No. ....................................

PERMOHONAN UJIAN PRA ALB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tania Gabriella Ciutarno, S.H., M.Kn

Email : taniagabriella@yahoo.com

No. HP : 087840815209

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 28 Nopember 1994

Alamat : Jl. Veteran Utara No. 158 , Makassar

NIK : 7371036811940003

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Pra ALB yang dilaksanakan oleh

Pengwil DKI Jakarta INI dengan melampirkan :

1. Foto Copy Ijazah S1 yang dilegalisir

2. Foto Copy Surat Keterangan Lulus Kenotariatan yang dilegalisir

3. Foto Copy KTP

4. Pas Photo 4X6 = 2 lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Terima kasih.

Makassar, 15 November 2018

Pemohon

Tania Gabriella Ciutarno, S.H.,M.Kn.

✂----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. ....................................

TANDA TERIMA UJIAN PRA ALB

Nama : Tania Gabriella Ciutarno, S.H.,M.Kn.
Email : taniagabriella@yahoo.com
No. HP : 087840815209
Jakarta, .............................
Panitia

( )
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tania Gabriella Ciutarno, S.H.,M.Kn.

Email : taniagabriella@yahoo,com

No. HP : 087840815209

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 28 Nopember 1994

Alamat : Jl. Veteran Utara No. 158 , Makassar

NIK : 7371036811940003

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan tunduk dan taat pada Anggaran Dasar, Anggaran
Rumah Tangga, Peraturan Perkumpulan dan Kode Etik Notaris serta peraturan lain yang telah dan
yang akan ditetapkan oleh Perkumpulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 15 November 2018

Yang Menyatakan.

Materai 6000

Tania Gabriella Ciutarno, S.H.,M.Kn.