Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada yang namanya tercantum


dibawah ini, yaitu :

Untuk melakukan .............................

Selama dokter belum datang berada di tempat


Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Yang Menerima pelimpahan Yang Memberi pelimpahan

……………………………. ……………………………..

Mengetahui
Pimpinan Klinik Ar Rahman

Dr. Dwi Susilo, SH, MH