Klan Genan

SKPD : ……………………….
KAB/KOTA : ……………………….
PROVINSI : ……………………….
DAFTAR PENGADAAN BARANG
DARI TANGGAL 1 JANUARI ………. S/D DESEMBER ……….
STPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SPM/Kwitansi Jumlah

Dipergunakan
No Jenis Barang yang dibeli Ket.
Banyaknya pada Unit
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Harga Satuan Jumlah harga
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
10
Klangenan, …………………………….
ATASAN LANGSUNG Pengurus Barang
drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
BUKU PENERIMAAN BARANG
Dokumen Faktur Bukti Penerimaan

No Tanggal Dari Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga B.A. Penerimaan Ket.
Nomor Tanggal
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
10
Klangenan, …………………………..
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
BUKU PENGELUARAN BARANG
No Tanggal Nomor Urut Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga Untuk Tanggal Penyerahan Ket.
1
10
Klangenan, ………………………

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
SKPD : ………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………….
PROVINSI : ………………….
BUKU BARANG PAKAI HABIS
PENERIMAAN PENGELUARAN
Berita Acara
Tgl/No. Pemeriksaan Jumlah
Tanggal Jenis/Nama Tahun Jumlah Tanggal Diserahkan Tgl/No. Surat
No Merk/Ukuran Kontrak/SP/SKP/h Satuan/ Ket.
diterima Barang Pembuatan Satuan/Barang Dikeluarkan kepada Penyerahan
arga Satuan Tanggal Nomor Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
10

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
SKPD : ………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………….
PROVINSI : ………………….
BUKU BARANG PAKAI HABIS
PENERIMAAN PENGELUARAN
Berita Acara
Tgl/No. Pemeriksaan Jumlah
Jenis/Nama Tahun Jumlah Tanggal Diserahkan
No Tanggal diterima Merk/Ukuran Kontrak/SP/SKP/h Satuan/
Barang Pembuatan Satuan/Barang Dikeluarkan kepada
arga Satuan Tanggal Nomor Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
10

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
UKU BARANG PAKAI HABIS
PENGELUARAN
Tgl/No. Surat
Ket.
Penyerahan
13 14
PENYIMPAN BARANG
SURAKMAN
NIP. 19600815 198012 1 001
UNIT :
KABUPATEN/KOTA :
PROPINSI :
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU)
TAHUN ANGGARAN ….
No. Nama / Jenis Barang Merk/Type Ukuran Jumlah Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Kode Rekening Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
Klangenan, …………………………….
ATASAN LANGSUNG PENGURUS BARANG

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
SKPD
KABUPATEN/KOTA :
PROPINSI :
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)
TAHUN ANGGARAN ….
No. Nama / Jenis Barang Merk/Type Ukuran Jumlah Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Kode Rekening Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
Klangenan, …………………………….
ATASAN LANGSUNG Petugas Inventaris

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
SKPD …………
KAB/KOTA …………
PROVINSI …………
KARTU BARANG
Nama Barang : …………..

Satuan : ………….. Spesifikasi ……………….
No. Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

1 2 3 4 5 6
KLANGENAN, ………………….

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
SKPD …………
KAB/KOTA …………
PROVINSI …………
KARTU BARANG
Nama Barang : …………..

Satuan : ………….. Spesifikasi ……………….
No. Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

1 2 3 4 5 6
NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
KARTU PERSEDIAAN BARANG
SKPD …………………
KAB/KOTA …………………
PROVINSI …………………
Gudang : …………………
Nama Barang : …………………
Satuan : …………………
Kartu No ………………
Spesifikasi ………………
Jumlah harga barang yang diterima/Yang

No./Tgl Surat Dasar Barang-barang
Tanggal Uraian Harga Satuan dikeluarkan/Sisa Ket.
Penerimaan/Pengeluaran
Masuk Keluar Sisa Bertambah Berkurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
SKPD : …..
KAB/KOTA : …..
PROVINSI : …..
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
SEMESTER ………………… TAHUN ……….
Penerimaan Dokumen/Faktu Buku Penerimaan

Surat Bon
Terima r Nama Harga B.A / Srt Penerimaan No. Pengeluaran Nama Harga Jumlah Tgl.
No Dari SPK/Perjanji Banyaknya Ket. Untuk Banyaknya Ket.
Tgl Barang Satuan Urt Tgl. Barang Satuan Harga Penyerahan
an
Nomor Tgl. Nomor Tanggal Nomor Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
KLANGENAN, …………………………

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH
NO. KODE LOKASI : 121006130829
Nomor Status Tanah

Tahun Harga (ribuan
No Jenis barang / Nama barang Luas (M2) Letak / Alamat Sertifikat Penggunaan Asal usul Ket.
Kode Barang Register Pengadaan Hak Rp)
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tanah 201110413 1 2180 1954 Ds. Klangenan Pakai - - Puskesmas Tanah Desa
2 Tanah 201110413 2 70 1986 Ds. Serang Pakai - - Rumdin gol II Tanah Desa
MENGETAHUI Klangenan, 30 Desember 2012

Kepala UPT Puskesmas Klangenan Pengurus Barang

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 196008151980121001
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
Tahun Nomor Asal usul

No. Nomor Ukuran Ket
Kode Barang Nama Barang / Jenis Barang Merk / Type Bahan Pembelia cara Harga
Urut Register / CC Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB perolehan .
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MH 33
KA D
Yamaha / E 4776
1 120203010501 Sepeda Motor 1 135 Besi 2006 - 0155 3 KA-78 0842 810233 Dinkes 16,000,000
RX King H
KB 6H
6667
MHI HB
Honda / 41126 HB E 5311
2 120203010501 Sepeda Motor 2 110 Besi 2006 - - Dinkes 11,500,000
Supra Fit K 41E1765290 H
764807
MHI HB
Honda / 41186 HB E 5317
Supra Fit K 41E1765212 H
764858
HHD-
Suzuki / A100V A100 ID E 2557
A100 XRJ 166975 H
279805
MH3-
Yamaha / E 2700
5 120203010501 Sepeda Motor 5 110 Besi 1997 - 3NL004 3HB-162383 - Dinkes 6,000,000
YT 115 H
-TK
MHYG
6 DN41V Dinkes
9J3026 E 9969
0203010401 Mobil 1 Suzuki APV 2009 Besi 2009 - 84 G54ID193850 H - 180,000,000
7 206020101 Meja tulis 1 - - Kayu 1967 - - - - - Dinkes 500,000
9 206020101 Lemari Rak 1 - - Kayu 1967 - - - - - Dinkes 300,000
12 2060201048 Kursi 1 s.d 3 - - Kayu 1977 - - - - - Dinkes 450,000
13 206020101 Meja tulis 4 s.d 5 - - Kayu 1976 - - - - - Dinkes 80,000
14 206020101 Lemari 1 - - Kayu 1976 - - - - - Dinkes 40,000,000
15 0208010974 Nirbeken 1 - - Stenless 1978 - - - - - Dinkes 40,000
16 0208010159 Korentang 1 - - Stenless 1978 - - - - - Dinkes 10,000
18 20602010148 Kursi 1 s.d 4 - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 40,000
19 206020101 Lemari - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 40,000
20 206020101 Meja tulis - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 40,000
21 0206020105 Kursi Besi Besi 1978 - - - - - Dinkes 50,000
22 0206020121 Meja Periksa 1 - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 200,000
23 0206020102 Rak Arsip Kayu 1981 - - - - - Dinkes 300,000
24 0206010412 Lemari Kaca Kayu/Kaca 1981 - - - - - Dinkes 200,000
25 0206020111 Meja tulis Kayo 1985 - - - - - Dinkes 300,000
26 0206010510 White Board Kayu 1985 - - - - - PKM 20,000
27 0206020121 Dipan Periksa Kayu 1986 - - - - - Dinkes 400,000
28 0206020111 Meja tulis Kayu 1986 - - - - - Dinkes 300,000
29 0206020161 Kursi Bundar Kayu 1686 - - - - - Dinkes 50,000
30 0206020106 Kursi Kayu Kayu 1986 - - - - - Dinkes 50,000
31 0206020101 Lemari Kayi 1986 - - - - - Dinkes 400,000
32 0206020111 Meja Tulis Kayu 1986 - - - - - Dinkes 200,000
33 0206020133 Bangku Tunggu 1 s.d 2 Kayu 1986 - - - - - Dinkes 600,000
34 0206020632 Tiang Bendera 1 Besi 1986 - - - - - PKM 300,000
35 0206020121 Dipan Periksa Kayu 1987 - - - - - Dinkes 400,000
36 0206020102 Rak Arsip Kayu 1988 - - - - - Dinkes 70,000
37 0206020101 Lemari Kayu 1989 - - - - - Dinkes 400,000
38 0206020101 Lemari Kayu 1988 - - - - - Dinkes 200,000
39 0206020106 Kursi Besi 1988 - - - - - Dinkes 180,000
40 0206020106 Kursi Kayu 1988 - - - - - Dinkes 150,000
41 0206020448 Meja Tulis 1/2 Biro Kayu 1988 - - - - - Dinkes 400,000
42 0206020203 Jam Dinding Maskot Fiber 1991 - - - - - PKM 20,000
43 0206020106 Kursi Kayu 1991 - - - - - PKM 60,000
44 0206020111 Meja Tulis Kayu 1991 - - - - - PKM 240,000
45 0206020401 Lemari Es Electrolux Fiber 1992 - - - - - Dinkes 400,000
46 0206010102 Mesin Tik Sayota Besi 1994 - - - - - PKM 400,000
47 0208010136 Infus Stand Stenless 1994 - - - - - Dinkes 75,000
48 0206010414 Lampu Secter Stenless 1994 - - - - - Dinkes 100,000
49 0208010109 Timbangan Badan Besi 1995 - - - - - Dinkes 100,000
50 0208010110 Timbangan Bayi Besi 1995 - - - - - Dinkes 80,000
51 0208010104 Stetoscope Karet 1995 - - - - - Dinkes 50,000
52 0208010108 wascom Stenless 1995 - - - - - Dinkes 30,000
53 0208010114 Anatomi Pincet Stenless 1995 - - - - - Dinkes 100,000
54 0208010115 Surgical Pincet Stenless 1995 - - - - - Dinkes 100,000
55 0208010117 Arteri Klem Stenless 1995 - - - - - Dinkes 40,000
56 0208010122 Gunting Lurus Stenless 1995 - - - - - Dinkes 30,000
57 0208010168 Nirbeken Stenless 1995 - - - - - Dinkes 150,000
58 0208010104 Timbangan Badan OECF INF 19 Besi 1995 - - - - - Dinkes 50,000
59 0208010109 Timbangan Badan SECA Besi 1995 - - - - - Dinkes 50,000
60 0208010168 Moinor Surgical Stenless 1995 - - - - - Dinkes 10,000
61 0208010105 Tensi Meter Besi 1995 - - - - - Dinkes 180,000
62 0208010108 wascom Stenless 1995 - - - - - Dinkes 40,000
63 0208010114 Anatomi Pincet Stenless 1995 - - - - - Dinkes 10,000
64 0208010115 Surgical Pincet Stenless 1995 - - - - - Dinkes 10,000
65 0208010117 Arteri Klem Stenless 1995 - - - - - Dinkes 50,000
66 0208010122 Gunting Lurus Stenless 1995 - - - - - Dinkes 30,000
67 0208010216 Dental Sucsen set Stenless 1996 - - - - - Dinkes 505,000
68 0208010226 Bein Stenless 1996 - - - - - Dinkes 30,000
69 0208010227 Mesial Cryer Stenless 1996 - - - - - Dinkes 30,000
70 0208010228 Distal Cryer Stenless 1996 - - - - - Dinkes 20,000
71 0208010229 Water Siringe Stenless 1996 - - - - - Dinkes 20,000
72 0208010230 Air Blower Stenless 1996 - - - - - Dinkes 20,000
73 0208010231 Cutton Helder Stenless 1996 - - - - - Dinkes 20,000
74 0208010239 Metrik Retal Stenless 1996 - - - - - Dinkes 50,000
75 0208010255 Miror Stenless 1996 - - - - - Dinkes 100,000
76 0208010241 Comment Spatula Stenless 1996 - - - - - Dinkes 30,000
77 0208010243 Plastich Instrumen Stenless 1996 - - - - - Dinkes 90,000
78 0208010244 Comment Stofer Stenless 1996 - - - - - Dinkes 40,000
79 0208010245 Algam Stoper 1 s.d 4 Stenless 1996 - - - - - Dinkes 80,000
80 0208010246 Burniser 1 s.d 3 Stenless 1996 - - - - - Dinkes 60,000
81 0208010248 Exafatoe 1 s.d 7 Stenless 1996 - - - - - Dinkes 70,000
82 0208010249 Celluloid 1 Stenless 1996 - - - - - Dinkes 20,000
83 0208010253 Hand Placedure Stenless 1996 - - - - - Dinkes 80,000
84 0206010102 Mesin Tik Brother Besi 1998 - - - - - Dinkes 500,000
85 0206020106 Kursi 11 s.d 20 Kayu 2000 - - - - - PKM 750,000
86 0206020406 Kipas Angin 1 s.d 2 Cosmos Plastik 2000 - - - - - PKM 200,000
87 0206010411 Lemari Sorok Napolly Plastik 2000 - - - - - PKM 100,000
88 0206020111 Meja Tulis Kayu 2000 - - - - - PKM 300,000
89 0206020149 Sitze Kuri Tamu Kayu 2000 - - - - - PKM 1,250,000
90 0206020148 Meja Tulis 1/2 Biro Grand Kayu 2000 - - - - - PKM 350,000
91 0206020130 Kursi Putar Uciwa Besi 2000 - - - - - PKM 275,000
92 0206010414 Westafel Toto Keramik 2000 - - - - - PKM 300,000
93 0206020101 Lemari Kayu 2000 - - - - - PKM 600,000
94 0206020106 Kursi 1 s.d 5 Kayu 2000 - - - - - PKM 375,000
95 0206020111 Meja tulis Kayu 2000 - - - - - PKM 300,000
96 0206020101 Lemari Kayu 2001 - - - - - PKM 600,000
97 0206020611 Tip Karaoke Tens Kayu 2001 - - - - - PKM 1,100,000
98 0206020401 Lemari Es Gol Star Besi 2001 - - - - - Dinkes 1,500,000
99 0206020106 Kursi Kayu 2002 - - - - - Dinkes 100,000
100 0206020161 Kursi Plastik 1 s.d 10 Napolly Plastik 2002 - - - - - PKM 250,000
101 0206020148 Meja Tulis 1/2 Biro Kayu Kayu 2002 - - - - - PKM 750,000
102 0206020161 Mesin Potong Rumput Fujikawa Besi 2002 - - - - - PKM 1,500,000
103 02080113 Usila kit Stenless 2002 - - - - - Dinkes 250,000
104 0206020161 Insenerator Baja 2002 - - - - - Dinkes 15,000,000
105 0206010411 Lemari Sorok Napolly Plastik 2003 - - - - - PKM 200,000
106 0209011220 Microscope Novel Besi 2003 - - - - - Dinkes 3,500,000
107 0206020148 Meja Tulis 1/2 Biro Kayu 2003 - - - - - Dinkes 900,000
108 020600121 Meja periksa Felicity Besi 2003 - - - - - Dinkes 4,500,000
109 0206020138 Kasur Lumba2 Busa 2003 - - - - - Dinkes 200,000
110 0206020139 Bantal Kapas 2003 - - - - - Dinkes 150,000
111 206010412 Lemari instrumen 1 s.d 2 Aluminium 2003 - - - - - Dinkes 3,333,330
112 0206010414 Lampu sorot Stenless 2003 - - - - - Dinkes 800,000
113 0208011004 Timangan badan Besi 2003 - - - - - Dinkes 77,700
114 0208010911 Meja Gynecolog Besi 2003 - - - - - Dinkes 3,000,000
115 0208010110 Timbangan Bayi Body Love Plastik 2003 - - - - - Dinkes 972,220
116 0206010414 Tangga Besi 2003 - - - - - Dinkes 2,000,000
117 0208010110 Stetoscope Rister Besi 2003 - - - - - Dinkes 1,200,000
118 0206010414 Timer Series Plastik 2003 - - - - - Dinkes 20,000
119 0208011003 Trolly eja Instrumen 1 s.d 4 Besi 2003 - - - - - Dinkes 800,000
120 0209011507 Genrifuge Besi 2003 - - - - - Dinkes 200,000
121 0209011223 Dacin (BBL) 1 s.d 4 Kuningan 2003 - - - - - Dinkes 1,200,000
122 02060301 Komputer BRG Fiber 2004 - - - - - PKM 3,600,000
123 0206020401 Lemari Es BESI 2005 - - - - - PKM 1,500,000
124 0206020148 Meja Tulis 1/2 Biro 1 s.d 2 Kayu 2006 - - - - - Dinkes 1,278,000
125 0208010404 Filling Kabinet laci 4 1 s.d 2 Brother Baja 2006 - - - - - Dinkes 3,210,000
126 0206010412 Lemari Obat 1 s.d 2 Alm/Kaca 2006 - - - - - Dinkes 3,200,000
127 0206010414 Brangkar 1 s.d 2 Besi 2006 - - - - - Dinkes 6,000,000
128 0208011005 Tiang Infus Besi 2006 - - - - - Dinkes 450,000
129 0206020134 Kursi lipat 1 s.d 5 Futura Besi 2006 - - - - - Dinkes 1,100,000
130 0206020133 Bangku tunggu 1 s.d 5 Kayu 2006 - - - - - Dinkes 3,010,000
131 0206020401 Lemari Es Sanyo Besi 2006 - - - - - Dinkes 1,577,060
132 02080113 PHN Kit - 2006 - - - - - Dinkes 5,521,970
133 02060301 Komputer 1 s.d 3 LG Flatron Plastik 2006 - - - - - Dinkes 18,000,000
134 02080113 Bidan Kit 1 s.d 2 - 2007 - - - - - Dinkes 22,500,000
135 0206030408 Printer Canon Plastik 2007 - - - - - Dinkes 931,900
136 0206010414 Pengukur panjang badan Kayu 2007 - - - - - Dinkes 45,000
137 0206010414 Pengukur tinggi badan Plat Baja 2007 - - - - - Dinkes 25,000
138 0208011004 Timbangan Dwasa Kenko Besi 2007 - - - - - Dinkes 77,700
139 0208010110 Timbangan Bayi Elektrik Baby Scale Plastik 2007 - - - - - Dinkes 972,220
140 02080113 Poliklinik Set - 2007 - - - - - Dinkes 1,550,560
141 02080113 PHN Kit 1 s.d 4 Yamako - 2007 - - - - - Dinkes 22,000,000
142 0206010414 Pengukur Panjang badan 1 s.d 5 Kayu 2007 - - - - - Dinkes 225,000
143 0206010414 Pengukur tinggi badan 1 s.d 5 Plat Baja 2007 - - - - - Dinkes 125,000
144 0206020625 Dacin 1 s.d 3 Kuningan 2007 - - - - - Dinkes 1,050,000
145 0208010136 Standar tiang infus 2008 - - - - - Dinkes 788,890
146 0206010414 Brangkar Besi 2008 - - - - - Dinkes 3,000,000
147 0206010412 Lemari instrumen Alm/Kaca 2008 - - - - - Dinkes 3,333,330
148 0208010974 Tromol kasa steril Stenless 2008 - - - - - Dinkes 233,330
149 0206020519 Tabung Oksigen Baja 2008 - - - - - Dinkes 700,000
150 0208011003 Doctor Troly Stenless 2008 - - - - - Dinkes 350,060
151 02080113 Pusling kit - 2008 - - - - - Dinkes 5,521,970
152 02080113 PHN Kit - 2008 - - - - - Dinkes 5,521,970
153 02080113 Emergensy Kit 2008 - - - - - Dinkes 22,222,220
154 0206010404 Filling Kabinet laci 3 1 s.d 2 Brother 2008 - - - - - Dinkes 2,638,000
155 0206010414 Brangkar Lipat 2008 - - - - - Dinkes 3,000,000
156 0206010414 Kursi roda shima 2008 - - - - - Dinkes 1,444,440
157 0206020519 Tabung Oksigen Baja 2008 - - - - - Dinkes 788,360
158 0206020108 Tempat tidur pasien Shima Besi 2008 - - - - - Dinkes 4,998,210
159 0208010974 Sterilisator kering 1 s.d 2 Elitec Aluminium 2008 - - - - - Dinkes 6,666,660
160 0208010911 Meja Gynecolog Besi 2008 - - - - - Dinkes 3,500,000
161 020801641 Dopler Zondan Plastik 2008 - - - - - Dinkes 1,200,000
162 0208011004 Timbangan dewasa Kenko Besi 2008 - - - - - Dinkes 1,200,000
163 0208010110 Timbanga anak Baby Scale Plastik 2008 - - - - - Dinkes 972,220
164 0208010104 Stetoscope Besi 2008 - - - - - Dinkes 430,000
165 0208010105 Tensi meter Hg Baja 2008 - - - - - Dinkes 1,105,560
166 0209011443 Haemositometer Kaca 2008 - - - - - Dinkes 385,580
167 02090112100 Iscihara Kertas 2008 - - - - - Dinkes 80,000
168 02090112100 Rak pengering 2008 - - - - - Dinkes 100,000
169 0208010168 Cryer Set Stenless 2008 - - - - - Dinkes 100,000
170 02080113 Partus Kit Stenless 2008 - - - - - Dinkes 5,606,000
171 02088010136 Standarr tiang infus Stenless 2008 - - - - - Dinkes 788,890
172 0208010202 Dental Unit Besi 2008 - - - - - Dinkes 72,000,000
173 029011549 Mikroskope Binokuler Besi 2008 - - - - - Dinkes 15,000,000
174 0206020101 Lemari Pasien 1 s.d 3 Kayu 2008 - - - - - Dinkes 250,000
175 020602010102 Mesin Tik Besi 2008 - - - - - Dinkes 675,000
176 0206010414 Box Bayi 1 s.d 2 Besi 2008 - - - - - Dinkes 1,700,000
177 0206020111 Meja tulis 1 s.d 2 Kayu 2008 - - - - - Dinkes 300,000
178 0206020106 Kursi 1 s.d 4 Kayu 2008 - - - - - Dinkes 400,000
179 0208010106 Tensi Meter 1 s.d 2 Stenless 2009 - - - - - Dinkes 800,000
180 0208010136 Tiang Infus 1 Stenless 2009 - - - - - Dinkes 250,000
181 0209011223 Dacin 1 s.d 2 Kuningan 2009 - - - - - Dinkes 500,000
182 0206020606 Freezer 1 Fiber 2009 - - - - - Dinkes 1,500,000
183 0208010104 Stetoscope 1 s.d 2 Stenless 2009 - - - - - Dinkes 360,000
184 0208010912 Meja Gynecolog 4 Besi 2010 - - - - - Dinkes 3,500,000
185 Standar Cuci tangan 1 Besi 2010 Dinkes 150,000
186 0208010911 Meja Gynecolog 1 Besi 2010 Dinkes 3,500,000
187 0208011003 Dokter Trolyi 1 Besi 2010 Dinkes 350,000
188 02060301 Komputer 4-5 PC Besi 2011 - - - - - Dinkes 23,320,000
189 0206010411 Lemari Sorok Napolly Fiber 2011 - - - - - PKM 150,000
190 0206020102 Rak Arsip Panel Kayu 2011 - - - - - PKM 150,000
191 0208010255 LCD Proyktor 1 Benq Fiber 2011 - - - - - PKM 4,000,000
192 0208010105 Tensi Meter Hg Sphigmat Baja 2011 - - - - - Dinkes 4,639,212
193 0208010105 Tensi meter jarum 1-2 Sphigmat Baja 2011 - - - - - Dinkes 1,370,926
194 0208010104 Stetoscope Sphigmat Karet stnls 2011 - - - - - Dinkes 2,970,340
195 0208010255 Gaputala 1 Baja 2011 - - - - - Dinkes 456,975
196 0206020625 Dacin 1 Delux Kuningan 2011 - - - - - Dinkes 502,673
197 0208010255 Hecting set 1 Stenless 2011 - - - - - Dinkes 319,883
198 020801641 Dopler 3 Fiber 2011 - - - - - Dinkes 1,462,320
199 0208010255 Termometer Ruangan 1 Sphigmat Fiber 2011 - - - - - Dinkes 22,846
200 0208010255 Diagnostic gigi 1 Stenless 2011 - - - - - Dinkes 456,975
201 0208010255 Pencabut gigi anak 1 Stenless 2011 - - - - - Dinkes 1,215,553
202 02060301 Computer PC 4, 5 Acer Fiber 2011 - - - - - Dinkes 11,660,000
203 0206010411 Lemari Sorok Napolly Fiber 2011 - - - - - PKM 150,000
204 0206010414 Rak Buku 1 Kayu 2011 - - - - - PKM 150,000
205 0206010414 LCD Proyktor - Benq Fiber 2011 - - - - - PKM 4,000,000
206 0208011273 Baby/Invan incubator 1 Tesena Fiber 2011 - - - - Dinkes 61,912,500
207 0208011281 Fototeraphy Mobile 1 Tesena Fiber 2011 - - - - - Dinkes 11,212,500
208 0208011281 Sterilisator kering Gea 420 B Stenless 2011 - - - - - Dinkes 2,291,250
209 0208010974 Resusitasi Set 1 - - 2011 - - - - - Dinkes 11,700,000
210 020801641 Fetal Dopler Fiber 2011 - - - - - Dinkes 7,361,250
211 0208010830 USG Portabele 1 Set 1 Honda Fiber 2011 - - - - - Dinkes 169,650,000
212 0208010954 Vaccum Extrator Manual 1 Medela
Cheiron Fiber 2011 - - - - - Dinkes 14,785,900
213 0208011606 Suction Pump 1 Dynamic 2011 - - - - - Dinkes 14,210,000
214 0206020108 Hospital Bed 4.05 Karixa Baja 2011 - - - - - Dinkes 14,722,500
215 0208010970 Exlamp NT50HSS 1 Karixa Baja 2011 - - - - - Dinkes 3,217,500
216 0206020108 Verlos Bed 1 Karixa Stenless 2011 - - - - - Dinkes 10,800,000
217 0208010964 Ex Table For Baby 1 Karixa Kayu 2011 - - - - - Dinkes 6,134,700
218 0208011363 Partus Set 1 Stenless 2011 - - - - - Dinkes 8,850,000
219 0206020108 Infusion Set 1,2,3 Polimedical Stenless 2011 Dinkes 4,050,000
220 0206020108 Over Bed Table 1,2,3 Karixa Fiber 2011 Dinkes 8,100,000
221 0206020108 Patient Bed Set 4,5,6 Karixa Baja 2011 Dinkes 31,200,000
222 0206010414 Bed Side Cabinet 1,2,3 Karixa Fiber 2011 Dinkes 8,100,000
223 0208010119 Instrument Cabinet 1,2,3 Polimedical Baja 2011 Dinkes 12,450,000
224 0206020108 Infatometer Microtoice 1 Gea 2m Plastik 2011 Dinkes 165,900
225 0206020108 Microtoice 1 Gea Plastik 2011 Dinkes 43,900
226 0208010104 Diagnostic Set : 1 s.d 7 2011 Dinkes 10,850,000
Tensimeter Hg 1 s.d 7 Exacta Baja 2011 -
Stetoscope 1 s.d 7 Maxima Karet 2011 -
Termometer 1 s.d 7 Second Gelas 2011 -
227 0206020108 Manual Weight Scale 1 2011 Dinkes 150,000
228
0208010110 Baby Scale with Weight Scal 1 Laica Fiber 2011 Dinkes 1,300,000
229 Lemari Besi 1 Baja 2012 Dinkes 2,468,400
-
JUMLAH 1,077,867,353

KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 196008151980121001
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Nomor Kondisi Kontruksi Bangunan Luas Letak / Dokumen Gedung
No. Jenis Barang / Status Nomor Harga
Kode bangunan (B, Bertingkat Beton / Lantai Lokasi / Asal usul
Urut Nama Barang Register Tanggal Nomor Luas (M2) Tanah Kode Tanah (jt)
Barang KB, RB) / Tidak Tidak (M2) Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8p 9 10 11 12 13 14 15 16
Ds. Hak Tnh.
1 Gedung Puskesmas 101110112 1 B Ya Ya 270 2-Dec-09 - 270 101110502 987.2
Klangenan Pakai Desa
Ds. Hak Tnh.
2 Gedung Poned 101110112 2 B Tidak Ya 286 29-Dec-11 - 286 10111502 529.902
Ds. Hak Tnh.
3 Rumah Dinas gol. III 101110112 3 KB Tidak Tidak 70 1978 - 70 10111502 78
Hak Tnh.
4 Rumah Dinas gol. II 101110112 4 KB Tidak Tidak 56 Ds. Serang 1986 - 56 101110554 34
Pakai Desa
JUMLAH 1629.1
MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DESEMBER 2013

Kepala UPT Puskesmas Klangenan Pengurus Barang

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
TU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Ket.
17
KLANGENAN, 30 DESEMBER 2013

Pengurus Barang
SURAKMAN
NIP. 19600815 198012 1 001
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
KODE LOKASI : 121006130829
Nomor Dokumen Nomor
No. Jenis Barang / Panjang Letak / Status Kondisi
Kode Kontruksi Lebar (M) Luas (M) Kode Asal usul Harga Ket.
urut Nama barang Register (Km) Lokasi Tanggal Nomor Tanah (B,KB,RB)
Barang Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PKM PKM
1 Telephon 1 500000 B
Klangenan Klangenan
PKM PKM
2 Listrik 2 900000 B
Klangenan Klangenan
PKM PKM
3 PDAM 3 750000 B
Klangenan Klangenan
JUMLAH 2150000


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
ASET TETAP LAINNYA
KODE LOKASI : 121006130829
Barang bercorak kesenian / Hewan / ternak dan Asal
Nomor Buku / Perpustakaan Tahun
No. Nama Barang / kebudayaan tumbuhan usul /
Kode Judul / Jumlah Cetak / Harga Ket.
Urut Jenis Barang Register Spesifikasi Asal usul Pencipta Bahan Jenis Ukuran cara
barang Pencipta Pembelian
perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DSSEMBER 2013


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
KODE LOKASI : 121006130829
Kontruksi Bangunan Letak / Dokumen

No. Jenis Barang / Bangunan Tgl, Bln, Status Nomor Kode Asal usul Nilai Kontrak
Luas (M2) Lokasi / Ket.
Urut Nama Barang (S, SP, D) Bertingkat Beton / Tanggal Nomor Thn mulai tanah Tanah pembiayaan (ribuan Rp)
/ Tidak Tidak Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN PENGURUS BARANG

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
BUKU INVENTARIS
UPT : PUSKESMAS KLANGENAN
KABUPATEN/KOTA : CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran JUMLAH

Asal/Cara Keadaan
No. Tahun Barang /
No Nama/Jenis Bahan perolehan Satuan barang
Kode Barang Register Merk/Type Pabrik perolehan Kontruksi Barang Harga
Urut Barang barang (B/KB/RB)
No. (P,S,D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Yamaha /
1 120203010501 1 Sepeda Motor Besi Dinkes 2006 Unit B 1 16000000
RX King
Honda /
Supra Fit
Honda /
Supra Fit
Suzuki /
4 120203010501 4 Sepeda Motor Besi Dinkes 1995 Unit KB 1 3500000
A100
Yamaha /
5 120203010501 5 Sepeda Motor Besi Dinkes 1997 Unit KB 1 6000000
YT 115
6 Dinkes Unit B 1
0203010401 6 Mobil Suzuki APV Besi 2009 180000000
7 206020101 1 Meja tulis - Kayu Dinkes 1967 Unit B 1 500000
9 206020101 1 Lemari Rak - Kayu Dinkes 1967 Unit B 1 300000
12 2060201048 1 s.d 3 Kursi - Kayu Dinkes 1977 Unit B 3 450000
13 206020101 1 s.d 2 Meja tulis - Kayu Dinkes 1976 Unit B 2 80000
14 206020101 1 Lemari - Kayu Dinkes 1976 Unit B 1 40000000
15 0208010974 1 Nirbeken - Stenless Dinkes 1978 Unit B 1 40000
16 0208010159 1 Korentang - Stenless Dinkes 1978 Unit B 1 10000
18 20602010148 1 s.d 4 Kursi - Kayu Dinkes 1978 Unit B 4 40000
19 206020101 Lemari - Kayu Dinkes 1978 Unit B 1 40000
20 206020101 Meja tulis - Kayu Dinkes 1978 Unit B 1 40000
21 0206020105 Kursi Besi Besi Dinkes 1978 Unit B 1 50000
22 0206020121 1 Meja Periksa - Kayu Dinkes 1978 Unit B 1 200000
23 0206020102 Rak Arsip Kayu Dinkes 1981 Unit B 1 300000
24 0206010412 Lemari Kaca Kayu/Kaca Dinkes 1981 Unit B 1 200000
25 0206020111 Meja tulis Kayo Dinkes 1985 Unit B 1 300000
26 0206010510 White Board Kayu PKM 1985 Unit B 1 20000
27 0206020121 Dipan Periksa Kayu Dinkes 1986 Unit B 1 400000
28 0206020111 Meja tulis Kayu Dinkes 1986 Unit B 1 300000
29 0206020161 Kursi Bundar Kayu Dinkes 1686 Unit B 1 50000
30 0206020106 Kursi Kayu Kayu Dinkes 1986 Unit B 1 50000
31 0206020101 Lemari Kayi Dinkes 1986 Unit B 1 400000
32 0206020111 Meja Tulis Kayu Dinkes 1986 Unit B 1 200000
33 0206020133 1 s.d 2 Bangku Tunggu Kayu Dinkes 1986 Unit B 2 600000
34 0206020632 1 Tiang Bendera Besi PKM 1986 Unit B 1 300000
35 0206020121 Dipan Periksa Kayu Dinkes 1987 Unit B 1 400000
36 0206020102 Rak Arsip Kayu Dinkes 1988 Unit B 1 70000
37 0206020101 Lemari Kayu Dinkes 1989 Unit B 1 400000
38 0206020101 Lemari Kayu Dinkes 1988 Unit B 1 200000
39 0206020106 Kursi Besi Dinkes 1988 Unit B 1 180000
40 0206020106 Kursi Kayu Dinkes 1988 Unit B 1 150000
Meja Tulis 1/2
41 Unit B 1
0206020448 Biro Kayu Dinkes 1988 400000
42 0206020203 Jam Dinding Maskot Fiber PKM 1991 Unit B 1 20000
43 0206020106 Kursi Kayu PKM 1991 Unit B 1 60000
44 0206020111 Meja Tulis Kayu PKM 1991 Unit B 1 240000
45 0206020401 Lemari Es Electrolux Fiber Dinkes 1992 Unit B 1 400000
46 0206010102 Mesin Tik Sayota Besi PKM 1994 Unit B 1 400000
47 0208010136 Infus Stand Stenless Dinkes 1994 Unit B 1 75000
48 0206010414 Lampu Secter Stenless Dinkes 1994 Unit B 1 100000
Timbangan
49 Unit B 1
0208010109 Badan Besi Dinkes 1995 100000
50 0208010110 Timbangan Bayi Besi Dinkes 1995 Unit B 1 80000
51 0208010104 Stetoscope Karet Dinkes 1995 Unit B 1 50000
52 0208010108 wascom Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 30000
53 0208010114 Anatomi Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 100000
54 0208010115 Surgical Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 100000
55 0208010117 Arteri Klem Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 40000
56 0208010122 Gunting Lurus Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 30000
57 0208010168 Nirbeken Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 150000
Timbangan
58 Unit
0208010104 Badan OECF INF 19 Besi Dinkes 1995 B 1 50000
Timbangan
59 Unit
0208010109 Badan SECA Besi Dinkes 1995 B 1 50000
60 0208010168 Minor Surgical Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 10000
61 0208010105 Tensi Meter Besi Dinkes 1995 Unit B 1 180000
62 0208010108 wascom Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 40000
63 0208010114 Anatomi Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 10000
64 0208010115 Surgical Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 10000
65 0208010117 Arteri Klem Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 50000
66 0208010122 Gunting Lurus Stenless Dinkes 1995 Unit B 1 30000
Dental Sucsen
67 Unit
0208010216 set Stenless Dinkes 1996 B 1 505000
68 0208010226 Bein Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 30000
69 0208010227 Mesial Cryer Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 30000
70 0208010228 Distal Cryer Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 20000
71 0208010229 Water Siringe Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 20000
72 0208010230 Air Blower Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 20000
73 0208010231 Cutton Helder Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 20000
74 0208010239 Metrik Retal Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 50000
75 0208010255 Miror Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 100000
Comment
76 Unit
0208010241 Spatula Stenless Dinkes 1996 B 1 30000
Plastich
77 Unit
0208010243 Instrumen Stenless Dinkes 1996 B 1 90000
78 0208010244 Comment Stofer Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 40000
79 0208010245 1 s.d 4 Algam Stoper Stenless Dinkes 1996 Unit B 4 80000
80 0208010246 1 s.d 3 Burniser Stenless Dinkes 1996 Unit B 3 60000
81 0208010248 1 s.d 7 Exafator Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 70000
82 0208010249 1 Celluloid Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 20000
83 0208010253 Hand Placedure Stenless Dinkes 1996 Unit B 1 80000
84 0206010102 Mesin Tik Brother Besi Dinkes 1998 Unit B 1 500000
85 0206020106 11 s.d 20 Kursi Kayu PKM 2000 Unit B 10 750000
86 0206020406 1 s.d 2 Kipas Angin Cosmos Plastik PKM 2000 Unit B 2 200000
87 0206010411 Lemari Sorok Napolly Plastik PKM 2000 Unit B 1 100000
88 0206020111 Meja Tulis Kayu PKM 2000 Unit B 1 300000
89 0206020149 Sitze Kuri Tamu Kayu PKM 2000 Unit B 1 1250000
Meja Tulis 1/2
90 Unit
0206020148 Biro Grand Kayu PKM 2000 B 1 350000
91 0206020130 Kursi Putar Uciwa Besi PKM 2000 Unit B 1 275000
92 0206010414 Westafel Toto Keramik PKM 2000 Unit B 1 300000
93 0206020101 Lemari Kayu PKM 2000 Unit B 1 600000
94 0206020106 1 s.d 5 Kursi Kayu PKM 2000 Unit B 5 375000
95 0206020111 Meja tulis Kayu PKM 2000 Unit B 1 300000
96 0206020101 Lemari Kayu PKM 2001 Unit B 1 600000
97 0206020611 Tip Karaoke Tens Kayu PKM 2001 Unit B 1 1100000
98 0206020401 Lemari Es Gol Star Besi Dinkes 2001 Unit B 1 1500000
99 0206020106 Kursi Kayu Dinkes 2002 Unit B 1 100000
100 0206020161 1 s.d 10 Kursi Plastik Napolly Plastik PKM 2002 Unit B 10 250000
Meja Tulis 1/2
101 Unit
0206020148 Biro Kayu Kayu PKM 2002 B 1 750000
Mesin Potong
102 Unit
0206020161 Rumput Fujikawa Besi PKM 2002 B 1 1500000
103 02080113 Usila kit Stenless Dinkes 2002 Unit B 1 250000
104 0206020161 Insenerator Baja Dinkes 2002 Unit KB 1 15000000
105 0206010411 Lemari Sorok Napolly Plastik PKM 2003 Unit B 1 200000
106 0209011220 Microscope Novel Besi Dinkes 2003 Unit B 1 3500000
Meja Tulis 1/2
107 Unit
0206020148 Biro Kayu Dinkes 2003 B 1 900000
108 020600121 Meja periksa Felicity Besi Dinkes 2003 Unit B 1 4500000
109 0206020138 Kasur Lumba2 Busa Dinkes 2003 Unit KB 1 200000
110 0206020139 Bantal Kapas Dinkes 2003 Unit KB 1 150000
111 Unit
206010412 1 s.d 2 Lemari instrumen Aluminium Dinkes 2003 B 2 3333330
112 0206010414 Lampu sorot Stenless Dinkes 2003 Unit RB 1 800000
113 0208011004 Timangan badan Besi Dinkes 2003 Unit KB 1 77700
114 0208010911 Meja Gynecolog Besi Dinkes 2003 Unit B 1 3000000
115 0208010110 Timbangan Bayi Body Love Plastik Dinkes 2003 Unit B 1 972220
116 0206010414 Tangga Besi Dinkes 2003 Unit B 1 2000000
117 0208010110 Stetoscope Rister Besi Dinkes 2003 Unit B 1 1200000
118 0206010414 Timer Series Plastik Dinkes 2003 Unit B 1 20000
Trolly eja
119 Unit
0208011003 1 s.d 4 Instrumen Besi Dinkes 2003 B 4 800000
120 0209011507 Genrifuge Besi Dinkes 2003 Unit B 1 200000
121 0209011223 1 s.d 4 Dacin (BBL) Kuningan Dinkes 2003 Unit B 4 1200000
122 02060301 Komputer BRG Fiber PKM 2004 Unit B 1 3600000
123 0206020401 Lemari Es BESI PKM 2005 Unit B 1 1500000
Meja Tulis 1/2
124 Unit
0206020148 1 s.d 2 Biro Kayu Dinkes 2006 B 2 1278000
Filling Kabinet
125 Unit
0208010404 1 s.d 2 laci 4 Brother Baja Dinkes 2006 B 2 3210000
126 0206010412 1 s.d 2 Lemari Obat Alm/Kaca Dinkes 2006 Unit B 2 3200000
127 0206010414 1 s.d 2 Brangkar Besi Dinkes 2006 Unit B 2 6000000
128 0208011005 Tiang Infus Besi Dinkes 2006 Unit B 1 450000
129 0206020134 1 s.d 5 Kursi lipat Futura Besi Dinkes 2006 Unit B 5 1100000
130 0206020133 1 s.d 5 Bangku tunggu Kayu Dinkes 2006 Unit B 5 3010000
131 0206020401 Lemari Es Sanyo Besi Dinkes 2006 Unit B 1 1577060
132 02080113 PHN Kit - Dinkes 2006 Unit B 1 5521970
133 02060301 1 s.d 3 Komputer LG Flatron Plastik Dinkes 2006 Unit B 3 18000000
134 02080113 1 s.d 2 Bidan Kit - Dinkes 2007 Unit B 2 22500000
135 0206030408 Printer Canon Plastik Dinkes 2007 Unit B 1 931900
Pengukur
136 Unit
0206010414 panjang badan Kayu Dinkes 2007 B 1 45000
Pengukur tinggi
137 Unit
0206010414 badan Plat Baja Dinkes 2007 B 1 25000
Timbangan
138 Unit
0208011004 Dwasa Kenko Besi Dinkes 2007 B 1 77700
Timbangan Bayi
139 Unit
0208010110 Elektrik Baby Scale Plastik Dinkes 2007 B 1 972220
140 02080113 Poliklinik Set - Dinkes 2007 Unit B 1 1550560
141 02080113 1 s.d 4 PHN Kit Yamako - Dinkes 2007 Unit B 4 22000000
Pengukur
142 Unit
0206010414 1 s.d 5 Panjang badan Kayu Dinkes 2007 B 5 225000
Pengukur tinggi
143 Unit
0206010414 1 s.d 5 badan Plat Baja Dinkes 2007 B 5 125000
144 0206020625 1 s.d 3 Dacin Kuningan Dinkes 2007 Unit B 3 1050000
Standar tiang
145 Unit
0208010136 infus Dinkes 2008 B 1 788890
146 0206010414 Brangkar Besi Dinkes 2008 Unit B 1 3000000
147 Unit
0206010412 Lemari instrumen Alm/Kaca Dinkes 2008 B 1 3333330
Tromol kasa
148 Unit
0208010974 steril Stenless Dinkes 2008 B 1 233330
149 0206020519 Tabung Oksigen Baja Dinkes 2008 Unit B 1 700000
150 0208011003 Doctor Troly Stenless Dinkes 2008 Unit B 1 350060
151 02080113 Pusling kit - Dinkes 2008 Unit B 1 5521970
152 02080113 PHN Kit - Dinkes 2008 Unit B 1 5521970
153 02080113 Emergensy Kit Dinkes 2008 Unit B 1 22222220
Filling Kabinet
154 Unit
0206010404 1 s.d 2 laci 3 Brother Dinkes 2008 B 2 2638000
155 0206010414 Brangkar Lipat Dinkes 2008 Unit B 1 3000000
156 0206010414 Kursi roda shima Dinkes 2008 Unit B 1 1444440
157 0206020519 Tabung Oksigen Baja Dinkes 2008 Unit B 1 788360
Tempat tidur
158 Unit
0206020108 pasien Shima Besi Dinkes 2008 B 2 4998210
159 Unit
0208010974 1 s.d 2 Sterilisator kering Elitec Aluminium Dinkes 2008 B 2 6666660
160 0208010911 Meja Gynecolog Besi Dinkes 2008 Unit B 1 3500000
161 020801641 Dopler Zondan Plastik Dinkes 2008 Unit B 1 1200000
Timbangan
162 Unit
0208011004 dewasa Kenko Besi Dinkes 2008 B 1 1200000
163 0208010110 Timbanga anak Baby Scale Plastik Dinkes 2008 Unit B 1 972220
164 0208010104 Stetoscope Besi Dinkes 2008 Unit B 1 430000
165 0208010105 Tensi meter Hg Baja Dinkes 2008 Unit B 1 1105560
166 0209011443 Haemositometer Kaca Dinkes 2008 Unit B 1 385580
167 02090112100 Iscihara Kertas Dinkes 2008 Unit B 1 80000
168 02090112100 Rak pengering Dinkes 2008 Unit B 1 100000
169 0208010168 Cryer Set Stenless Dinkes 2008 Unit B 1 100000
170 02080113 Partus Kit Stenless Dinkes 2008 Unit B 1 5606000
Standarr tiang
171 Unit
02088010136 infus Stenless Dinkes 2008 B 1 788890
172 0208010202 Dental Unit Besi Dinkes 2008 Unit B 1 72000000
Mikroskope
173 Unit
029011549 Binokuler Besi Dinkes 2008 B 1 15000000
174 0206020101 1 s.d 3 Lemari Pasien Kayu Dinkes 2008 Unit B 3 250000
175 020602010102 Mesin Tik Besi Dinkes 2008 Unit B 1 675000
176 0206010414 1 s.d 2 Box Bayi Besi Dinkes 2008 Unit B 2 1700000
177 0206020111 1 s.d 2 Meja tulis Kayu Dinkes 2008 Unit B 2 300000
178 0206020106 1 s.d 4 Kursi Kayu Dinkes 2008 Unit B 4 400000
179 0208010106 1 s.d 2 Tensi Meter Stenless Dinkes 2009 Unit B 2 800000
180 0208010136 1 Tiang Infus Stenless Dinkes 2009 Unit B 1 250000
181 0209011223 1 s.d 2 Dacin Kuningan Dinkes 2009 Unit B 2 500000
182 0206020606 1 Freezer Fiber Dinkes 2009 Unit B 1 1500000
183 0208010104 1 s.d 2 Stetoscope Stenless Dinkes 2009 Unit B 2 360000
184 0208010912 1 Meja Gynecolog Besi Dinkes 2010 Unit B 1 3500000
Standar Cuci
185 Unit
1 tangan Besi Dinkes 2010 B 1 150000
186 0208011003 1 Dokter Trolyi Besi Dinkes 2010 Unit B 350000
187 02060301 Komputer PC Besi Dinkes 2011 Unit RB 2 23320000
188 0206010411 Lemari Sorok Napolly Fiber PKM 2011 Unit KB 1 150000
189 0206020102 Rak Arsip Panel Kayu PKM 2011 Unit B 1 150000
190 0208010255 LCD Proyktor Benq Fiber PKM 2011 Unit B 1 4000000
191 0208010105 Tensi Meter Hg Sphigmat Baja Dinkes 2011 Unit B 3 4639212
Tensi meter
192 Unit
0208010105 jarum Sphigmat Baja Dinkes 2011 B 2 1370926
193 0208010104 Stetoscope Sphigmat Karet stnls Dinkes 2011 Unit B 5 2970340
194 0208010255 Gaputala Baja Dinkes 2011 Unit B 1 456975
195 0206020625 Dacin Delux Kuningan Dinkes 2011 Unit B 1 502673
196 0208010255 Hecting set Stenless Dinkes 2011 Unit B 1 319883
197 020801641 Dopler Fiber Dinkes 2011 Unit B 1 1462320
Termometer
198 Unit
0208010255 Ruangan Sphigmat Fiber Dinkes 2011 B 1 22846
199 0208010255 Diagnostic gigi Stenless Dinkes 2011 Unit B 1 456975
Pencabut gigi
200 Unit
0208010255 anak Stenless Dinkes 2011 B 1 1215553
201 02080301 4.5 Computer PC ACER Fiber Dinkes 2011 Unit B 2 11660000
202 0206010411 Lemari Sorok Napoly Fiber PKM 2011 Unit B 1 150000
203 0206010414 Rak Buku Kayu PKM 2011 Unit B 1 150000
204 0206010414 1 LCD Proyktor Benq Fiber PKM 2011 Unit B 1 4000000
Baby Invan
205 Unit
0208011273 1 Incubator Tesena Fiber Dinkes 2011 B 1 61912500
Fothoteraphy
206 Unit
0208011281 1 Mobile Tesena Fiber Dinkes 2011 B 1 11212500
207 0208011281 Sterilisator Gea 420 B Stenless Dinkes 2011 Unit B 1 2291250
208 0208010974 1 Resusitasi Set Dinkes 2011 Unit B 1 11700000
209 020801641 Fetal Dopler Fiber Dinkes 2011 Unit B 1 7361250
Honda /
210 Unit
0208010830 1 USG Fortable set Supra Fit Fiber Dinkes 2011 B 1 169650000
Vacum Extrator
211 Unit
0208010954 1 Manual Medela Fiber Dinkes 2011 B 1 14785900
212 0208011606 1 Suction Pump Dynamic Dinkes 2011 Unit B 1 14210000
213 0206020108 4.5 Hospital Bed Karixa Baja Dinkes 2011 Unit B 1 14722500
214 4.5 Matras DH DH Busa Dinkes 2011 Unit B 2 0
215 0208010970 1 ExlampNT50HS Karixa Bajja Dinkes 2011 Unit B 1 3217500
216 0206020108 1 Verlos Bed Karixa Baja Dinkes 2011 Unit B 1 10800000
217 0208010964 1 ExtableForBaby Karixa Kayu Dinkes 2011 Unit B 1 6134700
218 0208011363 1 Fartus Set Stenless Dinkes 2011 Unit B 1 8850000
219 Unit
0206020108 1,2,3 Infusion Set Polimedical Stenless Dinkes 2011 B 1 4050000
220 0206020108 1,2,3 Over Bed Table karixa Stenless Dinkes 2011 Unit B 1 8100000
221 0206020108 4,5,6 Patien Bed Set Karixa Baja Dinkes 2011 Unit B 1 31200000
222 0206010414 1,2.3 BedSet Cabinet Karixa Fiber Dinkes 2011 Unit B 1 8100000
Instrumen
223 Unit
0208010119 1,2,3 Cabinet Polimedical Baja Dinkes 2011 B 1 12450000
Infatometer
224 Unit
0206020108 1 Microtois Gea Plastik Dinkes 2011 B 1 165000
225 0206020108 1 Microtois Gea Plastik Dinkes 2011 Unit B 1 43900
226 020801014 1s/d7 Diagnostik Set Dinkes 2011 Unit B 1 10850000
0208010105 1s/d7 Tensimeter Hg Exacta Baja Dinkes 2011 Unit B 1 0
0206010104 1s/d7 Stetoscope Maxima Karet Dinkes 2011 Unit B 1 0
1s/d7 Termometer Second Kaca Dinkes 2011 Unit B 1 0
Manual Weight
227 Unit
0206020108 1 Scale Dinkes 2011 B 1 150000
Baby ScaleWith
228 Unit
0208010110 Wight Scale Laica Fiber Dinkes 2011 B 1 1300000
1071898053
MENGETAHUI Klangenan, 30 DESEMBER 2011


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 196008151980121001
BUKU INVENTARIS
Ket
15
RB
Klangenan, 30 DESEMBER 2011
PENGURUS BARANG
SURAKMAN
NIP. 196008151980121001
DAFTAR MUTASI BARANG X)
PROV / KAB / KOTA XX)
TAHUN ANGGARAN ….
SKPD : …………….
KABUPATEN / KOTA : ……………. NO. KODE LOKASI …………. XX)
PROVINSI : …………….
Jumlah (Awal) JUMLAH

NOMOR SPESIFIKASI BARANG MUTASI / PERUBAHAN
xxxx) (Akhir)xxxxx)
Ukuran
Tahun Berkurang Bertambah
Asal/Cara Barang / Kondisi
No. Sertifikat/ Beli / Satuan Ket.
No. Kode Nama/Jenis Merk/ Perolehan Kontruksi (B,RR,RB)
Register No. Pabrik/ Bahan Perolehan Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Barang Harga
Urut Barang Barang Type (S,SP,D)
No. Mesin Barang Harga Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
MENGETAHUI …………………., ……………………..

………………………. …………………….
NIP. ………………. NIP. ………………
Keterangan :
x) Sesuaikan Penggunaannya
DMB adalah LMB per tahun dari Saker/Unit kepadaBiro/Bg. Perlengkapan
DMB harus dibuatkan rekapnya
xx) Komponen pemilik barang (Prop/Kab/Kota, Pemerintah Pusat)
xxx) Tidak termasuk Thn pembelian / perolehan
xxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn. Terakhir
xxxxx) Data kolom 19 - 13 - 15 + 17
20 - 14 - 16 + 18
KAB. : CIREBON 1
UNIT : PUSKESMAS KLANGENAN
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON NO. KODE LOKASI 121006130829
RUANGAN Ruang Rapat Bidan
Tahun Jumlah Keadaan Barang

No. Nama Barang / Jenis No. Seri Harga Beli /
Merk/Model Ukuran Bahan Pembuatan No. Kode Barang Barang / Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Urut barang Pabrik Perolehan Baik (B) Kurang Baik (KB)
/ Pembelian Register x) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kursi Plastik Napoly - - Fiber 2008 0206020161 40 bh Puskesmas √ √ - -
2 Lemari Rak Buku - - - Kayu 1986 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
3 Rak Buku - - - Besi 2008 0206020102 1 bh Puskesmas √ - - -
4 Gambar Presiden RI - - - Kayu/Kaca 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -
Gambar Wakil Presiden

5 - - - Kayu/Kaca 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -
RI
6 Tape/Radio - - - Fiber/Kayu 2001 0206020611 1 bh Puskesmas √ - - -
7 kursi lipat Futura - - Stenles 2006 0206020134 2 bh Puskesmas √ - - -
8 Meja Rapat - - - Kayu 2012 0206020629 2 bh Puskesmas √ - - -
9 Televisi Multimex - - Fiber 2012 0206020603 1 bh Puskesmas √ - - -
10 Jam Dinding Fiber 2013 1 bh √ - - Pemberian dari Akper
11 AC Samsung Fiber 2009 0206020403 1 bh Puskesmas √ - - -
12 Wastafel 2009 1 bh Dinkes √ - - Menyatu dengan bangunan
13 Matras Karet 2012 1 lb Dinkes √ - - Dari Kesga
Mengetahui : Klangenan, 30 Desember 2013

Kepala UPT Puskesmas Klangenan. Pengurus Barang
drg.Hj.Retno Widowati
NIP.19661025 200112 2 001 Surakman
x0 Tulislah jumlah / register dallam lajur ybs NIP19600815 1980121001
xx) Diisi sampai dengan No Kode Unit / Satuan Kerja ( Th tidak ditulis )
KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB. : CIREBON 2
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON NO. KODE LOKASI : 121006130829
RUANGAN RUANG BP Tahun
Jumlah Keadaan Barang
Pembuat
No. Nama Barang / Jenis No. Seri Barang / Harga Beli /
Merk/Model Ukuran Bahan an / No. Kode Barang Kurang Baik Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Urut barang Pabrik Register Perolehan Baik (B)
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis 1/2 Biro - - - Kayu 1976 0206020111 1 Dinkes √ - - -
4 Kursi Kayu - - - Kayu 2003 0206021048 1 Dinkes √ - - -
5 Kursi Kayu - - - Kayu 2012 0206021048 1 Dinkes √ - - -
6 Kursi Kayu - - - Klayu 2002 0206021048 1 Dinkes √ - - -
7 Kursi Besi - - - Besi 1976 020602011003 1 Puskesmas √ - - -
8 Trolly Felocity - - Stainless 2003 0208011003 1 Dinkes √ - - -
9 Computer Pc Acer - - Fiber 2013 0206020101 1 Dinkes √ - - -
Timbangan Health
10
Dewasa Scale
- - Baja 2008 0208011004 1 Dinkes √ - - -
Timbangan
11
Dewasa
Camry - - Baja 2008 0208011004 1 Dinkes √ - - -
12 Brangkar - - Baja 2004 020601040414 1 Dinkes √ - - -
13 Kursi Kayu - - Kayu 2002 0206021048 1 Puskesmas √ - - -
14 Tensi Meter Hg Primarius - - Baja 2012 0208010105 2 Dinkes √ - - -
15 Stetoscope - - Fiber 2012 0208010104 1 Dinkes √ - - -
Menyatu dengan
16 Wastafel - - Poslen 2009 1 Dinkes √ - - bangunan
16 Poster Kertas 2010 1 Dinkes √ - -
MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DESEMER 2013
drg.Hj RETNO WIDOWATI SURAKMAN

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
X) Tulislah jumlah / register dalam lajur ybs
xx) Diisi sampai dengan No. Kode Unit/Satuan Kerja (Th tidak ditulis)
KAB. : CIREBON 3
RUANGAN : AULA
Tahun Jumlah Keadaan Barang
No. Nama Barang / Jenis No. Seri Harga Beli /
Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan No. Kode Barang Barang / Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Urut barang Pabrik Perolehan Baik (B) Kurang Baik (KB)
/ Pembelian Register x) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Gambar Presiden RI - - - Kertas 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -
2 Gambar Wapres RI - - - Kertas 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -
3 Lambang Burung Garuda - - - Kayu 2009 0206020628 1 bh Puskesmas √ - - -
4 Meja Rapat - - - Kayu 2012 0206020629 4 bh Puskesmas √ - - -
5 Kipas Angin - Fiber 2011 0206020406 1 bh Puskesmas √ - - Pemberian dari Ibu Sukiyati
6 Rak Arsip Kayu 2013 0206020102 i bh Puskesmas √ - -
7 Wastafel Poslen 2009 1 bh Dinkes √ - - Menyatu dengan Bangunan

Kepala UPT Puskesmas Klangenan PENGURUS BARANG

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
KAB. : CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT 4
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS
Tahun
Pembuat
Merk/Modal Ukuran Bahan an / No. Kode Barang Kurang Baik Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Rak Buku - - - Kayu 1986 0206020102 1 bh Dinkes √ - - -
2 Meja 1/2 Biro - - - Kayu 1967 0206020148 1 bh Dinkes √ - - -
3 Kursi Kayu - - - Kayu 1978 02060201048 2 bh Dinkes √ - - -
4 Kursi Stenles Futura Stenles 2008 0206021048 1 bh Dinkes √ - - -
- -
MENGETAHUI KLANGENAN,30 DESEMBER 2013


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON 5
RUANGAN : ADMINISTRASI Tahun
Pembuat
No. Nama Barang / Jenis Merek/Mode No. Seri Barang / Harga Beli /
Ukuran Bahan an / No. Kode Barang Kurang Baik Rusak Berat Keterangan Mutasi dll
Urut barang l Pabrik Register Perolehan Baik (B)
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari Rak - - - Kayu 1967 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
2 Lemari - - - Kayu 2000 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
3 Meja Tulis 1/2 Biro - - - Kayu 1967 0206020148 2 bh Dinkes √ - - -
4 Meja Tulis - - - Kayu 2000 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
5 Papan Data - - - Formika 2005 0206010610 3 bh Puskesmas √ - - -
6 Mesin Tik Brother - - Baja 2009 0206010204 1 bh Puskesmas √ - - -
7 Kursi Kayu - - - Kayu 2000 02060201048 3 bh Puskesmas √ - - -
8 Lemari sorok Lion Star - - Plastik 2004 02060201048 1 bh Puskesmas √ - - -
9 Filling Kabinet Brother - - Baja 2006 0206010411 1 bh Dinkes √ - - -
10 Pesawat Telephon Venus - - Fiber 2000 020601404 1 bh Puskesmas √ - - -
11 Kipas Angin Cosmos - - Plastik 2010 020620406 1 bh Puskesmas √ - - -
12 Meja Komputer - - - Kayu 2008 0206020101 1 bh Puskesmas √ - - -
15 Lemari sorok Napoly - - Plastik 2010 02060201048 1 bh Puskesmas √ - - -
16 Box File Kertas 2012 2 bh Puskesmas √ - - -
17 Kursi Putar Uciwa - - Fiber 2000 0206020130 1 bh Puskesmas √ - - -
18 Computer set Accer - - Fiber 2012 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
MENGETAHUI Klangenan , 30 Desember 2013

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
KAB. : CIREBON 6
RUANGAN Ruang Nifas Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Patien Hospital Karixa - - Baja 2011 0206020108 2 Dinkes √ - - -
2 Box Bayi - - - Baja 2008 0206010414 2 Dinkes √ - - -
3 Lemari Pasien - - - Kayu 2008 0208010136 2 Puskesmas √ - - -
4 Tiang Infus Poli Medical - - Baja 2011 0208011005 2 Dinkes √ - - -
5 Wastafel poslen 2009 1 Dinkes √ - -
6 Meja Pasien Kayu 2009 1 Dinkes √ - -
7 Kursi Plastik Napoly - - Plastik 2009 1 Puskesmas √ - - Pinjam dari ruang Rapat
MENGETAHUI KLANGENAN , 30 DESEMBER 2013


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON 7
RUANGAN : IGD Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lampu Gynecolog - - - Baja 2009 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
2 Meja Instrumen/Troly - Stenless 2003 0208011003 1 bh Dinkes √ - - -
3 Sterilisator Elitec Stenless 2008 0208010974 1 bh Dinkes √ - - -
4 Lemari Instrumen - - - Alumunium 2003 0206010412 1 bh Dinkes √ - - -
5 Tabung Gas/Oxygin - - - Baja 2003 0206020519 1 bh Dinkes √ - - -
6 Tiang Infus - - - Besi 2008 0208011005 1 bh Dinkes √ - - -
Brankar+ Papan
7 - - - Baja 2004 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
Injak
8 Lemari Instrumen 2p - - - Baja 2013 1 bh Puskesmas √ - - -
9 Emergency Kit - - - - 2009 1 bh Dinkes √ - -
10 Laci Sorok Napoly - - Fiber 2012 1 bh Puskesmas √ - -
11 Tempat Sampah Plastik 2008 1 bh Puskesmas √ - -
12 Poster Kertas 2008 1 bh Dinkes √ - -
13 Wastafel Poslen 2009 1 bh Dinkes √ - -
14 Figura Kayu/Kaca 2011 1 bh Puskesmas √ - -
15 Meja Kerja Kayu/Kaca 0206020104 1 bh Dinkes √ - -
16 Kursi Kayu Kayu/Kaca 0206020106


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON 8
RUANGAN Ruang Tunggu Pasien
Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Televisi Changhong - - Fiber 2009 0206020603 1 bh Dinkes √ - - -
2 Lemari Kayu - - - Kayu 1988 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
Bangku Tunggu
3 - - - Kayu 1986 0206020113 2 bh Dinkes √ - - -
Pasien
Bangku Tunggu
4 - - - Kayu 2006 0206020133 5 bh Dinkes √ - - -
Pasien
5 Kursi Tunggu - - - Stenless 2013 0206020133 1 bh Dinkes √ - - -
6 Figura - - - Kayu/Kaca 2011 1 bh Puskesmas √ - - -
7 Tong Sampah - - - Plastik 2010 1 bh Puskesmas √ - - -
8 Timbangan Dewasa - - - Besi 2008 0206020625 1 bh Dinkes √ - - -
9 Basmer Standing - - - Kayu 1984 1 bh Dinkes √ - - -

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KAB. : CIREBON 9
RUANGAN : USILA
Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis - Kayu 1978 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
2 Kursi - Kayu 1967 020602018 2 bh Dinkes √ - - -
3 Lemari Es Sanyo Fiber 2006 0206020401 1 bh Dinkes √ - - -
4 Brankar - Baja 2008 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
5 Maket Rumah - Kaca 2004 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
6 Lemari Kayu - Kaca 1967 0206010104 1 bh Dinkes √ - - -
7 Meja Tamu - Besi/Kayu 1975 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
10 Tensimeter Hg Reister - - Baja 2006 0208010105 1 bh Dinkes √ - - -


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON 10
RUANGAN : PENDAFTARAN
Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis - Kayu 1967 0206020123 1 bh Puskesmas √ - - -
2 Kursi - Kayu 2002 0206020106 2 bh Puskesmas √ - - -
3 Rak Kartu - Baja 2007 0206020102 1 bh Puskesmas √ - - -
4 Filling Kabinet Brother Baja 2008 0206010404 1 bh Dinkes √ - - -
5 Amplifier TOA Besi 2010 0206020605 1 bh Puskesmas √ - - -
6 Mikrofon TOA Besi 2010 0206020614 1 bh Puskesmas √ - - -
7 Computer PC Accer Fiber 2013 02060301 1 bh Dinkes √ - - -
8 Tong Sampah Plastik 2008 1 bh Puskesmas √ - - -
9 Kipas Angin Plastik 2010 0206020406 1 bh Puskesmas √ - - -
10 Tong Sampah Plastik 2010 1 bh Puskesmas √ - - -
MENGETAHUI Klangenan , 30 Desember 2013

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON 11
RUANGAN : OBAT / GUDANG OBAT
Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis - Kayu 2012 0206020111 1 bh Dinkes √ - - -
3 Lemari - Kayu 1988 020602101 1 bh Dinkes √ - - -
4 Komputer LG Fiber 2006 02060301 1 bh Dinkes √ - - -
5 Lemari Kaca - Kayu 2006 0208010119 1 bh Dinkes √ - - -
6 Kipas Angin Cosmos Plastik 2010 0206020406 1 bh Puskesmas √ - - -
7 Computer PC ACCER - - fFiber 2013 02060301 1 bh Dinkes √ - - -
8 Meja kayu Kecil - - Kayu 2005 0206020111 2 bh Puskesmas √ - -
9 Kursi Plastik Napoly - - Plastik 2009 1 bh Puskesmas √ - - Dari Ruang Aula
10 Jam dinding - - Fiber 1 bh Puskesmas √ - -
11 Figura - - Kaca; kayu 2006 2 bh Puskesmas √ - -
12 Tong Sampah - - Plastik 2008 1 bh Puskesmas √ - -

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KAB. : CIREBON 12
RUANGAN : IMUNISASI
Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari Es SHARP Besi 2005 0206020401 1 bh Dinkes √ - - -
2 Meja Tulis - Kayu 1967 0206020101 3 bh Dinkes - √ - -
3 Rak Arsip - Kayu 1981 0206020102 1 bh Dinkes - √ - -
5 Kipas Angin Maspion Plastik 2001 0206020406 1 bh Puskesmas √ - - -
R134a5
6 Freezer Doplin Fiber 2009 0206020409 1 bh Dinkes √ - - -
0gr
MENGETAHUI KLANGENAN 30 DESEMBER 2013

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KAB. : CIREBON 13
RUANGAN : LABORATORIUM Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari Kayu 1967 02060101 1 bh Dinkes √ ` - -
2 Meja tulis 1/2 Biro Kayu 2006 0206020101 1 bh Puskesmas √ - - -
3 Kursi Kayu 2006 0206020148 1 bh Dinkes √ - - -
4 Mikroskope Olympus Baja 2008 0209011549 1 bh Dinkes √ - - -
5 Mikroskope Novel Baja 2003 0206020613 1 bh Dinkes √ - - -
6 Lemari sorok Lion star Plastik 2004 0206010411 1 bh Puskesmas √ - - -
7 Kursi Besi - - Besi 1994 0206020105 1 bh Puskesmas √ - -
8 Tong Sampah - - Plastik 2008 1 bh Puskesmas √ - -
9 Ember - - Plastik 2011 1 bh Puskesmas √ - -
10 Kursi Plastik Napoly - - Plastik 2009 1 bh Puskesmas √ - - Dari Ruang Aula
11 Kursi Bulat - - Kayu 2009 1 bh Puskesmas √ - -
12 Figura - - Kayu/Kaca 2008 1 bh Puskesmas √ - -
13 Papan Data - - Triplek 2008 1 bh Puskesmas √ - -
Menyatu dengan
14 Wastafel - - Keramik 2009 1 bh Dinkes √ - -
Bangunan
15 Jam Dinding - - Fiber 2009 1 bh Puskesmas √ - -

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KAB. : CIREBON 14
RUANGAN : BP. GIGI Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari Instrumen Kaca 2006 0206010119 1 bh Dinkes √ ` - -
2 Meja Tulis Kayu 1991 0206020111 1 bh Dinkes √ - - -
3 Dental Unit Baja 2008 0206010202 1 bh Dinkes - - √ -
4 Lemari Sorok Napolly Plastik 2003 0206010411 2 bh Puskesmas √ - - -
5 Kursi Futura Stenless 2006 0206020134 2 bh Dinkes √ - - -
6 Kipas Angin Maspion Plastik 2006 0206020406 1 bh Puskesmas √ - - -
7 Sterilisator Elitec Baja 2008 0208010974 1bh Dinkes √ - -
8 Computer PC ACCER FIBER 2013 02060301 I BH Dinkes √ - -
9 Figura - - Kayu/Kaca 2008 9 bh Puskesmas √ - -
10 Tempat Sampah - - Plastik 2008 1 bh Puskesmas √ - -
Menyatu dengan
11 Wastafel - - Keramik 2009 1 Dinkes √ - -
Bangunan
12 Kaca Cermin - - Kaca 2009 1 bh Puskesmas √ - -
13 Rak Kecil - - Plastik 2009 1 bh Puskesmas √ - -
14 Compresor Abac - - Baja 2013 1 bh Dinkes √ - -
`

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KAB. : CIREBON 15
RUANGAN : KLINIK GIZI & SANITASI
Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis Kayu 1985 0206020111 1 bh Dinkes √ ` - -
2 Kursi Kayu 1991 0206020111 2 bh Puskesmas √ - - -
3 Lemari Sorok Napolly Plastik 2000 0206020406 1 bh Puskesmas √ - - -
4 Lemari Sorok Elstar Plastik 2004 0206020407 1 bh Puskesmas √ - - -
5 Food Model Kayu 2007 0206020102 1 bh Puskesmas √ - - -
6 Filling Kabinet 3 laci Brother Baja 2008 0206010404 1 bh Dinkes √ - - -
7 Papan Data - - Triplek 2008 1 bh Puskesmas √ - - -
8 Poster - - Kertas/Kaca 2008 4 bh Dinkes √ - - -
9 Comy Box - - Plastik 2008 4 bh Puskesmas √ - - -
10 Micro Tois - - Fiber /Plat 2009 1 bh Dinkes √ - - -


NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KAB. : CIREBON 16
RUANGAN : KIA / KB Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari Kayu 1967 0206020101 1 bh Dinkes √ ` - -
2 Meja tulis 1/2 biro Kayu 2006 0206020146 1 bh Dinkes √ - - -
3 Dipan Periksa Felicity Besi 2003 0206020121 1 bh Dinkes √ - - -
4 Meja Gynecolog Felicity Besi 2003 0206010911 1 bh Dinkes √ - - -
5 Lampu Sorot Besi 2003 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
6 Lemari Instrument Felicity Besi 2003 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -
7 Timbangan Bayi Body L Fiber 2003 0206020625 1 bh Dinkes √ - - -
8 Meja tulis Kayu 1976 0206020111 1 bh Dinkes √ - - -
9 Kipas Angin Cosmos Plastik 2002 020620406 1 bh Puskesmas √ - - -
10 Tiang Infus Besi 2006 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
11 Dopler Zodan Fiber 2007 0206010414 1 bh Dinkes √ - - -
12 Computer PC ACCER Fiber 2013 02060301 1 bh Dinkes √ - - -
13 Tensimeter Hg Exacta Baja 2011 0208010105 1 bh Dinkes √ - - -
14 Tensimeter Hg Primarius Baja 2012 0208010105 1 bh Dinkes √ - - -
15 Figura - - Kayu/ Kaca 2008 15 bh Puskesmas √ - - -
16 Kursi Kayu - - Kayu 0206020106 1 bh Puskesmas √ - - -
17 KursiPlastik Napoly - - Plastik 2009 2 bh Puskesmas √ - - -
18 Tempat Sampah - - Plastik 2009 2 bh Puskesmas √ - - -
Menyatu dengan
19 Wastafel - - :Keramik 2009 1 bh Dinkes √ - -
bangunan
20
Timbangan BB/TB Kenko - - Baja 2008 0206020625 1 bh Dinkes

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON 17
RUANGAN : P2M Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
3 Meja 1/2 Biro - - - Kayu 2000 0206020148 1 bh Dinkes √ - - -
4 Lemari 2 pintu - - - Kayu 1967 02060301020 1 bh Dinkes √ - - -
5 Lemari 2 pintu - - - Kayu 2006 0206080102 i bh Dinkes √ - - -
6 Lemari Es Sanyo - - Fiber 2006 0206020401 1 bh Dinkes √ - - -
7 Papan Data - - Triplek 2008 1 bh Puskesmas √ - - -
8 Figura - - Kayu/Kaca 2008 2 bh Puskesmas √ - - -
9 Bad Pasien - - Baja/Busa 2008 0206020108 1 bh Dinkes √ - - -
10 Wastafel - - Keramik 2009 1 bh Dinkes √ - - -
11
12
13
14
15
20

KEPALA PUSKESMAS KLANGENAN PENGURUS BARANG

NIP. 19661025 200112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN : KIA / KB Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
21 Troly Stenles 2008 1 Dinkes √ ` -
22 Stetoscope Karet 2009 1 Dinkes √ - -
23 Timbangan Badan Besi 2009 1 Dinkes √ - -
24 Waskom Stenles 2009 1 Dinkes √ - -
25 Instrumen Bidan Stenles 2 Dinkes √ - -
26 Bantal+ Selimut Kain 1 Puskesmas √ - -
drg.Hj.RETNO WIDOWATI SURAKMAN

NIP.1966025200121001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN RUANG POLY KIA / KB Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 7n 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja 1/2 Biro - Kayu 2 Dinkes √ ` -
2 Filling Cabinet Brother - Baja 2008 1 Dinkes √ - -
3 Lemari Instrumen Felocity - Stenles 2008 1 Dinkes √ - -
4 Kursi Besi - Besi 1994 3 Dinkes √ - -
5 Kursi Lipat Futura - Stenles 2008 1 Dinkes √ - -
Puskesma
6 Poster - Kertas/ 2008 4 √ - -
s
7 Meja Data - Kayu 2008 1 Dinkes √ - - -
8 Timbangan Bayi - Baja 2009 1 Dinkes √ - - -
9 Lemari 2 pintu - Kayu 1978 1 Dinkes √ - - -
Lemari Data 5 Puskesma
10 Bid Panel - Fiber 2010 1 √ - - -
pintu s
Puskesma
11 Kursi Plastik Lion Star - Plastik 2010 2 √ - - -
sPuskesma
12 Kipas Angin Kosmos - Plastik 2009 1 √ - - -
sPuskesma
13 Micro Tois One Med - Plat Baja 2010 1 √ - - -
sPuskesma
14 Box Plastik Plastik 2008 1 √ - - -
sPuskesma
15 Figura Kaca 2008 2 √ - - -
sPuskesma
16 Tempat Sampah - Plastik 2008 1 √ - - -
s
Menyatu dengan
bangunan


NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN RUANG OBSERVASI Tahun

Jumlah
Pembuat Keadaan Barang
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pasien Bed Set Karika Baja 2011 0206020108 3 Dinkes √ ` -
2 Over Bed Set Karika Stenles 2011 0206020108 3 Dinkes √ - -
3 Bed Set Cabinet Karika Fiber 2011 0206010414 3 Dinkes √ - -
Alumuniu
4 Lemari Instrumen Felocity 2003 0206010410 1 Dinkes √ - -
m
5 Timbangan Electrik 2012 1 Dinkes √ - -
6 Resusitasi Sert 2012 1 Dinkes √ - -

7 IUD Set 2012 1 Dinkes √ - - -
8 Partus Set 2012 1 Dinkes √ - - -
9 Vacum Set 2012 1 Dinkes √ - - -
Menyatu dengan
10 Wastafel Keramik 2009 1 Dinkes √ - -
bangunan
11 Figura Kaca 2008 1 Puskesmas √ - - -

NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN RUANG BERSALIN Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Instrumen Cabinet Polimedical Baja 2011 0208010119 1 Dinkes √ ` -
2 Fotho Teraphy Tesena Fiber 2011 0208011281 1 Dinkes √ - -
3 Baby Infan Tesena Fiber 2011 0208011273 1 Dinkes √ - -
4 Meja Gynecolog Shima Baja 2011 0208010911 1 Dinkes √ - -
5 Feros Bed Karika Stenles 2011 0206020108 1 Dinkes √ - -
Exlamp NT 50
6 Karika Stenles 2011 0202010970 2 Dinkes √ - -
HSS
7 Tabung Oxigyn Baja 2008 0206020519 2 Dinkes √ - - -
8 Dopler Fiber 2011 0208010255 1 Dinkes √ - - -
9 Partus Set 2012 1 Dinkes √ - - -
10 Hecting Set Stenles 2012 1 Dinkes √ - -
11 Tensimeter Hg Exacta Baja 2011 1 Dinkes √ - - -
12 Tensimeter Hg Primarius Baja 2013 1 Dinkes
13 Stetoscope Exacta Karet 2011 2 Dinkes
14 Wastapel Keramik 2009 1 Dinkes
15 Meja Bayi Kayu 2011 1 Dinkes
16 Timbangan Baja 2008 1 Dinkes
17 Resusitas Anak 2012 1 set Dinkes
18 HB Sahli Fiber 2012 1 set Dinkes
19 Tempat Sampah Plastik 2008 4 Puskesmas
20 Suction 1 set Dinkes

NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001
KAB. : CIREBON
RUANGAN RUANG TUNGGU PONED Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kursi Tunggu 2 M Kayu 1 Dinkes √ ` -
2 Meja Tulis Kayu 2003 0206021111 1 Dinkes √ - -
3 Lemari Pasien Kayu 2008 0206020101 1 Dinkes √ - -
4 Lemari Kaca Besi 1 Dinkes √ - -
5 Filing Cabinet Brother Besi 2008 0206010404 1 Dinkes √ - -
6 Tempat Sampah Plastik 2010 1 Puskesmas √ - -
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN RUANG RESEPSIONIS Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Blangkar Baja 2004 0206010414 1 Dinkes √ ` -
2 Kursi Roda Shima Stenles 2008 0206010414 1 Dinkes √ - -
3 Meja Tulis Kayu 2008 1 Dinkes √ - -
4 Kursi Putar Fiber 2013 1 Dinkes √ - -
5 Meja Resepsionis Kayu 2014 1 Puskesmas √ - -
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN GUDANG PONED Tahun
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Genset Honda Baja 2012 1 Dinkes √ ` -
2 USG Fortable Honda Fiber 2011 0208010830 1 Dinkes √ - -
3 Tiang Infus Poly Medical Stenles 2009 0206020108 1 Dinkes √ - -

4 Wastapel Keramik 2010 1 Dinkes √ - -
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001

KAB. : CIREBON
RUANGAN MTBS Tahun
Pembuat
Merk/Modal Ukuran Bahan No. Kode Barang Keterangan Mutasi dll
Urut barang Pabrik Perolehan
Pembuat
Pembelia (KB) (RB)
x)
1 2 3 4 5 6 n
7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis Kayu 2000 0206020111 1 Dinkes √ ` -
2 Meja Periksa Bayi Kayu 2006 0208060364 1 Dinkes √ - -
3 Lemari Sorok Napoly Plastik 2003 0206010411 1 Puskesmas √ - -
4 Timbangan Bayi Baby Scale Fiber 2003 0208060110 1 Dinkes √ - -
5 Kursi Kayu 2002 0206020106 1 Dinkes √ - -
6 Emergency Kit Stenles 2008 02080113 1 Dinkes √ - -
7 Lampu Gynecolog Poly Medical Baja 2008 0208010970 1 Dinkes √ - -
8 Kursi Plastik Napoly Plastik 2009 2 Puskesmas √ - -
9 Diispenser Kirin Fiber 1 Puskesmas √ - -
10 Wastafel Keramik 2009 1 Dinkes √ - - Menyatu dg bangunan
11 Troly Kayu Kayu 2004 1 Dinkes √ - -
Timbangan
12 Baja 2012 1 Dinkes √ - -
Dewasa
Lemari Arsip
13 Kayu 1 Dinkes √ - -
Sedang
14 Meja Kayu Sedang Kayu 1 Dinkes √ - -
15 Kipas Angin Fiber 1 Puiskesmas √ - -
16 Figura Plastik 1 Puskesmas √ - -
Alat Ukur Tinggi
17 Plat Baja 1 Dinkes √ - -
Badan
18 Box File Kertas 5 Puskesmas √ - -

NIP19661025 2001122001 NIP. 19600815 198012 1 001
LEMBAR KERJA SENSUS BARANG MILIK DAERAH
KABUPATEN CIREBON Lembar 1 : Kabupaten
TAHUN 2010 Lembar 2 : OPD
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) Lembar 3 : Kel/UPT/SMPN/SMAN/SMKN
B (PERALATAN DAN MESIN) Lembar 4 :SDN
Nomor Uku Nomor

No. Nama Barang / Tahun Harga (Rp.
Merk / Type ran / Bahan Asal usul Ket.
Urt Jenis Barang Kode Barang Register Pembelian Pabrik Rangka Mesin Nopol BPKB 000)
CC
MH 33 KA D
Yamaha / 3 KA-78
1 Sepeda Motor 120203010501 1 135 Besi 2006 - 0155 KB E 4776 H 8102336 Dinkes 16000000
RX King 0842
6667 H
MHI HB
Honda / HB
2 Sepeda Motor 120203010501 2 110 Besi 2006 - 41126 K E 5311 H - Dinkes 11500000
Supra Fit 41E1765290
764807
MHI HB
Honda / HB
3 Sepeda Motor 120203010501 3 110 Besi 2006 - 41186 K E 5317 H - Dinkes 11500000
Supra Fit 41E1765212
764858
HHD-
Suzuki / A100 ID
4 Sepeda Motor 120203010501 4 100 Besi 1995 - A100VXRJ E 2557 H - Dinkes 3500000
A100 166975
279805
Yamaha / MH3-
5 Sepeda Motor 120203010501 5 110 Besi 1997 - 3HB-162383 E 2700 H - Dinkes 6000000
YT 115 3NL004-TK
MHF
6 Toyota 31KF602001 Dinkes
Mobil 0203010401 6 Kijang 1781 Besi 2003 - 70871 7K-0513566 E 7031 H - 80000000
7 Meja tulis 206020101 1 - - Kayu 1967 - - - - - Dinkes 500000
9 Lemari Rak 206020101 1 - - Kayu 1967 - - - - - Dinkes 300000
12 Kursi 2060201048 1 s.d 3 - - Kayu 1977 - - - - - Dinkes 450000
13 Meja tulis 206020101 1 s.d 2 - - Kayu 1976 - - - - - Dinkes 80000
14 Lemari 206020101 1 - - Kayu 1976 - - - - - Dinkes 40000000
Stenles
15
Nirbeken 0208010974 1 - - s 1978 - - - - - Dinkes 40000
Stenles
16
Korentang 0208010159 1 - - s 1978 - - - - - Dinkes 10000
18 Kursi 20602010148 1 s.d 4 - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 40000
19 Lemari 206020101 - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 40000
20 Meja tulis 206020101 - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 40000
21 Kursi Besi 0206020105 Besi 1978 - - - - - Dinkes 50000
22 Meja Periksa 0206020121 1 - - Kayu 1978 - - - - - Dinkes 200000
23 Rak Arsip 0206020102 Kayu 1981 - - - - - Dinkes 300000
Kayu/K
24
Lemari Kaca 0206010412 aca 1981 - - - - - Dinkes 200000
25 Meja tulis 0206020111 Kayo 1985 - - - - - Dinkes 300000
26 White Board 0206010510 Kayu 1985 - - - - - PKM 20000
27 Dipan Periksa 0206020121 Kayu 1986 - - - - - Dinkes 400000
28 Meja tulis 0206020111 Kayu 1986 - - - - - Dinkes 300000
29 Kursi Bundar 0206020161 Kayu 1686 - - - - - Dinkes 50000
30 Kursi Kayu 0206020106 Kayu 1986 - - - - - Dinkes 50000
31 Lemari 0206020101 Kayi 1986 - - - - - Dinkes 400000
32 Meja Tulis 0206020111 Kayu 1986 - - - - - Dinkes 200000
33 Bangku Tunggu 0206020133 1 s.d 2 Kayu 1986 - - - - - Dinkes 600000
34 Tiang Bendera 0206020632 1 Besi 1986 - - - - - PKM 300000
35 Dipan Periksa 0206020121 Kayu 1987 - - - - - Dinkes 400000
36 Rak Arsip 0206020102 Kayu 1988 - - - - - Dinkes 70000
37 Lemari 0206020101 Kayu 1989 - - - - - Dinkes 400000
38 Lemari 0206020101 Kayu 1988 - - - - - Dinkes 200000
39 Kursi 0206020106 Besi 1988 - - - - - Dinkes 180000
40 Kursi 0206020106 Kayu 1988 - - - - - Dinkes 150000
41
Meja Tulis 1/2 Biro 0206020448 Kayu 1988 - - - - - Dinkes 400000
42 Jam Dinding 0206020203 Maskot Fiber 1991 - - - - - PKM 20000
43 Kursi 0206020106 Kayu 1991 - - - - - PKM 60000
44 Meja Tulis 0206020111 Kayu 1991 - - - - - PKM 240000
45 Lemari Es 0206020401 Electrolux Fiber 1992 - - - - - Dinkes 400000
46 Mesin Tik 0206010102 Sayota Besi 1994 - - - - - PKM 400000
Stenles
47
Infus Stand 0208010136 s 1994 - - - - - Dinkes 75000
Stenles
48
Lampu Secter 0206010414 s 1994 - - - - - Dinkes 100000
49 Timbangan Badan 0208010109 Besi 1995 - - - - - Dinkes 100000
50 Timbangan Bayi 0208010110 Besi 1995 - - - - - Dinkes 80000
51 Stetoscope 0208010104 Karet 1995 - - - - - Dinkes 50000
Stenles
52
wascom 0208010108 s 1995 - - - - - Dinkes 30000
Stenles
53
Anatomi Pincet 0208010114 s 1995 - - - - - Dinkes 100000
Stenles
54
Surgical Pincet 0208010115 s 1995 - - - - - Dinkes 100000
Stenles
55
Arteri Klem 0208010117 s 1995 - - - - - Dinkes 40000
Stenles
56
Gunting Lurus 0208010122 s 1995 - - - - - Dinkes 30000
Stenles
57
Nirbeken 0208010168 s 1995 - - - - - Dinkes 150000
58 Timbangan Badan 0208010104 OECF INF 19 Besi 1995 - - - - - Dinkes 50000
59 Timbangan Badan 0208010109 SECA Besi 1995 - - - - - Dinkes 50000
Stenles
60
Moinor Surgical 0208010168 s 1995 - - - - - Dinkes 10000
61 Tensi Meter 0208010105 Besi 1995 - - - - - Dinkes 180000
Stenles
62
wascom 0208010108 s 1995 - - - - - Dinkes 40000
Stenles
63
Anatomi Pincet 0208010114 s 1995 - - - - - Dinkes 10000
Stenles
64
Surgical Pincet 0208010115 s 1995 - - - - - Dinkes 10000
Stenles
65
Arteri Klem 0208010117 s 1995 - - - - - Dinkes 50000
Stenles
66
Gunting Lurus 0208010122 s 1995 - - - - - Dinkes 30000
Stenles
67
Dental Sucsen set 0208010216 s 1996 - - - - - Dinkes 505000
Stenles
68
Bein 0208010226 s 1996 - - - - - Dinkes 30000
Stenles
69
Mesial Cryer 0208010227 s 1996 - - - - - Dinkes 30000
Stenles
70
Distal Cryer 0208010228 s 1996 - - - - - Dinkes 20000
Stenles
71
Water Siringe 0208010229 s 1996 - - - - - Dinkes 20000
Stenles
72
Air Blower 0208010230 s 1996 - - - - - Dinkes 20000
Stenles
73
Cutton Helder 0208010231 s 1996 - - - - - Dinkes 20000
Stenles
74
Metrik Retal 0208010239 s 1996 - - - - - Dinkes 50000
Stenles
75
Miror 0208010255 s 1996 - - - - - Dinkes 100000
Stenles
76
Comment Spatula 0208010241 s 1996 - - - - - Dinkes 30000
Stenles
77
Plastich Instrumen 0208010243 s 1996 - - - - - Dinkes 90000
Stenles
78
Comment Stofer 0208010244 s 1996 - - - - - Dinkes 40000
Stenles
79
Algam Stoper 0208010245 1 s.d 4 s 1996 - - - - - Dinkes 80000
Stenles
80
Burniser 0208010246 1 s.d 3 s 1996 - - - - - Dinkes 60000
Stenles
81
Exafatoe 0208010248 1 s.d 7 s 1996 - - - - - Dinkes 70000
Stenles
82
Celluloid 0208010249 1 s 1996 - - - - - Dinkes 20000
Stenles
83
Hand Placedure 0208010253 s 1996 - - - - - Dinkes 80000
84 Mesin Tik 0206010102 Brother Besi 1998 - - - - - Dinkes 500000
85
Kursi 0206020106 11 s.d 20 Kayu 2000 - - - - - PKM 750000
86 Kipas Angin 0206020406 1 s.d 2 Cosmos Plastik 2000 - - - - - PKM 200000
87 Lemari Sorok 0206010411 Napolly Plastik 2000 - - - - - PKM 100000
88 Meja Tulis 0206020111 Kayu 2000 - - - - - PKM 300000
89 Sitze Kuri Tamu 0206020149 Kayu 2000 - - - - - PKM 1250000
90
Meja Tulis 1/2 Biro 0206020148 Grand Kayu 2000 - - - - - PKM 350000
91 Kursi Putar 0206020130 Uciwa Besi 2000 - - - - - PKM 275000
Kerami
92
Westafel 0206010414 Toto k 2000 - - - - - PKM 300000
93 Lemari 0206020101 Kayu 2000 - - - - - PKM 600000
94 Kursi 0206020106 1 s.d 5 Kayu 2000 - - - - - PKM 375000
95 Meja tulis 0206020111 Kayu 2000 - - - - - PKM 300000
96 Lemari 0206020101 Kayu 2001 - - - - - PKM 600000
97 Tip Karaoke 0206020611 Tens Kayu 2001 - - - - - PKM 1100000
98 Lemari Es 0206020401 Gol Star Besi 2001 - - - - - Dinkes 1500000
99 Kursi 0206020106 Kayu 2002 - - - - - Dinkes 100000
100 Kursi Plastik 0206020161 1 s.d 10 Napolly Plastik 2002 - - - - - PKM 250000
101
Meja Tulis 1/2 Biro 0206020148 Kayu Kayu 2002 - - - - - PKM 750000
Mesin Potong
102
Rumput 0206020161 Fujikawa Besi 2002 - - - - - PKM 1500000
Stenles
103
Usila kit 02080113 s 2002 - - - - - Dinkes 250000
104 Insenerator 0206020161 Baja 2002 - - - - - Dinkes 15000000
105 Lemari Sorok 0206010411 Napolly Plastik 2003 - - - - - PKM 200000
106 Microscope 0209011220 Novel Besi 2003 - - - - - Dinkes 3500000
107
Meja Tulis 1/2 Biro 0206020148 Kayu 2003 - - - - - Dinkes 900000
108 Meja periksa 020600121 Felicity Besi 2003 - - - - - Dinkes 4500000
109 Kasur 0206020138 Lumba2 Busa 2003 - - - - - Dinkes 200000
110 Bantal 0206020139 Kapas 2003 - - - - - Dinkes 150000
Alumini
111
Lemari instrumen 206010412 1 s.d 2 um 2003 - - - - - Dinkes 3333330
Stenles
112
Lampu sorot 0206010414 s 2003 - - - - - Dinkes 800000
113 Timangan badan 0208011004 Besi 2003 - - - - - Dinkes 77700
114 Meja Gynecolog 0208010911 Besi 2003 - - - - - Dinkes 3000000
115 Timbangan Bayi 0208010110 Body Love Plastik 2003 - - - - - Dinkes 972220
116 Tangga 0206010414 Besi 2003 - - - - - Dinkes 2000000
117 Stetoscope 0208010110 Rister Besi 2003 - - - - - Dinkes 1200000
118 Timer Series 0206010414 Plastik 2003 - - - - - Dinkes 20000
Trolly eja
119
Instrumen 0208011003 1 s.d 4 Besi 2003 - - - - - Dinkes 800000
120 Genrifuge 0209011507 Besi 2003 - - - - - Dinkes 200000
Kuning
121
Dacin (BBL) 0209011223 1 s.d 4 an 2003 - - - - - Dinkes 1200000
122 Komputer 02060301 BRG Fiber 2004 - - - - - PKM 3600000
123 Lemari Es 0206020401 BESI 2005 - - - - - PKM 1500000
124
Meja Tulis 1/2 Biro 0206020148 1 s.d 2 Kayu 2006 - - - - - Dinkes 1278000
Filling Kabinet laci
125
4 0208010404 1 s.d 2 Brother Baja 2006 - - - - - Dinkes 3210000
Alm/Ka
126
Lemari Obat 0206010412 1 s.d 2 ca 2006 - - - - - Dinkes 3200000
127 Brangkar 0206010414 1 s.d 2 Besi 2006 - - - - - Dinkes 6000000
128 Tiang Infus 0208011005 Besi 2006 - - - - - Dinkes 450000
129 Kursi lipat 0206020134 1 s.d 5 Futura Besi 2006 - - - - - Dinkes 1100000
130 Bangku tunggu 0206020133 1 s.d 5 Kayu 2006 - - - - - Dinkes 3010000
131 Lemari Es 0206020401 Sanyo Besi 2006 - - - - - Dinkes 1577060
132 PHN Kit 02080113 - 2006 - - - - - Dinkes 5521970
133 Komputer 02060301 1 s.d 3 LG Flatron Plastik 2006 - - - - - Dinkes 18000000
134 Bidan Kit 02080113 1 s.d 2 - 2007 - - - - - Dinkes 22500000
135 Printer 0206030408 Canon Plastik 2007 - - - - - Dinkes 931900
Pengukur panjang
136
badan 0206010414 Kayu 2007 - - - - - Dinkes 45000
Pengukur tinggi Plat
137
badan 0206010414 Baja 2007 - - - - - Dinkes 25000
138
Timbangan Dwasa 0208011004 Kenko Besi 2007 - - - - - Dinkes 77700
Timbangan Bayi
139
Elektrik 0208010110 Baby Scale Plastik 2007 - - - - - Dinkes 972220
140 Poliklinik Set 02080113 - 2007 - - - - - Dinkes 1550560
141 PHN Kit 02080113 1 s.d 4 Yamako - 2007 - - - - - Dinkes 22000000
Pengukur Panjang
142
badan 0206010414 1 s.d 5 Kayu 2007 - - - - - Dinkes 225000
Pengukur tinggi Plat
143
badan 0206010414 1 s.d 5 Baja 2007 - - - - - Dinkes 125000
Kuning
144
Dacin 0206020625 1 s.d 3 an 2007 - - - - - Dinkes 1050000
145
Standar tiang infus 0208010136 2008 - - - - - Dinkes 788890
146 Brangkar 0206010414 Besi 2008 - - - - - Dinkes 3000000
Alm/Ka
147
Lemari instrumen 0206010412 ca 2008 - - - - - Dinkes 3333330
Stenles
148
Tromol kasa steril 0208010974 s 2008 - - - - - Dinkes 233330
149 Tabung Oksigen 0206020519 Baja 2008 - - - - - Dinkes 700000
Stenles
150
Doctor Troly 0208011003 s 2008 - - - - - Dinkes 350060
151 Pusling kit 02080113 - 2008 - - - - - Dinkes 5521970
152 PHN Kit 02080113 - 2008 - - - - - Dinkes 5521970
153 Emergensy Kit 02080113 2008 - - - - - Dinkes 22222220
Filling Kabinet laci
154
3 0206010404 1 s.d 2 Brother 2008 - - - - - Dinkes 2638000
155 Brangkar Lipat 0206010414 2008 - - - - - Dinkes 3000000
156 Kursi roda 0206010414 shima 2008 - - - - - Dinkes 1444440
157 Tabung Oksigen 0206020519 Baja 2008 - - - - - Dinkes 788360
Tempat tidur
158
pasien 0206020108 Shima Besi 2008 - - - - - Dinkes 4998210
Alumini
159
Sterilisator kering 0208010974 1 s.d 2 Elitec um 2008 - - - - - Dinkes 6666660
160 Meja Gynecolog 0208010911 Besi 2008 - - - - - Dinkes 3500000
161 Dopler 020801641 Zondan Plastik 2008 - - - - - Dinkes 1200000
Timbangan
162
dewasa 0208011004 Kenko Besi 2008 - - - - - Dinkes 1200000
163 Timbanga anak 0208010110 Baby Scale Plastik 2008 - - - - - Dinkes 972220
164 Stetoscope 0208010104 Besi 2008 - - - - - Dinkes 430000
165 Tensi meter Hg 0208010105 Baja 2008 - - - - - Dinkes 1105560
166 Haemositometer 0209011443 Kaca 2008 - - - - - Dinkes 385580
167 Iscihara 02090112100 Kertas 2008 - - - - - Dinkes 80000
168 Rak pengering 02090112100 2008 - - - - - Dinkes 100000
Stenles
169
Cryer Set 0208010168 s 2008 - - - - - Dinkes 100000
Stenles
170
Partus Kit 02080113 s 2008 - - - - - Dinkes 5606000
Standarr tiang Stenles
171
infus 02088010136 s 2008 - - - - - Dinkes 788890
172 Dental Unit 0208010202 Besi 2008 - - - - - Dinkes 72000000
Mikroskope
173
Binokuler 029011549 Besi 2008 - - - - - Dinkes 15000000
174 Lemari Pasien 0206020101 1 s.d 3 Kayu 2008 - - - - - Dinkes 250000
175 Mesin Tik 020602010102 Besi 2008 - - - - - Dinkes 675000
176 Box Bayi 0206010414 1 s.d 2 Besi 2008 - - - - - Dinkes 1700000
177 Meja tulis 0206020111 1 s.d 2 Kayu 2008 - - - - - Dinkes 300000
178 Kursi 0206020106 1 s.d 4 Kayu 2008 - - - - - Dinkes 400000
Stenles
179
Tensi Meter 0208010106 1 s.d 2 s 2009 - - - - - Dinkes 800000
Stenles
180
Tiang Infus 0208010136 1 s 2009 - - - - - Dinkes 250000
Kuning
181
Dacin 0209011223 1 s.d 2 an 2009 - - - - - Dinkes 500000
182 Freezer 0206020606 1 Fiber 2009 - - - - - Dinkes 1500000
Stenles
183
Stetoscope 0208010104 1 s.d 2 s 2009 - - - - - Dinkes 360000
184 Meja Gynecolog 0208010912 4 Besi 2010 - - - - - Dinkes 3500000
Standar Cuci
185
tangan 1 Besi 2010 Dinkes 150000
186 Meja Gynecolog 0208010911 1 Besi 2010 Dinkes 3500000
187 Dokter Trolyi 0208011003 1 Besi 2010 Dinkes 350000
MENGETAHUI Diverifikasi tanggal : …../…../2010 Klangenan, 31 Desember 2010

KEPALA SKPD Petugas Verifikasi : ……………. PENGURUS BARANG
dr.H. ASEP FIRMANSYAH (………………………..) SURAKMAN

NIP. 197009042001121002 NIP. 196008151980121001
LAMPIRAN 22
Dari : Pengguna/Kuasa pengguna
Kepada : Pemegang Barang
Alamat : ……………………………….
Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk
No Banyaknya Nama barang Harga satuan Jumlah Ket
…………..,…………………………
Pengguna/Kuasa Pengguna
………………………………….
NIP. ……………………………
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
No. Kode No. kode Dokumen Tahun Keadaan Barang

No Nama Barang Merk/Type Harga Perolehan
Barang Lokasi kepemilikan Beli/Pembelian (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
…………………………………………..
MENGETAHUI PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD
( ………………………... ) ( ……………………….. )
NIP. ……………………… NIP. ……………………..
LAMPIRAN 37
AFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
Ket
10
…………………………………………..
LAMPIRAN 8
BUKU PENERIMAAN BARANG
Dokumen Faktur Bukti Penerimaan

Nama Banyakny Harga Jumlah
No Tanggal Dari B.A. Penerimaan
Nomor Tanggal Barang a Satuan Harga
Nomor
Bukti Penerimaan
B.A. Penerimaan Ket
Tanggal
BUKU INVENTARIS
UPT : PUSKESMAS KLANGENAN
KABUPATEN/KOTA : CIREBON
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran

Asal/Cara Keadaan
No. Tahun Barang /
No Nama/Jenis Bahan perolehan Satuan barang
Kode Barang Register Merk/Type Pabrik perolehan Kontruksi
Urut Barang barang (B/KB/RB)
No. (P,S,D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Yamaha /
1 120203010501 1 Sepeda Motor Besi Dinkes 2006 Unit B
RX King
Honda /
Supra Fit
Honda /
Supra Fit
Suzuki /
4 120203010501 4 Sepeda Motor Besi Dinkes 1995 Unit KB
A100
Yamaha /
5 120203010501 5 Sepeda Motor Besi Dinkes 1997 Unit KB
YT 115
6 Dinkes Unit B
0203010401 6 Mobil Suzuki APV Besi 2009
7 206020101 1 Meja tulis - Kayu Dinkes 1967 Unit B
9 206020101 1 Lemari Rak - Kayu Dinkes 1967 Unit B
12 2060201048 1 s.d 3 Kursi - Kayu Dinkes 1977 Unit B
13 206020101 1 s.d 2 Meja tulis - Kayu Dinkes 1976 Unit B
14 206020101 1 Lemari - Kayu Dinkes 1976 Unit B
15 0208010974 1 Nirbeken - Stenless Dinkes 1978 Unit B
16 0208010159 1 Korentang - Stenless Dinkes 1978 Unit B
18 20602010148 1 s.d 4 Kursi - Kayu Dinkes 1978 Unit B
19 206020101 Lemari - Kayu Dinkes 1978 Unit B
20 206020101 Meja tulis - Kayu Dinkes 1978 Unit B
21 0206020105 Kursi Besi Besi Dinkes 1978 Unit B
22 0206020121 1 Meja Periksa - Kayu Dinkes 1978 Unit B
23 0206020102 Rak Arsip Kayu Dinkes 1981 Unit B
24 0206010412 Lemari Kaca Kayu/Kaca Dinkes 1981 Unit B
25 0206020111 Meja tulis Kayo Dinkes 1985 Unit B
26 0206010510 White Board Kayu PKM 1985 Unit B
27 0206020121 Dipan Periksa Kayu Dinkes 1986 Unit B
28 0206020111 Meja tulis Kayu Dinkes 1986 Unit B
29 0206020161 Kursi Bundar Kayu Dinkes 1686 Unit B
30 0206020106 Kursi Kayu Kayu Dinkes 1986 Unit B
31 0206020101 Lemari Kayi Dinkes 1986 Unit B
32 0206020111 Meja Tulis Kayu Dinkes 1986 Unit B
33 0206020133 1 s.d 2 Bangku Tunggu Kayu Dinkes 1986 Unit B
34 0206020632 1 Tiang Bendera Besi PKM 1986 Unit B
35 0206020121 Dipan Periksa Kayu Dinkes 1987 Unit B
36 0206020102 Rak Arsip Kayu Dinkes 1988 Unit B
37 0206020101 Lemari Kayu Dinkes 1989 Unit B
38 0206020101 Lemari Kayu Dinkes 1988 Unit B
39 0206020106 Kursi Besi Dinkes 1988 Unit B
40 0206020106 Kursi Kayu Dinkes 1988 Unit B
Meja Tulis 1/2
41 Unit B
0206020448 Biro Kayu Dinkes 1988
42 0206020203 Jam Dinding Maskot Fiber PKM 1991 Unit B
43 0206020106 Kursi Kayu PKM 1991 Unit B
44 0206020111 Meja Tulis Kayu PKM 1991 Unit B
45 0206020401 Lemari Es Electrolux Fiber Dinkes 1992 Unit B
46 0206010102 Mesin Tik Sayota Besi PKM 1994 Unit B
47 0208010136 Infus Stand Stenless Dinkes 1994 Unit B
48 0206010414 Lampu Secter Stenless Dinkes 1994 Unit B
Timbangan
49 Unit B
0208010109 Badan Besi Dinkes 1995
50 0208010110 Timbangan Bayi Besi Dinkes 1995 Unit B
51 0208010104 Stetoscope Karet Dinkes 1995 Unit B
52 0208010108 wascom Stenless Dinkes 1995 Unit B
53 0208010114 Anatomi Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B
54 0208010115 Surgical Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B
55 0208010117 Arteri Klem Stenless Dinkes 1995 Unit B
56 0208010122 Gunting Lurus Stenless Dinkes 1995 Unit B
57 0208010168 Nirbeken Stenless Dinkes 1995 Unit B
Timbangan
58 Unit
0208010104 Badan OECF INF 19 Besi Dinkes 1995 B
Timbangan
59 Unit
0208010109 Badan SECA Besi Dinkes 1995 B
60 0208010168 Minor Surgical Stenless Dinkes 1995 Unit B
61 0208010105 Tensi Meter Besi Dinkes 1995 Unit B
62 0208010108 wascom Stenless Dinkes 1995 Unit B
63 0208010114 Anatomi Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B
64 0208010115 Surgical Pincet Stenless Dinkes 1995 Unit B
65 0208010117 Arteri Klem Stenless Dinkes 1995 Unit B
66 0208010122 Gunting Lurus Stenless Dinkes 1995 Unit B
Dental Sucsen
67 Unit
0208010216 set Stenless Dinkes 1996 B
68 0208010226 Bein Stenless Dinkes 1996 Unit B
69 0208010227 Mesial Cryer Stenless Dinkes 1996 Unit B
70 0208010228 Distal Cryer Stenless Dinkes 1996 Unit B
71 0208010229 Water Siringe Stenless Dinkes 1996 Unit B
72 0208010230 Air Blower Stenless Dinkes 1996 Unit B
73 0208010231 Cutton Helder Stenless Dinkes 1996 Unit B
74 0208010239 Metrik Retal Stenless Dinkes 1996 Unit B
75 0208010255 Miror Stenless Dinkes 1996 Unit B
Comment
76 Unit
0208010241 Spatula Stenless Dinkes 1996 B
Plastich
77 Unit
0208010243 Instrumen Stenless Dinkes 1996 B
78 0208010244 Comment Stofer Stenless Dinkes 1996 Unit B
79 0208010245 1 s.d 4 Algam Stoper Stenless Dinkes 1996 Unit B
80 0208010246 1 s.d 3 Burniser Stenless Dinkes 1996 Unit B
81 0208010248 1 s.d 7 Exafator Stenless Dinkes 1996 Unit B
82 0208010249 1 Celluloid Stenless Dinkes 1996 Unit B
83 0208010253 Hand Placedure Stenless Dinkes 1996 Unit B
84 0206010102 Mesin Tik Brother Besi Dinkes 1998 Unit B
85 0206020106 11 s.d 20 Kursi Kayu PKM 2000 Unit B
86 0206020406 1 s.d 2 Kipas Angin Cosmos Plastik PKM 2000 Unit B
87 0206010411 Lemari Sorok Napolly Plastik PKM 2000 Unit B
88 0206020111 Meja Tulis Kayu PKM 2000 Unit B
89 0206020149 Sitze Kuri Tamu Kayu PKM 2000 Unit B
Meja Tulis 1/2
90 Unit
0206020148 Biro Grand Kayu PKM 2000 B
91 0206020130 Kursi Putar Uciwa Besi PKM 2000 Unit B
92 0206010414 Westafel Toto Keramik PKM 2000 Unit B
93 0206020101 Lemari Kayu PKM 2000 Unit B
94 0206020106 1 s.d 5 Kursi Kayu PKM 2000 Unit B
95 0206020111 Meja tulis Kayu PKM 2000 Unit B
96 0206020101 Lemari Kayu PKM 2001 Unit B
97 0206020611 Tip Karaoke Tens Kayu PKM 2001 Unit B
98 0206020401 Lemari Es Gol Star Besi Dinkes 2001 Unit B
99 0206020106 Kursi Kayu Dinkes 2002 Unit B
100 0206020161 1 s.d 10 Kursi Plastik Napolly Plastik PKM 2002 Unit B
Meja Tulis 1/2
101 Unit
0206020148 Biro Kayu Kayu PKM 2002 B
Mesin Potong
102 Unit
0206020161 Rumput Fujikawa Besi PKM 2002 B
103 02080113 Usila kit Stenless Dinkes 2002 Unit B
104 0206020161 Insenerator Baja Dinkes 2002 Unit KB
105 0206010411 Lemari Sorok Napolly Plastik PKM 2003 Unit B
106 0209011220 Microscope Novel Besi Dinkes 2003 Unit B
Meja Tulis 1/2
107 Unit
0206020148 Biro Kayu Dinkes 2003 B
108 020600121 Meja periksa Felicity Besi Dinkes 2003 Unit B
109 0206020138 Kasur Lumba2 Busa Dinkes 2003 Unit KB
110 0206020139 Bantal Kapas Dinkes 2003 Unit KB
111 Unit
206010412 1 s.d 2 Lemari instrumen Aluminium Dinkes 2003 B
112 0206010414 Lampu sorot Stenless Dinkes 2003 Unit RB
113 0208011004 Timangan badan Besi Dinkes 2003 Unit KB
114 0208010911 Meja Gynecolog Besi Dinkes 2003 Unit B
115 0208010110 Timbangan Bayi Body Love Plastik Dinkes 2003 Unit B
116 0206010414 Tangga Besi Dinkes 2003 Unit B
117 0208010110 Stetoscope Rister Besi Dinkes 2003 Unit B
118 0206010414 Timer Series Plastik Dinkes 2003 Unit B
Trolly eja
119 Unit
0208011003 1 s.d 4 Instrumen Besi Dinkes 2003 B
120 0209011507 Genrifuge Besi Dinkes 2003 Unit B
121 0209011223 1 s.d 4 Dacin (BBL) Kuningan Dinkes 2003 Unit B
122 02060301 Komputer BRG Fiber PKM 2004 Unit B
123 0206020401 Lemari Es BESI PKM 2005 Unit B
Meja Tulis 1/2
124 Unit
0206020148 1 s.d 2 Biro Kayu Dinkes 2006 B
Filling Kabinet
125 Unit
0208010404 1 s.d 2 laci 4 Brother Baja Dinkes 2006 B
126 0206010412 1 s.d 2 Lemari Obat Alm/Kaca Dinkes 2006 Unit B
127 0206010414 1 s.d 2 Brangkar Besi Dinkes 2006 Unit B
128 0208011005 Tiang Infus Besi Dinkes 2006 Unit B
129 0206020134 1 s.d 5 Kursi lipat Futura Besi Dinkes 2006 Unit B
130 0206020133 1 s.d 5 Bangku tunggu Kayu Dinkes 2006 Unit B
131 0206020401 Lemari Es Sanyo Besi Dinkes 2006 Unit B
132 02080113 PHN Kit - Dinkes 2006 Unit B
133 02060301 1 s.d 3 Komputer LG Flatron Plastik Dinkes 2006 Unit B
134 02080113 1 s.d 2 Bidan Kit - Dinkes 2007 Unit B
135 0206030408 Printer Canon Plastik Dinkes 2007 Unit B
Pengukur
136 Unit
0206010414 panjang badan Kayu Dinkes 2007 B
Pengukur tinggi
137 Unit
0206010414 badan Plat Baja Dinkes 2007 B
Timbangan
138 Unit
0208011004 Dwasa Kenko Besi Dinkes 2007 B
Timbangan Bayi
139 Unit
0208010110 Elektrik Baby Scale Plastik Dinkes 2007 B
140 02080113 Poliklinik Set - Dinkes 2007 Unit B
141 02080113 1 s.d 4 PHN Kit Yamako - Dinkes 2007 Unit B
Pengukur
142 Unit
0206010414 1 s.d 5 Panjang badan Kayu Dinkes 2007 B
Pengukur tinggi
143 Unit
0206010414 1 s.d 5 badan Plat Baja Dinkes 2007 B
144 0206020625 1 s.d 3 Dacin Kuningan Dinkes 2007 Unit B
Standar tiang
145 Unit
0208010136 infus Dinkes 2008 B
146 0206010414 Brangkar Besi Dinkes 2008 Unit B
147 Unit
0206010412 Lemari instrumen Alm/Kaca Dinkes 2008 B
Tromol kasa
148 Unit
0208010974 steril Stenless Dinkes 2008 B
149 0206020519 Tabung Oksigen Baja Dinkes 2008 Unit B
150 0208011003 Doctor Troly Stenless Dinkes 2008 Unit B
151 02080113 Pusling kit - Dinkes 2008 Unit B
152 02080113 PHN Kit - Dinkes 2008 Unit B
153 02080113 Emergensy Kit Dinkes 2008 Unit B
Filling Kabinet
154 Unit
0206010404 1 s.d 2 laci 3 Brother Dinkes 2008 B
155 0206010414 Brangkar Lipat Dinkes 2008 Unit B
156 0206010414 Kursi roda shima Dinkes 2008 Unit B
157 0206020519 Tabung Oksigen Baja Dinkes 2008 Unit B
Tempat tidur
158 Unit
0206020108 pasien Shima Besi Dinkes 2008 B
159 Unit
0208010974 1 s.d 2 Sterilisator kering Elitec Aluminium Dinkes 2008 B
160 0208010911 Meja Gynecolog Besi Dinkes 2008 Unit B
161 020801641 Dopler Zondan Plastik Dinkes 2008 Unit B
Timbangan
162 Unit
0208011004 dewasa Kenko Besi Dinkes 2008 B
163 0208010110 Timbanga anak Baby Scale Plastik Dinkes 2008 Unit B
164 0208010104 Stetoscope Besi Dinkes 2008 Unit B
165 0208010105 Tensi meter Hg Baja Dinkes 2008 Unit B
166 0209011443 Haemositometer Kaca Dinkes 2008 Unit B
167 02090112100 Iscihara Kertas Dinkes 2008 Unit B
168 02090112100 Rak pengering Dinkes 2008 Unit B
169 0208010168 Cryer Set Stenless Dinkes 2008 Unit B
170 02080113 Partus Kit Stenless Dinkes 2008 Unit B
Standarr tiang
171 Unit
02088010136 infus Stenless Dinkes 2008 B
172 0208010202 Dental Unit Besi Dinkes 2008 Unit B
Mikroskope
173 Unit
029011549 Binokuler Besi Dinkes 2008 B
174 0206020101 1 s.d 3 Lemari Pasien Kayu Dinkes 2008 Unit B
175 020602010102 Mesin Tik Besi Dinkes 2008 Unit B
176 0206010414 1 s.d 2 Box Bayi Besi Dinkes 2008 Unit B
177 0206020111 1 s.d 2 Meja tulis Kayu Dinkes 2008 Unit B
178 0206020106 1 s.d 4 Kursi Kayu Dinkes 2008 Unit B
179 0208010106 1 s.d 2 Tensi Meter Stenless Dinkes 2009 Unit B
180 0208010136 1 Tiang Infus Stenless Dinkes 2009 Unit B
181 0209011223 1 s.d 2 Dacin Kuningan Dinkes 2009 Unit B
182 0206020606 1 Freezer Fiber Dinkes 2009 Unit B
183 0208010104 1 s.d 2 Stetoscope Stenless Dinkes 2009 Unit B
184 0208010912 1 Meja Gynecolog Besi Dinkes 2010 Unit B
Standar Cuci
185 Unit
1 tangan Besi Dinkes 2010 B
186 0208011003 1 Dokter Trolyi Besi Dinkes 2010 Unit B
187 02060301 Komputer PC Besi Dinkes 2011 Unit RB
188 0206010411 Lemari Sorok Napolly Fiber PKM 2011 Unit KB
189 0206020102 Rak Arsip Panel Kayu PKM 2011 Unit B
190 0208010255 LCD Proyktor Benq Fiber PKM 2011 Unit B
191 0208010105 Tensi Meter Hg Sphigmat Baja Dinkes 2011 Unit B
Tensi meter
192 Unit
0208010105 jarum Sphigmat Baja Dinkes 2011 B
193 0208010104 Stetoscope Sphigmat Karet stnls Dinkes 2011 Unit B
194 0208010255 Gaputala Baja Dinkes 2011 Unit B
195 0206020625 Dacin Delux Kuningan Dinkes 2011 Unit B
196 0208010255 Hecting set Stenless Dinkes 2011 Unit B
197 020801641 Dopler Fiber Dinkes 2011 Unit B
Termometer
198 Unit
0208010255 Ruangan Sphigmat Fiber Dinkes 2011 B
199 0208010255 Diagnostic gigi Stenless Dinkes 2011 Unit B
Pencabut gigi
200 Unit
0208010255 anak Stenless Dinkes 2011 B
MENGETAHUI Klangenan, 30
KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN PENGURUS
dr.H. ASEP FIRMANSYAH SURAK

NIP. 19700904 200112 1 002 NIP. 19600815
JUMLAH
Ket
Barang Harga
13 14 15
1 16000000
1 11500000
1 11500000
1 3500000
1 6000000
1
180000000
1 500000
1 400000
1 300000
1 200000
1 400000
3 450000
2 80000
1 40000000
1 40000
1 10000
1 40000
4 40000
1 40000
1 40000
1 50000
1 200000
1 300000
1 200000
1 300000
1 20000
1 400000
1 300000
1 50000
1 50000
1 400000
1 200000
2 600000
1 300000
1 400000
1 70000
1 400000
1 200000
1 180000
1 150000
1
400000
1 20000
1 60000
1 240000
1 400000
1 400000
1 75000
1 100000
1
100000
1 80000
1 50000
1 30000
1 100000
1 100000
1 40000
1 30000
1 150000
1 50000
1 50000
1 10000
1 180000
1 40000
1 10000
1 10000
1 50000
1 30000
1 505000
1 30000
1 30000
1 20000
1 20000
1 20000
1 20000
1 50000
1 100000
1 30000
1 90000
1 40000
4 80000
3 60000
1 70000
1 20000
1 80000
1 500000
10 750000
2 200000
1 100000
1 300000
1 1250000
1 350000
1 275000
1 300000
1 600000
5 375000
1 300000
1 600000
1 1100000
1 1500000
1 100000
10 250000
1 750000
1 1500000
1 250000
1 15000000
1 200000
1 3500000
1 900000
1 4500000
1 200000
1 150000
2 3333330
1 800000
1 77700
1 3000000
1 972220
1 2000000
1 1200000
1 20000
4 800000
1 200000
4 1200000
1 3600000 RB
1 1500000
2 1278000
2 3210000
2 3200000
2 6000000
1 450000
5 1100000
5 3010000
1 1577060
1 5521970
3 18000000
2 22500000
1 931900
1 45000
1 25000
1 77700
1 972220
1 1550560
4 22000000
5 225000
5 125000
3 1050000
1 788890
1 3000000
1 3333330
1 233330
1 700000
1 350060
1 5521970
1 5521970
1 22222220
2 2638000
1 3000000
1 1444440
1 788360
2 4998210
2 6666660
1 3500000
1 1200000
1 1200000
1 972220
1 430000
1 1105560
1 385580
1 80000
1 100000
1 100000
1 5606000
1 788890
1 72000000
1 15000000
3 250000
1 675000
2 1700000
2 300000
4 400000
2 800000
1 250000
2 500000
1 1500000
2 360000
1 3500000
1 150000
350000
2 23320000
1 150000
1 150000
1 4000000
3 4639212
2 1370926
5 2970340
1 456975
1 502673
1 319883
1 1462320
1 22846
1 456975
1 1215553
642681053
Klangenan, 30 JUNI 2011

PENGURUS BARANG
SURAKMAN
NIP. 196008151980121001
KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang BP
Tahun Keadaan Barang

Pembuata Jumlah Harga Keteranga
No. No. Seri No. Kode Rusak
Nama Barang / Jenis Barang Merk / Modal Ukuran Bahan n/ Barang / Beli / Kurang n Mutasi
Urut Pabrik Barang Baik (B) Berat
Pembelia Perolehan Perolehan Baik (KB) dll
n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis - Kayu 2003 0206020111 2 Dinkes B - -
2 Kursi Stenles Futura Stenles 2006 0206020134 1 Dinkes B - -
3 Troly Felocity Stenles 2003 0208011003 1 Dinkes B - -
4 Kursi Kayu - Kayu 2003 0206020106 2 Dinkes B - -
5 Meja Periksa - Kayu 2008 0208050964 1 Dinkes B - -
6 Timbangan Dewasa Scale Baja 2004 0208010109 1 Dinkes B - -
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

drg. Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001
X) Tulislah jumlah / register dalam lajur ybs.

xx) Diisi sampai dengan No. Kode Unit / Satuan Kerja (Th tidak ditulis)
KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang MTBS

n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Tulis - Kayu 2000 0206020111 1 Dinkes B - - -
2 Meja Periksa Bayi - Kayu 2006 0208050364 1 Dinkes B - - -
3 Lemari Sorok Napoly Fiber 2003 0206010411 1 Dinkes B - - -
4 Timbangan Bayi Baby Scale Fiber 2003 0208050110 1 Dinkes B - - -
5 Kursi Kayu - Kayu 2002 0206020106 1 Dinkes B - - -
6 Emergensi Kit - Stenles 2008 02080113 1 Dinkes B - - -
7 Lampu Gynecolog Poli Medical Baja 2008 0208010970 1 Dinkes B - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20


NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang Tunggu Pasien

n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Televisi Changhong Fiber 2009 0206020603 2 Dinkes B - -
2 Lemari Kayu - Kayu 1988 0206020101 1 Dinkes B - -
3 Bangku Tunggu - Kayu 1986 0206020113 2 Dinkes B - -
4 Bangku Tunggu - Kayu 2006 0206020133 5 Dinkes B - -
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20


NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang Bersalin
n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Instrumen Cabinet Polimedical Baja 2011 0208010119 1 Dinkes √ - - -
2 Fotho Teraphy Tesena Fiber 2011 0208011281 1 Dinkes √ - - -
3 Baby Infant / Incubator Tesena Fiber 2011 0208011273 1 Dinkes √ - - -
4 Meja Gynecolog Shima Baja 2008 0208010911 1 Dinkes √ - - -
5 Feros Bed Karika Stenles 2011 0206020108 1 Dinkes √ - - -
6 Exlamp NT 50HSS Karika Stenles 2011 0202010970 1 Dinkes √ - - -
7 Tabung Oxygen - Baja 2008 0206020519 1 Dinkes √ - - -
8 Dopler - Fiber 2011 0208010255 1 Dinkes √ - - -
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20


NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang Observasi
n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Patien Bed Set Karika Baja 2011 0206020108 3 Dinas √ - - -
2 Over Bed Table Karika Stenles 2011 0206020108 3 Dinas √ - - -
3 Bed Set Cabinet Karika Fiber 2011 0206010414 3 Dinas √ - - -
4 Meja Pasien - Kayu 2008 0208050964 1 Dinas √ - - -
5 Ex. Table for Baby + Baby Scale Karika Kayu 2011 0208010964 1 Dinas √ - - -
Alumuni
6 Lemari Instrumen Fellositty
um
2003 0206010410 1 Dinas √ - - -
7 Tabung Oxygen - Baja 2008 0206020519 2 Dinas √ - - -
8 Tiang Infus - Baja 2008 0208011005 2 Dinas √ - - -
9 Lampu Gynecolog - Baja 2011 0206010414 1 Dinas √ - - -
10 Tensimeter Hg Exacta Baja 2011 0208010105 1 Dinas √ - - -
11 Stestoscope Maxima Karet 2011 0206010104 1 Dinas √ - - -
12
13
14
15
16
17
18
19
20


NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001


KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang Nifas
n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Patien Hospital Karika Baja 2011 0206020108 2 Dinas √ - - -
2 Box Bayi - Baja 2008 0206010414 2 Dinas √ - - -
Puskesm
3 Lemari Pasien - Kayu 2008 0208010136 2
as √ - - -
4 Tiang Infus Poli Medical Baja 2011 0208011005 2 Dinas √ - - -
5 lemari Besi Baja 2012 1 Dinas √ - - -
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20


NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

KABUPATEN : CIREBON
RUANGAN : Ruang BP

n (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Instrumen Cabinet Poli Medical Baja 2011 0208010119 2 Dinkes √ - - -
2 USG Fortable Honda Fiber 2011 0208010830 1 Dinkes √ - - -
3 Baby Scale Baby Scale Fiber 2004 0208010110 2 Dinkes √ - - -
4 Tiang Infus Poli Medical Baja 2009 0206020108 1 Dinkes √ - - -
5 Meja Tulis - Kayu 2003 0206021111 1 Dinkes
Puskesm
√ - - -
6 Lemari Pasien - Kayu 2008 0206020101 1
as
Puskesm
√ - - -
7 Kursi - Kayu 2004 02060201048 1
as √ - - -
8 Meja Tulis - Kayu 1976 0206020111 1 Dinkes - √ - -
9 Tempat Tidur - Baja 2006 0206020108 1 Dinkes
Puskesm
√ - - -
10 Kipas Angin Cosmos Kayu 2006 020630406 1
as
Puskesm
√ - - -
11 Televisi - Kayu 2012 0206020603 1
as
- √ - -
12
13
14
15
16
17
18
19
20


NIP. 19700907 2010112 2 001 NIP. 19600815 198012 1 001

Klan Genan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klan Genan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKPD : ……………………….

STPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SPM/Kwitansi Jumlah

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Dokumen Faktur Bukti Penerimaan

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Nama Barang : …………..

No. Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Nama Barang : …………..

No. Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

Jumlah harga barang yang diterima/Yang

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Penerimaan Dokumen/Faktu Buku Penerimaan

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Nomor Status Tanah

MENGETAHUI Klangenan, 30 Desember 2012

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Tahun Nomor Asal usul

MENGETAHUI Klangenan, 30 Desember 2012

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DESEMBER 2013

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

KLANGENAN, 30 DESEMBER 2013

MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DESEMBER 2013

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DSSEMBER 2013

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Kontruksi Bangunan Letak / Dokumen

MENGETAHUI KLANGENAN, 30 DESEMBER 2013

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran JUMLAH

MENGETAHUI Klangenan, 30 DESEMBER 2011

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

Jumlah (Awal) JUMLAH

MENGETAHUI …………………., ……………………..

Tahun Jumlah Keadaan Barang

2 Lemari Rak Buku - - - Kayu 1986 0206020101 1 bh Dinkes √ - - -

3 Rak Buku - - - Besi 2008 0206020102 1 bh Puskesmas √ - - -

4 Gambar Presiden RI - - - Kayu/Kaca 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -

Gambar Wakil Presiden

6 Tape/Radio - - - Fiber/Kayu 2001 0206020611 1 bh Puskesmas √ - - -

7 kursi lipat Futura - - Stenles 2006 0206020134 2 bh Puskesmas √ - - -

8 Meja Rapat - - - Kayu 2012 0206020629 2 bh Puskesmas √ - - -

9 Televisi Multimex - - Fiber 2012 0206020603 1 bh Puskesmas √ - - -

10 Jam Dinding Fiber 2013 1 bh √ - - Pemberian dari Akper

11 AC Samsung Fiber 2009 0206020403 1 bh Puskesmas √ - - -

12 Wastafel 2009 1 bh Dinkes √ - - Menyatu dengan bangunan

13 Matras Karet 2012 1 lb Dinkes √ - - Dari Kesga

Mengetahui : Klangenan, 30 Desember 2013

drg.Hj RETNO WIDOWATI SURAKMAN

1 Gambar Presiden RI - - - Kertas 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -

2 Gambar Wapres RI - - - Kertas 2009 0206020629 1 bh Puskesmas √ - - -

3 Lambang Burung Garuda - - - Kayu 2009 0206020628 1 bh Puskesmas √ - - -

4 Meja Rapat - - - Kayu 2012 0206020629 4 bh Puskesmas √ - - -

6 Rak Arsip Kayu 2013 0206020102 i bh Puskesmas √ - -

7 Wastafel Poslen 2009 1 bh Dinkes √ - - Menyatu dengan Bangunan

MENGETAHUI Klangenan, 30 Desember 2013

drg.Hj. RETNO WIDOWATI SURAKMAN

MENGETAHUI KLANGENAN,30 DESEMBER 2013