HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

 Recordando lo descrito antes Las hemorragias constituyen el 15 % de patologías

 La primera causa de todas las hemorragias era debido a un TEC
 Las causas primarias de hemorragia son de 2 tipos
o HTA
o MALFORMACIONES

Entonces estudiaremos la HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS COMO TAL.

DEFINICION:

 Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio

(espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa
media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).

ETIOLOGIA

 Es por TEC (esto se tratara en neurocirugía)

 En el caso de la HTA esta no es su causa por que es una enfermedad de pacientes
jóvenes
 Sin embargo si se a asociado a uso de COCACINA , ANFETAMINAS o FARMACOS
ANTICOAGULANTES

SI nos preguntan ¿cuáles son los FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA?

 Diremos pacientes JOVENES, CONSUMIDORES DE COCAINA Y TAMBIEN DE

ANFETAMINAS Y LOS CONSUMIDORES DE FARMACOS ANTICOAGULANTES.

ETIOLOGIA

 LA MAS IMPORTANTE PRIMARIA son las MALFORMACIONES VASCULARES

Y se tiene
 MALFORMACION ARTERIO VENOSA (MAV)
cuando un vaso arterial hace una unión con un vaso venoso, o sea hay arterias
y venas y se encuentra a la vez con vasos que conectan venas y arterias
En ese espacio no se desarrolla el tejido cerebral, siendo más frecuentes en los
lóbulos frontales, entonces las malformaciones arterio venosas son causas de
hemorragias intra cerebrales.

 HEMANGIOMAS CAVERNOSOS son tumoraciones de vasos, proliferaciones de

vasos que tienen riesgo de sangrado , usualmente vasos arteriales.

 ANGIOMA VENOSO es una dilatación y formación anómala de venas, poco

riesgo de sangrado
  TELANGECTASIA CAPILAR son dilataciones pequeñas en capilares que tienen
el mínimo riesgo de sangrado hasta inclusive podemos encontrar en una RNM
sin ninguna correlación clínica importante.

¿Cuáles son las malformaciones que mas sangran?

La arterio venosa y el hemangioma cavernoso, de estas dos más es la arterio venosa y esta
ocurre en las hemorragias intra cerebrales frontales

 LA CAUSA MAS FRECUENTE SON LOS ANEURISMAS SACULARES que son dilataciones
de los vasos arteriales congénitos
o La ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR ALOJA EL 21.1% de los aneurismas
o Luego se tiene la ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR QUE TIENE UN 8%
o Y LAS CARÓTIDAS INTERNAS (39,4%) Y CEREBRALES MEDIA (31.6% ) tienen la
mayoría.
o Pero el que MÁS SE ROMPE Y EL QUE MÁS HSA DA ES EL DE LA
COMUNICANTE ANTERIOR , esto por el tamaño y el calibre y presión que
maneja y es la causa más frecuente de HSA que es la ruptura de aneurisma de
arteria comunicante anterior

CLINICA

 Una vez que se rompe el aneurisma, la hemorragia ocupa el espacio de la CISTERNA

INTERPEDUNCULAR, posteriormente pasando el tiempo la sangre se expande por todo
el espacio subaracnoideo, en pocos segundos el cerebro del paciente está lleno de
sangre
 Produciéndose una HIPERTENSION ENDOCRANEANA SUBITA (HTE súbita) produciendo:

CLINICA AGUDA
  CEFALEA SUBITA INTENSA( de tipo global pulsátil)
 Bruscamente desarrolla TRANSTORNOS DE CONCIENCIA SUBITO esto por daño difuso
 VOMITOS por la Hipertensión endocraneana
 OFTALMOPARESIA del VI PAR CRANEAL
Hasta ahí se tiene la clínica aguda, a medida que va avanzando la hemorragia se
desarrolla
 MENINGISMO (meningismo significa signos meníngeos pero con punción lumbar
limpia de bacterias o virus) se da en unas cuantas horas de la clínica.
 CONVULSIONES por que hace hematomas
 FOCALIZACIONES por que hace hematomas
Estos dos últimos son raros y son frecuentes en la hemorragia intracerebral, si
queremos un dato que diferencie bien a una HSA de una hemorragia intracerebral es
la FOCALIZACION , la hemorragia intracerebral como tiene un hematoma focaliza
rápidamente y la HSA no

Entonces la PRIMERA CAUSA DE HSA aneurismas y la segunda causa malformaciones , estas

dos son CAUSAS PRIMARIAS.

DIAGNOSTICO

 EL GOLD ESTÁNDAR PARA HSA EN UNA TAC SIN CONTRASTE donde se va a pintar el
hierro en las cisternas y en el espacio subaracnoideo
 Si el paciente no sale positivo en la TAC debemos hacer PUNCION LUMBAR 3 tubos
tienen que salir color XANTOCROMICO o ROJIZO (hemático), si en 3 tubos te sale un
color rojizo (hemático) de sangre entonces estamos hablando de una punción lumbar
positiva.
 Ojo el termino no es rojizo sino hemático, pero si te demoras muchas horas en tomarlo
puede salir de color xantocromico por la oxidación de la hemoglobina.
TRATAMIENTO
Como se sabe que la causa más frecuente es un aneurisma cerebral entonces el tratamiento

 Es evitar el re sangrado.

El manejo de la HSA tiene que ser una CIRUGIA PRECOZ (antes de las 48 hras) para evitar el re
sangrado, porque la mortalidad al mes es del 50% es to por re sangrado.

 Por eso se pasa a UCI

 Con REPOSO ABSOLUTO,

 paciente inmovilizado por ello debe ponerle VENDAJE para evitar los trombos, y
 ANALGESIA (no puede tener un tipo de dolor por que el dolor aumenta la presión
intracraneal)

COMPLICACIONES

Si se demora la cirugía o antes de las 48 hras aparecen complicaciones letales como

 ACIDOSIS INCONTROLABLE
 HIPERGLICEMIA
 ARRITMIAS CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Todo esto por irritación de los centros nerviosos por la sangre (esto porque la sangre llega a
irritar la cisterna interpeduncular y es donde se encuentra el tálamo, subtalamo, hipotálamo)

Entonces el paciente hace autonómica vegetativa endocrina)

Se recomienda manejar presiones <160 mmHg de PAM, con LABETALOL o ENALAPRIL

 LABETALOL es de ELECCION.

SI EL PACIENTE A SIDO OPERADO TIENE RIESGO DE MORIR POR UNA COMPLICACION SEVERA
QUE SE LLAMA VASOESPASMO.

EL VASOESPASMO APARECE APARTIR DEL 4TO DIA es como si la sangre que hubiera salido al
líquido cefalorraquídeo irritara el polígono de WILIS.

 Esto se previene con NIMODIPINO 60 mg c/4hras , inicia el 4to día hasta el dia 21 ,
NO SE SABE EL MECANISMO, esto no guarda relación por ser calcio antagonista .

LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE SIADH A NIVEL CENTRAL ES EL TEC. Luego le sigue la HSA

 LA HSA PRODUCE SIADH produciendo hiponatremia

CIRUGIA

Para operar se evalúa 3 escalas

 ESCALA DE FISHER (DE LA TOMOGRAFIA)

o GRADO I NO SANGRADO se pide punción lumbar NO SE OPERA porque es leve
 o GRADO II DIFUSA (sangre escasa) < 1 mm y solo está en CISTERNAS , ESTE ES
OPERABLE
o GRADO III COAGULO VISIBLE , o es > 1 mm en cisternas PUEDE NO SER
OPERABLE
o GRADO IV tiene un HEMATOMA INTRA CEREBRAL o puede haber
HEMORRAGIA INTRA VENTRICULAR o inclusive SANGRADO DIFUSO( sangrado
en todo el cerebro) NO ES OPERABLE

 HUNT Y HISS (ESCALA CLINICA)

Se evalúa compromiso nervioso

o I ) PACIENTE FISHER GRADO I pcte asintomático, cefalea mínima y rigidez de

nuca
o II) Sin embargo pcte FISHER GRADO I con CEFALEA MODERADA SIN DEFECTO
NEUROLOGICO FOCAL, EXCEPTO PARALISIS DE PAR CRANEAL que puede ser
VI por hipertensión o el III par craneal por aneurisma de comunicante
posterior
o III ) SOMNOLIENTO , CONFUSO o DEFECTO FOCAL LEVE PUEDE O NO
OPERARSE
o IV) ESTUPOR , HEMIPARESIA MODERADA O GRAVE , POSIBLE RIGIDEZ DE
DECEREBRACION O TRANSTORNOS VEGETATIVOS NO SE OPERA
o V) COMA , RIGIDEZ DESCEREBRACION , ASPECTO MORIBUNDO NO SE OPERA
OGILVE combina FISHER CON HUNT Y HISS Y ANGIOGRAFIA .

NO OLVIDAR QUE EL GOLD ESTÁNDAR PARA IDENTIFICAR EL ANEURISMA ES LA

ANGIOGRAFIA

 Se ha preguntado las causas de HSA que es un ANEURISMA DE COMUNICANTE

ANTERIOR no lo olvides
 LA CLINICA de HIPERTENSION ENDOCRANEANA es SUBITA
 DX que son imágenes o punción lumbar.
 De manejo REPOSO ABSOLUTO, PAM < 160 , NIMODIPINO Y CIRUGIA PRECOZ < 48
HRAS