SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdullah
Tempat / tanggal lahir : Palembang, 10 Agustus 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lebak Murni Lr. Sawi I No. 08 RT. 21 RW. 09 Kel. Sako
Kec. Sako Palembang

Dengan ini saya menyatakan, bahwa memang benar memiliki penghasilan

perbulannya Rp 2.500.000 – 3.000.000,- ( Dua juta lima ratus ribu rupiah sampai tiga jutah
rupiah ). Dengan tanggungannya keluarga sebanyak : 7 orang.
Surat pernyataan ini digunakan untuk melengkapi persyaratan penyesuaian UKT
mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Kota Palembang atas nama anak M. Fadil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku dari tanpa melibatkan pihak
Kelurahan/Pemerintah.

Palembang, 27 September 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Ketua RT. 21 Kel. Sako,

…………... Abdullah

Mengetahui,

Lurah Sako,

…………...