Visum et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Abdul Qadir dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum:
B/22/IX/2019/SPKT-II, tertanggal dua puluh bulan september tahun dua ribu sembilan
belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan
dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam
medis 030083 dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai
berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Arini Pratiwi -----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan
------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh tujuh tahun ----------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pettalolo No.96 Kel. Boya Kec. Banawa Kab. Donggala ----------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : B/22/IX/2019/SPKT-II pasien diduga mengalami penganiayaan
yang terjadi pada tanggal dua puluh bulan september tahun dua ribu sembilan belas,
pukul tujuh belas tiga puluh waktu Indonesia bagian tengah.------------------------------------
 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. Pemeriksaan

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan dua puluh bulan september tahun
dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh dua nol nol waktu Indonesia bagian
tengah.--------------------------------------------

Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Pasien perempuan masuk Rumah Sakit

Umum Daerah Kabelota pada pukul dua puluh satu lewat lima puluh menit waktu
Indonesia bagian tengah diantar oleh penyidik dengan keluhan nyeri di puncak kepala,
sudut bibir kanan dan beberapa bagian tubuh lainnya akibat pemukulan yang dilakukan
oleh mantan istri pacar pasien sekitar kurang lebih empat jam yang lalu sekitar pukul
tujuh belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di ruangan
Dewan Perwakilan Rakyat saat pasien datang mengunjungi teman dan pacarnya yang
bekerja di kantor Dewan Perwakilan Rakyat. Pasien dilabrak secara tiba-tiba oleh
seorang perempuan dari arah belakang, pasien dipukul di kepala dengan menggunakan
sandal milik perempuan itu. Saat itu tidak ada perlawanan sedikitpun dari pasien.
Keluhan pusing tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat penyakit
sebelumnya (Hipertensi, Diabetes mellitus, Penyakit Jantung, Stroke) tidak ada, tidak
ada riwayat alergi obat. Buang air besar dan buang air kecil pasien baik seperti biasa.
Keluhan selain disebutkan diatas tidak ada.-----------------------------------------------------------
------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Palu pukul dua puluh dua nol nol waktu Indonesia bagian tengah.----------------

a. Pemeriksaan Umum : -----------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale lima belas (Eye

response empat, Motoric response enam , Verbal response lima). ------------------
- Keadaan umum : Ekspresi wajah tampak biasa, bicara lancar.--------------------
- Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus sepuluh per enam puluh milimeter air raksa.---------
Nadi : Delapan puluh kali per menit.----------------------------------------
 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

Pernafasan : Dua puluh kali per menit.---------------------------------------------

Suhu : Tiga puluh enam derajat selsius.-----------------------------------
Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------------------
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman. b. Pemeriksaan---
1. Kepala : Tidak tampak perlukaan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka
lainnya), pada perabaan tidak ada gemeretak tulang maupun patah tulang.-------
2. Bibir : Tidak tampak perlukaan (kemerahan pembengkakan dan jenis luka
lainnya).-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------
 Siku kiri : Tampak luka lecet gores berbentuk garis di siku kiri dengan panjang
dua koma lima centimeter dan lebar nol koma satu centimeter, luka berbatas
tegas, tepi rata, permukaan luka tampak darah yang telah mengering, tidak ada
pembengkakan dan perdarahan aktif. Daerah sekitar luka tidak tampak
kelainan. Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang maupun patah tulang,
pergerakan anggota gerak tidak terbatas.---------------------------------------------------
4. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------
 Tungkai kiri atas sisi depan :Tampak satu luka memar di tungkai kiri atas sisi
depan dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar nol koma tiga
sentimeter, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas, tidak tampak
pembengkakan. Daerah sekitar luka tidak tampak kelainan. Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang. Pergerakan anggota
gerak tidak terbatas.-------------------------------------------------------------------------------
 Tungkai kiri bawah sisi depan : Tampak satu luka memar di tungkai kiri bawah
sisi depan dengan ukuran panjang satu koma enam sentimeter lebar nol koma
satu sentimeter, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas, tidak tampak
pembengkakan. Daerah sekitar luka tidak tampak kelainan. Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang. Pergerakan anggota
gerak tidak terbatas.-------------------------------------------------------------------------------
5. Pada daerah-daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan di atas, tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya),
kesan normal.---------------------------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

a. Penanganan dan tindakan :

- Kompres luka dengan air hangat.---------------------------------------------------------------

- Pemberian obat anti nyeri asam mefenamat tablet lima ratus miligram dengan
Ke Halaman
aturan minum tiga kali sehari, selama dua hari hingga4nyeri
dari 4 reda.---------------------
Halaman. Pemberian

-------------------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal dua puluh bulan September tahun
dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh dua waktu Indonesia bagian tengah pada
seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat Permintaan
Visum: B/22/IX/2019/SPKT-II, bernama Arini Pratiwi, berumur dua puluh tujuh tahun.----
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan terdapat luka lecet gores pada bagian siku kiri, luka memar pada bagian
tungkai kiri atas sisi depan dan tungkai kiri bawah sisi depan yang diduga akibat
kekerasan trauma
tumpul.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.------

Mengetahui Donggala, 20 September 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Abdul Qadir
NIP. 197903092008042001