SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASMANIDAR

Umur : 37 TAHUN

Pekerjaan : IRT

Alamat : PERUM CITRA LAGUNA 1 BLOK C 7 NO.12 B

Selaku orang tua dari :

Nama : Bhagas Bayu Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Batam, 05 Februari 2007

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Alamat : Perum Citra Laguna 1 Blok C 7 No.12 B

Dengan ini menyatakan telah mengambil Ijazah Asli atas nama anak yang tertera di
atas untuk dicap tiga jari dibantu oleh pihak sekolah MTsN 1 Sumbawa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila ada hal yang
tidak diinginkan saya tidak akan menuntut pihak sekolah.

Batam, 05 September 2019

Orang Tua

……………………………