contoh LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 1

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 21 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama klien : An.R

Umur : 1 tahun
Diagnosa medis : Obs. Febris

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,60C, turgor elastis,
nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak
anemis.
Disability and drug
Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya
klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,
klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan
Analisa data
1. -Data subjektif
Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali,
klien gelisah dan menangis terus.
-Data Objektif
Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan
pernapasan cepat.
Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi
2. -Data subjektif
Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali
-Data objektif
Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien
tampak pucat
Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/ tidak
adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx
Implementasi
Evaluasi
21/7/08
Jam 10.15 WIB

1.Memberikan kompres air biasa kepada klien.

2.Membuka pakaian klien dan memakaikan klien pakaian yang tipis dan menyerap keringat

3.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m.

4.Menganjurkan ibu klien memberikan klien banyak minum 6-8 gelas sehari.

5.Memonitor suhu secara ketat untuk melihat adanya perubahan suhu yang ekstrem

1.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m

2.Memberikan klien minum air putih : habis ± 200 cc

3.Memperhatikan kelancaran tetesan infus : infus RL berjalan lancar

4.Mengobservasi intake dan output cairan klien : output cairan ± 250 cc (BAK) , intake ± 400cc
(minum dan Infus)

5.Mengkaji tanda dan gejala terjadinya dehidrasi seperti melihat mukosa bibir, turgor kulit dan
TTV.

Jam 12.20 WIB

Subjektif
-Ibu klien mengatakan panas anaknya berkurang dan anaknya sudah mulai tenang

Objektif
-Klien sudah diberi kompres air biasa
-Klien mengenakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
-Infus RL berjalan lancar
-Klien mau minum sedikit-sedikit
-Suhu terakhir klien 37,60C

Analisa
Masalah hipertermi teratasi sementara, klien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat, bila
infus habis.
Planning
Ibu klien dianjurkan memberi obat yang diberikan, memberi kompres, dan segera kembali
keRumah sakit bila demamnya tidak berkurang dan awasi terjadinya kejang.

Subjektif
-Ibu klien mengatakan klien hanya sedikit minum, muntah tidak ada lagi, BAB 1 kali, encer dan
berbuih.

Objektif
-Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m berjalan lancar
-Klien mau meminum air yang diberikan (± 200 cc)
-Muntah tidak ada lagi
-Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u klien lemah, BAB 1 kali

Analisa
Masalah risiko kekurangan volume cairan tidak terjadi/dapat dicegah untuk sementara. Klien
diperbolehkan pulang

Planning
Tindakan dihentikan, ibu klien disarankan agar tetap memenuhi intake cairan klien dan segera
kembali ke Rumah Sakit bila demam, BAB dan muntah berterusan dan kondisi klien makin lemah.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Analisa
HB
Leucocit
Trombocyt
Hematokrit
11,6 gr%
11.000/mm3
225000/mm3
36%
10-15 gr%
5000-10.000/mm3
150.000-450.000
29-40%
Normal
Normal
Normal
Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 2

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 22 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. J

Umur : 45 tahun
Diagnosa medis : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor elastis, nadi
teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.
Tekanan darah 150/90 mmHg.
Disability and drug
Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus
diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien
tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan
Analisa data
1.-Data subjektif
Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari
telunjuknya tidak diamputasi
-Data Objektif
Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang
putus
Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan
2. -Data subjektif
Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali
-Data objektif
Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.
Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.
3.-Data subjektif : --
-Data objektif
Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah
jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.
Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx
Implementasi
Evaluasi
22/7/08
Jam 10.15 WIB

1
2

3
1.Menjelaskan pada klien secara sederhana tentang tindakan amputasi yang akan dilakukan : jari
telunjuk klien sudah hancur sehingga tidak bisa disambung lagi

2.Membantu pelaksanaan tindakan amputasi pada jari telunjuk kanan klien

3.Menganjurkan klien menanyakan bila ada hal yang ingin diketahuinya.

4.Mengevaluasi tingkat kecemasan, catat respon verbal dan nonverbal : klien tampak
mencemaskan luka yang dialaminya, skala 5-6.

5.Memberi pujian atas usaha klien mengurangi rasa cemas : klien berdoa sebelum dilakukan
tindakan amputasi

1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supinasi

2.Memberikan analgetik kepada klien sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak 1 ampul

3.Memberikan penjelasan kepada klien penyebab timbulnya nyeri : adanya luka amputasi dan
reaksi anestesi yang sudah habis.

4.Mengajarkan klien tentang tekhnik napas dalam mengurangi nyeri yaitu dengan menarik napas
melalui hidung , tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara perlahan melalui mulut.
1.Melakukan perawatan luka pada klien dengan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, lalu
dibersihkan dengan H2O2, bilas dengan NaCl sampai luka bersih.

2.Memberikan injeksi ATS dan antibiotika, sesuai perogram pengobatan yaitu 1 ampul

3.Menjelaskan pada klien pentingnya menjaga kebersihan luka yaitu untuk mencegah terjadinya
infeksi yang dapat memperparah kondisi luka.

4.Menjelaskan pada klien agar memakan obat yang diberikan dan melakukan kontrol ke Rumah
Sakit setelah obat yang diberi habis.

Jam 12.20 WIB

Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapatkan penjelasan dari perawat cemasnya berkurang

Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang
-Klien mengerti tentang alasan tindakan yang telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa disambung
lagi karena sudah hancur.
-Klien mengangguk-anggukkan kepalanya saat mendengar penjelasan dari perawat

Analisa
Masalah cemas teratasi

Planning
Tindakan dihentikan

Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri yaitu karena adanya luka amputasi damefek anestesi
yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik napas dalam untuk mengurangi nyeri.

Analisa
Masalah nyeri belum teratasi

Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan memakan obat yang diberikan bila nyeri yang ada kuat
sekali.

Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti nasehat yang diberikan perawat untuk menjaga kebersihan
luka, makan obat dan melakukan kontrol bila obat habis.

Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup dengan kassa steril
-Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai program pengobatan (injeksi dan oral)
-Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan luka, memakan obat yang
diberikan serta kontrol bila obat habis

Analisa
Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat dicegah/ tidak terjadi

Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Analisa
HB

Leucocit

Trombocyt

Hematokrit
15 gr%

7300/mm3

250.000/mm3

46%

12-14 gr%

5000-10.000/mm3

150.000-450.000

36-46%
Normal

Normal

Normal

Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam
batas normal.
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 3

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 23 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Ny.S

Umur : 16 tahun
Diagnosa medis : Fraktur terbuka humerus dextra

1. Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor elastis,
nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.
Disability and drug
Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan pada
area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.
Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan
Analisa data
1. -Data subjektif
Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali
-Data Objektif
Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu memegang area lengan yang mengalami
fraktur.
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dan
tulang.
2. - Data subjektif
Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti sediakala.
-Data Objektif
 Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.
Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan
3.- Data subjektif
Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk
bergerak.
- Data objektif
Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx
Implementasi
Evaluasi
23/7/08
Jam 10.15 WIB

2
3

1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supine

2.Memberikan anestesi pada area luka dan fraktur sebelum dibersihkan untuk mencegah nyeri

3.Membersihkan luka dengan tekhnik septik dan aseptik : dibersihkan dengan H2)2 lalu dibilas
dengan NaCl.

4.Membantu pemasangan bidai/ spalk pada area fraktur untuk fiksasi/ mencegah terjadinya
dislokasi

5.Memberikan ketorolak 1 ampul sesuai program pengobatan untuk mengurangi nyeri

1.Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang dilakukan yaitu menjahit luka dan memasang
spalk pada area fraktur

2.Mengajak klien bercerita saat melakukan tindakan untuk mengalihkan perhatian klien terhadap
rasa nyeri

3.Menganjurkan klien menanyakan hal-hal yang ingin diketahuinya : mencegah ketidaktahuan

yang dapat meningkatkan kecemasan klien
1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supine

2.Menjelaskan pada klien tujuan immobilisasi : mencegah dislokasi dan untukfiksasi

3.Meminta keluarga membantu memenuhi kebutuhan klien untuk sementara : memberi makan dan
minum serta membantu klien BAK

4.Memindahkan klien dengan hati-hati terutama pada area fraktur untuk mencegah terjadinya
dislokasi saat klien dibawa untuk Rontgen.

Jam 12.30 WIB

Subjektif
-Klien mengatakan nyeri pada area luka dan fraktur berkurang

Objektif
-Klien tampak mulai tenang, sesekali tampak masih meringis kesakitan
-Klien nyaman dengan posisi supine
-Area luka pada fraktur sudah di hecting ( 2 buah) dan area fraktur sudah dipasang spalk
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak1 ampul

Analisa
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, klien dipindahkan ke ruang rawat

Planning
Tindakan dihentikan

Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapat penjelasan dari perawat rasa cemasnya berkurang

Objektif
-Klien tampak mengangguk-anggukkan kepalanya saat diberi penjelasan tentang kondisinya
-Klien tampak senang diajak berkomunikasi
-Klien aktif bertanya tentang kondisi luka dan fraktur dilengannya

Analisa
Masalah teratasi, klien dipndahkan ke ruang rawat
Planning
Tindakan dihentikan

Subjektif
-Klien mengatakan mengerti tentang tujuan immobilisasi yaitu untuk mencegah terjadinya
pergeseran pada tulang yang patah

Objektif
-Klien merasa nyamana dengan posisi supine
-Klien dapat menyebutkan tujuan immobilisasi
-Keluarga membantu dalam memenuhi kebutuhan klien
-Klien dipindahkan keruang rawat

Analisa
Masalah belum teratasi

Planning
Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik
-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra
-Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Analisa
HB

Leucocit

Trombocyt

Hematokrit

12 gr%

8200/mm3

250.000/mm3

36%
12-14 gr%

5000-10.000/mm3

150.000-450.000

36-46%

Normal

Normal

Normal

Normal

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.