atau dalam mimpi, terjadi
dengan latar belakang yang menetap berupa kondisi perasaan “beku” dan penunpulan
emosi, menjauhi orang lain, tidak responsif terhadap lingkungannya, menghindari
aktivitas dan situasi yang berkaitan dengan traumanya. Ada ketakutan dan penghindaran
dari hal-hal yang mengingat kembali pada trauma yang dialami.

• Mudah terkejut jika mendengar suara keras, klakson mobil, pintu terbanting.
Menghindari berpergian dengan bis, meminta selalu ada yang menemani, berusaha
menghindari lokasi kecelakaan atau percakapan tentang peristiwa kecelakaan.

Analisis : gejala yang dialami Tn.A, sesuai dengan diagnosis PPDGJ-III, yaitu pasien
ketakutan dan menghindari dari hal-hal yang berkaitan dengan trauma yang dialami.
Meskipun jarang, kadang-kadang terjadi reaksi yang dramatik, mendadak ketakutan,
panik, agresif, yang dicetuskan oleh stimulus yang mendadak mengingatkannya kembali
pada trauma yang dialaminya serta reaksi asli terhadap trauma itu.

Pemeriksaan status mentalis:

• Penampilan umum : Pasien, laki-laki, memakai pakaian cukup rapih, raut wajah terlihat
cemas dan tegang.
 Analisis : pasien berjenis kelamin lak-laki berpenampilan rapih sesuai dengan yang
seharusnya. Raut wajah cemas dan tegang dapat dikarenakan anamnesis yang dilakukan
karena dokter meminta pasien menceritakan pengalaman menyeramkan yang dialaminya.

• Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif, sesekali meremas-remas tangannya

sendiri, mudah terkejut.

Analisis : pasien berperilaku normoaktif dimana dorongan yang wajar untuk bergerak
dan relevan dengan lingkungan. Sesekali meremas tangan dan mudah terkejut dapat
dikarenakan ketegangan yang dialami pasien selama proses anamnesis.

• Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.

Analisis : sikap kooperatif pasien adalah bentuk kerja sama antara pasien dalam
menjawab pertanyaan dokter.

• Mood dan afek: disforik (tidak menyenangkan ), appropriat.

Analisis : mood adalah emosi yang meresap dan terus-menerus mewarnai persepsi pasien
akan lingkungan. Mood pasien adalah disforik yang artinya keadaan tidak senang/gelisah
atau ketidakpuasaan yang mendalam dimana menggambarkan PTSD yang dialami oleh
pasien. Sedangkan untuk afek ialah ekspresi yang keluar dari pasien mengenai emosi
yang dirasakan. Pada pasien ditemukan afek appropriat yaitu ekspresi yang dikeluarkan
sesuai dengan emosi pasien.

• Pembicaraan dan bentuk pikiran: Arus biasa, nada suara biasa, produktivitas biasa, isi
relevan, Reality Testing Ability baik

Analisis : dalam proses anamnesis, pasien memiliki arus bicara yang biasa dalam arti
tidak bicara cepat atau lambat dengan nada suara yang biasa. Produktivitas ialah bentuk
pikiran pasien dimana disini ditemukan normal. Tidak adanya ide yang meluap-luap,
melompat-lompat, atau kekurangan ide. Isi relevan artinya jawaban pasien langsung
mengarah ke tujuan pertanyaan.

• Gangguan persepsi: tidak dijumpai adanya halusinasi, ilusi

 Analisis : pasien tidak mengalami halusinasi dan ilusi dimana merasa mengalami sesuatu
yang sebenarnya tidak nyata seperti mendengar suara-suara, melihat bayangan, atau hal
lainnya.

• Isi pikiran: preokupasi tentang peristiwa kecelakaan bus yang menimpa dirinya

Analisis : pikiran yang terpaku pada satu ide saja, biasanya berhubungan dengan keadaan
yang bernada emosional dimana dalam kasus ini pikiran pasien terpaku pada musibah
kecelakaan yang dialaminya.

• Orientasi: baik

Analisis : orientasi pasien terhadap waktu, tempat, dan orang baik artinya pasien dapat
mengenali baik lingkungan sekitarnya.

• Daya ingat: baik

Analisis : daya ingat jangka panjang dan jangka pendek pasien baik. Pasien dapat
mengingat hal-hal yang baru saja dilakukan. Pasien juga dapat menceritakan kejadian
kecelakaan yang sudah terjadi dua bulan yang lalu.

• Konsentrasi dan perhatian: terganggu

Analisis : konsentrasi dan perhatian terganggu dimana hal ini dapat dipengaruhi oleh
mood yang dialami pasien. Pasien merasa tegang dan cemas untuk mengingat dan
menceritakan kembali kecelakaan tersebut.

• Visuospasial: baik

Analisis : Visuospasial adalah kemampuan pasien dalam menempatkan gambar, benda,

atau objek pada suatu lingkungan. Pasien diminta untuk mencontoh suatu gambar seperti
menggambar jam. Dalam hal ini, tidak terdapat gangguan pada pasien.

• Pikiran abstrak: baik

Analisis : Cara pasien mengkonsepsualisasikan atau menggunakan ide-idenya.

• Pengendalian impuls: baik

Analisis : penilaian ini berguna untuk menilai kesadaran pasien mengenai perilaku yang
sesuai dengan sosial dan suatu pengukuran tentang kemungkinan pasien membahayakan
diri sendiri atau orang lain. Pengendalian impuls pasien baik dalam arti tidak agresif yang
ingin membahayakan diri sendiri atau orang lain.

• Penilaian terhadap realitas dan tilikan: tilikan derajat 6

Analisis : Tilikan derajat 6 artinya menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa semua dalam batal normal. Artinya tidak
mempengaruhi fungsi tubuh pasien.

Diagnosis

Gangguan Stress Pasca-Trauma. Diagnosis ini memenuhi kriteria diagnostik PPDGJ-III

antara lain, gangguan timbul dalam kurun waktu enam bulan setelah kejadian traumatik
berat. Gangguan traumatik juga disertai mimpi mengenai kejadian traumatik itu secara
berulang (flashback).

Tatalaksana

Sertraline 50 mg 1 x 1 tab. Sertraline adalah obat antidepresan golongan serotonin-

norepinephrine reuptake inhibitor (SSRI).