Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :191979 Pekerjaan : Mahasiswa

Nama : Sdr. A Agama : Islam

Umur : 20 Thn Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : Perguruan Tinggi

Tgl. Pemeriksaan : 20 April 2018 Status : Belum Menikah

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 KeluhanUtama
Jerawat di hidung
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo dengan keluhan jerawat di hidung
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Keluhan jerawat kadang terasa nyeri dan
membesar. Biasanya parah setelah pasien makan telur ayam dan sea food. Pasien
sudah menggunakan obat (lupa nama obatnya) , namun tidak ada perubahan.

 Riwayat Penyakit Dahulu


- Mengkonsumsi makanan tinggi protein (telur)

 Riwayat Penyakit Keluarga


- Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien
 Riwayat Pengobatan
- Sebelumnya pasien pernah berobat (lupa nama obat).

DM AA Ngr Bgs Wibisana Esa Partha - 17710020


 Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan atau obat disangkal

PemeriksaanFisik

 Status Generalis
KeadaanUmum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala danLeher

 Rambut : Panjang , tidak ditemukan kelainan


 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga: Tidak ada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler


 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : BisingUsus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

DM AA Ngr Bgs Wibisana Esa Partha - 17710020


 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Status Dermatologi
Regio : Facialis
Efloresensi : Ditemukan papul multiple eritematus, pustule,
 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

RINGKASAN

Pada anamnesa didapatkan keluhan jerawat di hidung sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu. Keluhan jerawat kadang terasa nyeri dan kadang membesar. Biasanya parah setelah pasien
makan telur ayam dan sea food. Pasien sudah menggunakan obat (lupa nama obatnya) , namun
tidak ada perubahan.

Pada pemeriksaan fisik regio facialis terdapat, papul multiple eritematus, pustule, dan
terdapat lesi inflamasi. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

Diagnosis

Akne Vulgaris

Diagnosa banding

- Folikulitis
- Furunkel
- Akne rosasea

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

- Mengurangi mengkonsumsi telur atau makanan tinggi protein


- Menghindari pemencetan lesi dengan non higienis
- Jangan gunakan produk-produk salon, berobat ke dokter spesialis kulit
- Mencuci wajah minimal 2 kali sehari
DM AA Ngr Bgs Wibisana Esa Partha - 17710020
Medikamentosa
- Benzoil peroksida gel 2 x 1 hari
- Klindamisin 1% gel 2 x 1 hari

Edukasi
- Menjelaskan mengenai penyebab atau pencetus penyakit
- Menghindari pencetus penyakit
- Jenis dan cara penggunaan obat yang benar

Sidoarjo, 25 April 2018

Mengetahui,

(dr. Dhita Karina ,Sp.KK)

DM AA Ngr Bgs Wibisana Esa Partha - 17710020