Pada hari ini ……................... Tanggal ……................... Jam ……...................

telah di terima 1 (satu) unit kendaraan roda dua :

Nama Debitor No. Polisi

No. Kontrak Tahun No. Mesin
STNK atas nama Merk / Type No. Rangka

ITEM Diisi oleh PA Diisi oleh Asset Control Staff Point Keterangan
1 Starter On  OK  Tidak Nyala
2 Klakson  OK  Tidak Bisa
3 Kick Starter  OK  Rusak A Rusak B
4 Cek Bensin  Ada  Kosong
1 CVT  Ada  Tidak Ada
2 Tromol/Cakram Depan  Ada  Tidak Ada
3 Tromol/Cakram Belakang  Ada  Tidak Ada

Diisi oleh PA
ITEM Diisi oleh Asset Control Staff Point Keterangan I R
ADA TIDAK
1 Chasis/Rangka
1 Mesin
2 Aki
3 Starter
4 CVT
5 Karburator
6 Radiator
7 Filter karburator
1 Spion
2 Spedometer
3 Grip and/Stabilizer stang
4 Cover lampu depan
5 Lampu depan
6 Sein depan
7 Cover body depan
8 Spakbor depan
9 Sokbreker depan
10 Ban depan
11 Velg jari-jari depan
12 Velg racing depan
1 Sayap L
2 Rumah kunci
3 Cover body tengah
4 Footstep
5 Cover body bawah
6 Cover body samping L
7 Footstep belakang
8 Sokbreker belakang
9 Jok
1 Behel belakang
2 Lampu belakang
3 Sein belakang
4 Spakbor belakang
5 Ban Belakang
6 Velg jari-jari belakang
7 Velg racing belakang
1 Knalpot
2 Footstep belakang R
3 Cover tutup kipas
4 Cover body samping R
5 Sayap R