Anda di halaman 1dari 6

PERJANJIAN KERJASAMA KEMITRAAN

KLINIK VIVA MEDIKA

DENGAN

KLINIK AR-RAHMAN GALUH MAS

Nota Kesepahaman ini dibuat pada hari ini ……..tanggal….bulan………….. tahun dua ribu delapan belas (…-
….-2018), oleh dan antara:

1. PT Viva Medika, sebuah perusahaan yang dibentuk dan beroperasi berdasarkan hukum
Republik Indonesia, berkantor pusat di Centro City Residence, S16 & 20, Jl. Macan Kav. 4-5,
Kedoya, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, 11510 dalam hal ini diwakili oleh Siang Yanty, selaku
Direktur dari dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Perusahaan (selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”)

2. PT.Sigit Medika Sejahtera sebuah perusahaan yang dibentuk dan beroperasi berdasarkan
hukum Republik Indonesia, beralamat Ruko Bharata Blok U-23 Sukaluyu, Teluk jambe Timur
Karawang dalam hal ini diwakili oleh dr.Sigit Aryanto, selaku Pemilik/penanggung jawab dari
Klinik Ar-rahman Galuh Mas dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Perusahaan
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut “Para Pihak” dan secara
masing-masing disebut “Pihak”.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

 Pihak Pertama adalah sebuah perusahaan penyedia jasa kesehatan yang mempunyai jaringan
klinik kesehatan dan bermaksud untuk memperluas jaringan pelayanannya melalui kerjasama
kemitraan klinik.
 Pihak Kedua adalah sebuah fasilitas kesehatan tingkat pertama Klinik Ar-rahman Galuh
Mas, dengan pelayanan dokter umum, dan dokter gigi,
 Para Pihak berencana menjalin kerjasama kemitraan dengan konsep fee for service

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Kemitraan Klinik (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka Waktu Perjanjian berlaku Dua tahun terhitung sejak tanggal …-… -2019 sampai dengan
tanggal .. – ..- 2021
2. Apabila jangka waktu Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) ini berakhir dan
tidak ada Pihak yang bermaksud mengakhiri, maka Para Pihak sepakat bahwa setiap tanggal
berakhirnya Perjanjian ini dapat diperpanjang untuk jangka waktu yang sama;
3. Para Pihak sepakat setiap perubahan, penambahan, dan/atau pengurangan isi Perjanjian ini, harus
disampaikan secara tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam waktu sekurang-
kurangnya selama 60 (enampuluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Pemberitahuan untuk
memperoleh Persetujuan Pihak lainnya.

Pasal 2

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama akan menjadikan Pihak Kedua sebagai Mitra Klinik untuk memberikan pelayanan
medis bagi karyawan dan keluarganya yang berasal dari perusahaan-perusahaan klien Pihak
Pertama;

2. Para Pihak setuju setuju untuk membebankan biaya kepada Pihak Pertama yang sesuai dan
sewajarnya untuk Biaya Berobat bagi peserta dengan perincian sebagai berikut:

.a Untuk pemeriksaan dokter umum dan obat-obatan sebesar total Rp.100.000- ( seratus ribu
rupiah);
.b Untuk pemeriksaan dokter gigi, tindakan pencabutan gigi dan penambalan gigi sebesar total
Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah);
.c Untuk tindakan dokter gigi selain pencabutan gigi dan penambalan dirujuk keklinik
VivaMedika
.d Jika memerlukan tindakan dokter umum, maka biaya yang dibebankan kepada Pihak Pertama
sebesar tarif Pihak Kedua dengan diskon 3 % (tiga persen)
.e Tarif Pihak kedua yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 Perjanjian ini
(lampirkan tarif Pihak Kedua)

3. Obat-obatan sebagaimana dimaksudkan adalah sesuai dengan standar dalam bentuk blister/strip

4. Pihak Pertama akan menggunakan Third Party Administrator (TPA) ISOMEDIK untuk
melakukan pencatatan karyawan dan keluarganya yang berasal dari perusahaan-perusahaan
klien Pihak Pertama yangmendapatkan pelayanan di klinik Pihak Kedua
5. Pihak Pertama akan memasukkan nama klinik Pihak Kedua ke materi promosi Pihak Pertama
berupa brosur ,aklirik yang akan disebarluaskan Pihak Pertama kepada perusahaan-perusahaan
klien Pihak Pertama, lengkap dengan alamat, nomor kontak dan fasilitas layanan yang tersedia
di klinik Pihak Kedua;

6. Pihak Pertama akan menempatkan materi promosi berupa stiker untuk ditempelkan di pintu
dan/atau papan nama untuk ditempatkan di meja di klinik Pihak Kedua yang memperlihatkan
kemitraan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua;

7. Materi promosi sebagaimana disebutkan dalam point 5 Pasal iniakan ditempatkan di klinik
Pihak Keduadengan memperhatikan dan mempertimbangkan aspek estetika dan kepatutan

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua wajib untuk memberikan pelayanan medis secara profesional kepada karyawan
dan keluarganya yang berasal dari perusahaan-perusahaan klien Pihak Pertama, menggunakan
seluruh sumber daya dan perlengkapan klinik Pihak kedua
2. Dalam memberikan pelayanan kepada karyawan dan keluarganya yang berasal dari perusahaan-
perusahaan klien Pihak Pertama di klinik Pihak Kedua, Pihak Kedua akan melaksanakan
dengan penuh tanggung jawab dan dengan sebaik-baiknya, sesuai standar dan prosedur
pelayanan kesehatan dan tidak merugikan Pihak Pertama dalam bentuk apapun.
3. Pelayanan yang dimaksud di atas termasuk pelayanan dokter umum, pelayanan dokter gigi,
pemberian obat-obatan dan tindakan medis;
4. Dalam hal karyawan dan keluarganya yang berasal dari perusahaan-perusahaan klien Pihak
Pertama memerlukan rujukan atas indikasi medis berdasarkan pemeriksaan dokter di Klinik ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, maka Pihak Kedua akan mengeluarkan surat rujukan ke
Provider Rumah Sakit yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama
5. Provider Rumah Sakit sebagaimana disebutkan dalam point 4 Pasal ini adalah provider yang telah
bekerjasama dengan asuransi perusahaan-perusahaan klien Pihak Pertama dengan skema CoB
(coordination of benefits)
6. Surat rujukan menggunakan formulir ISOMEDIK yang dapat diakses secara online melalui
komputer
.f Pihak kedua akan mendapatkan imbalan sejumlah Rp. Rp.50.000,- (lima puluh ribu
rupiah);
7. dari Pihak pertama untuk memberikan pelayanan medis termasuk konsultasi dokter umum dan
obat-obatan (berupa blister).
8. Pihak kedua akan mendapatkan imbalan sejumlah Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) dari
Pihak Pertama untuk memberikan pelayanan gigi dengan atau tanpa obat2an.
9. Jika diperlukan, Pihak Pertama akan membayar pajak atas materi promosi milik Pihak
Pertama yang ditempatkan di klinik Pihak Kedua
10. Pihak Kedua wajib menempatkan materi promosi yang diberikan oleh Pihak Pertama
11. Pihak Kedua berjanji untuk menjaga kerahasian perjanjian kerjasama ini termasuk namun tidak
terbatas pada semua pembicaraan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua;

Pasal 4

PEMBAYARAN

1. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Point 7 dan Point 8 Pasal 4 di atas akan dibayarkan
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan data ISOMEDIK yang dikonfirmasi Pihak
Kedua
2. Data sebagaimana disebutkan dalam point 1 Pasal ini akan dikeluarkan ISOMEDIK pada setiap
akhir bulan
3. Pihak Kedua akanmemberikan konfirmasiatas data yang dikeluarkan ISOMEDIK kepada Pihak
Pertama paling lambat dalam 3 (tiga) hari kerja
4. Pembayaran dilakukan berdasarkan data yang dikeluarkan oleh ISOMEDIK paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja setelah data dikonfirmasi oleh Pihak Kedua
5. Pihak Pertama akan melakukan pembayaran tersebut secara transfer kepada Pihak Kedua ke
rekening milik Pihak Kedua pada Bank Mandiri No rekening 1730005192217 atas nama PT.Sigit
Medika Sejahtera

Pihak kedua mengirimkan tagihan ke pihak Pertama dengan alamat:


PT. VIVA MEDIKA Centro City Residence, S16 & 20, Jl. Macan Kav. 4-5,Kedoya, Kebon Jeruk, Jakarta
Barat, 11510
6. Formulir Pelayanan Medis;
7. Mencantumkan nomor kartu dan nama peserta di Formulir Pelayanan Medis/Formulir bukti
berobat;
8. Formulir Medis tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan peserta dan dokter yang
menangani;
9. Kwitansi asli (bermaterai cukup), dan perincian biaya perawatan;
10.Rekapitulasi Tagihan jika terdiri dari beberapa transaksi pelayanan;
11.Dokumen pendukung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberikan
12.Pajak-pajak yang timbul dari transaksi ini merupakan kewajiban masing-masing Pihak sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku

Pasal 5

SANKSI

1. Apabila Pihak Kedua ternyata lalai dalam memenuhi kewajibannya, maka Pihak Pertamaakan
memberikan peringatan pertama dan kedua kepada Pihak Kedua. Pihak Pertama berhak
melakukan pemutusan Perjanjian apabila Pihak Kedua tidak melakukan perbaikan dalam
memenuhi kewajibannya;
2. Apabila terjadi pemutusan Perjanjian karena kelalaian Pihak Kedua untuk melakukan perbaikan
dalam memenuhi kewajibannya, maka Pihak pertama berhak tidak membayar seluruh jumlah
tagihan yang belum terbayar
3. Apabila terjadi pemutusan Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka
Pihak Pertama akan memberikan informasi kepada perusahaan-perusahaan klien Pihak
Pertama
4. Apabila Pihak Pertama ternyata lalai dalam memenuhi kewajibannya, maka Pihak Keduaakan
memberikan peringatan pertama dan kedua kepada Pihak Pertama. Pihak Kedua berhak
melakukan pemutusan Perjanjian apabila Pihak Pertama tidak melakukan perbaikan dalam
memenuhi kewajibannya
5. Salah satu Pihak yang terbukti melakukan kelalaian wajib membayar biaya perkara sampai
dengan Pengadilan namun tidak terbatas pada biaya pengacara.

Pasal 6

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam melaksanakan Perjanjian ini akan diselesaikan bersama-sama
secara musyawarah untuk mufakat oleh Para Pihak. Apabila dalam musyawarah tidak terdapat/tercapai
kemufakatan, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan
Negeri Jakarta Barat.

Pasal 7

PENUTUP

1. Apabila Perjanjian ini berakhir atas sebab apapun juga, hal tersebut tidak menghapuskan kewajiban
masing-masing Pihak yang telah timbul sebelum diakhirinya Perjanjian ini yang masih harus dipenuhi
sebagaimana mestinya

2. Apabila ada sebagian dari ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku atau tidak dapat dilaksanakan karena ketentuan hukum, maka hal
tersebut tidak mempengaruhi keabsahan dan pelaksanaan dari ketentuan-ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini
3. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dan ditentukan oleh Para Pihak atas
dasar kesepakatan bersama Para Pihak yang akan dituangkan dalam perjanjian tambahan/addendum
yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini

4. Seluruh lampiran, pernyataan, surat kuasa dan/atau perjanjian-perjanjian lainnya antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua yang dibuat sehubungan dengan Perjanjian ini, adalah merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini

5. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama yang diberikan kepada Pihak Pertama dan Pihak Kedua sesuai dengan
persyaratan pembuatan perjanjian

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT Viva Medika Klinik Ar-Rahman Galuh Mas

Siang Yanty _____dr.Sigit Aryanto__