Pengkajian Gerontik 4/9/2012

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANSIA

A. FORMAT RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Klien/Data Biografis
Nama :
Alamat/Telephon :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Orang yang paling dekat yang dapat dihubungi :

2. Riwayat Keluarga
PASANGAN ANAK-ANAK
Hidup : Hidup :
Status kesehatan : Nama dan alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Kematian :
Tahun meninggal : Tahun meninggal :
Penyebab kematian : Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini: ________________________________________________________
Pekerjaan sebelumnya: __________________________________________________________
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
______________________________________________________________________________

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal: ____________________________________________________________
Jumlah kamar: _________________________________________________________________
Jumlah orang yang tinggal di rumah: _______________________________________________
Derajat privasi: ________________________________________________________________
Tetangga terdekat : _____________________________________________________________

5. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat : _________________________________________________________________
Keanggotaan organisasi : ________________________________________________________
Liburan/perjalanan : ____________________________________________________________

6. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan

Dokter : ____________________________________________________________________
Rumah sakit/Klinik: ___________________________________________________________

7. Deskripsi Hari Khusus (termasuk kebiasaan ritual waktu tidur)

8. Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
_____________________________________________________________________________
Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
_____________________________________________________________________________
Keluhan-keluhan kesehatan utama:
_____________________________________________________________________________
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis., diet khusus,
mengganti balutan): ___________________________________________________________
Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis:
____________________________________________________________________________
a. Obat-obatan:
Nama: _________________________________________
Dosis: __________________________________________
Bagaimana/kapan menggunakannya: _______________________________________
Dokter yang menginstruksikan: ____________________________________________
Tanggal resep: _________________________________________________________
Pada pengkajian obat-obatan yang diapakai, perlu dikaji Masalah-masalah dengan
ketaatan (aturan yang rumit dengan jumlah dab jenis obat yangbanyak, defisit

1
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
penglihatan, efek samping takmenyenangkan, persepsi keefektifan, kesulitan
memperoleh clan kemampuan menghasilkan)
b. Alergi (catatan agen clan reaksi spesifik)
Obat-obatan: ___________________________________________________________
Makanan : _____________________________________________________________
Kontak substansi: _______________________________________________________
Faktor-faktor lingkungan: _________________________________________________
c. Nutrisi
Catat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan):
Diet khusus, pembatasan makanan, atau makanan pilihan:
______________________________________________________________________
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan:
______________________________________________________________________
Pola konsumsi makanan dan minuman (mis., frekuensi, sendiri atau dengan orang
lain):
______________________________________________________________________
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan dan minuman (mis.,
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional):
______________________________________________________________________
Kebiasaan yang mempengaruhi pola makan dan minum:
______________________________________________________________________

9 Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kanak-kanak: _______________________________________________________
Penyakit serius atau kronik: ________________________________________________________
Trauma: ________________________________________________________________________
Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter):
_______________________________________________________________________________
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter):
_______________________________________________________________________________
Riwayat obstetric: _______________________________________________________________

10. Riwayat Keluarga

Gambarkan silsilah (identifikasi kakek/nenek, orangtua, paman, bibi, saudara kar dung,
pasangan,anak-anak)
Survai hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakitjantung, hipertensi, ganggguan ke jang, penyakit
ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia.

11. Tinjuan Sistem

Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penul pada respons-
respons positif pada akhir setiap sistem.

a. umum
MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun yang lalu
Perubahan napsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi

Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan:

____________________________________________________________________________
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari):
____________________________________________________________________________

2
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
b. integumen

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
Pemajanan lama terhadap matahari

Pola penyembuhan lesi: _______________________________________________________

c. Hemopoetik

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Perdarahan/memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfa
Anemia

Riwayat transfusi darah: ______________________________________________________

d. Kepala

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala

e. Perubahan penglihatan

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotofobia
Skotomata
Riwayatinfeksi

Tanggal pemeriksaan paling akhir: ______________________________________________

Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir: _____________________________________
Dampak pada penampilan AKS: ________________________________________________

f. Telinga

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Perubahan pendengaran
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan paling akhir: _______________________________________________

Kebiasaan perawatan telinga: ___________________________________________________
Dampak pada penampilan AKS: __________________________________________________

3
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
g. Hidung dan Sinus

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Rinorea
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnasal
Alergi

Riwayat infeksi: ______________________________________________________________

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori: __________________________________________

h. Mulut dan Tenggorok

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Sakit tengorok
Lesi/ulkus Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies
Kesulitan menelan
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir: ____________________________________________

Pola menggosok gigi: __________________________________________________________
Pola flossing: ___________________________________________________________________
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu: ___________________________________

i. Leher

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan gerak

j. payudara

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu

Pola pemeriksaan payudara sendiri: ______________________________________________

Tanggal dan hasil mamogram paling akhir: _________________________________________

k. Pernapasan

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Batuk
Sesak napas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernapasan

Tangggal dan hasil pemeriksaan sinar x dada terakhir:

____________________________________________________________________________

4
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
l. Kardiovaskuler

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak napas
Dispnea pada aktivitas
Dispnea nokturnal paroksimal
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

m. Gastrointestinal

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Disfagia
Takdapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual/muntah
Hematemesia
Perubahan napsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum

Pola defekasi biasanya: ______________________________________________________

n. Perkemihan

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Disuria
Frekuensi
Ragu-ragu
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

5
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
o. Genitoreproduksi-Pria

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Lesi
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat seksual
Impotensi
Masalah: aktivitas seksual

p. Genitoreprodnksi-Wanita
MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK
Lesi
Perdarahan pasca-senggama
Nyeri pelvik
Sistokellrektokellprolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah: aktivitas seksual
Dispareunia

Riwayat menstruasi (usia awaitan, tanggal periode menstruasi terakhir):

____________________________________________________________________________
Riwayat menopause (usia, gejala, masaiah-masalah pasca-menopause):
____________________________________________________________________________
Tanggal dan hasil tes Pap paling akhir:
____________________________________________________________________________

G: __________________ P:_______________ A:_________________

q. Muskuloskeletal

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Prostesa

Pola kebiasaan latihan: _________________________________________________________

Dampak pada penampilan AKS: __________________________________________________

r. Sistem Saraf Pusat:

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori

6
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
s. Sistem Endokrin

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

t. Spikososial

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan berkonsentrasi

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustrasi:

_________________________________________________________________________
_
Mekanisme koping yang hiasa: ________________________________________________
Stres saat ini: _____________________________________________________________
Masalah tentang kematian : __________________________________________________
Dampak penampilan AKS: ____________________________________________________

B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL

1. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (INDEKS Katz)
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi,
berpindah, kontinen, dan makan. Definisi khusus dari kemandirian fungsional dan tergantung
tampak pada indeks.

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian,

dan mandi.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikimya dua fungsi, tetapi tidak dapat dikiasifikasikan sebagai C, D,
Lain E, atau F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti
secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Ini didasarkan pada status aktual dan bukan pada
kemampuan. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

a. Mandi (Spon, Pancuran, atau Bak)

Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampul atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dart bak
mandi, tidak mandi sendiri.

7
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
b. Berpakaian
Mandiri: mengambii baju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian, mengikat;
mengatur pengikat; melepas ikatan sepatu.
Tergantung: tidak memakai baju sendiri atau sebagian masih tidak menggunakan pakaian.

c. Ke Kamar Kecil
Mandiri: ke kamar kecil; masuk dan keluar dari kamar kecil; merapikan baju; membersihkan
organ-organ ekskresi; (dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya malam hari dan
dapat atau takdapat menggunakan dukungan mekanis)
Tergantung: menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuan dalam masuk dan
menggunakan toilet

d. Berpindah
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri, berpindah duduk dan bangkit dari
kursi secara mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan mekanis)
Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau kursi; tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan

e. Kontinen
Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri
Terganrung: inkontinensia parsial atau total pada perkemihan atau defekasi; konirol total
atau parsial dengan enema, kateter, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan teratur

f. Makan
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan memasukannnya ke mulut,
(memotong-motong daging dan menyiapkan makanan, seperti mengolesi roti dengan
mentega, tidak dimasukan dalam evaluasi)
Tergantung: bantuan dalam hal makan (lihat di atas); tidak makan sama sekali, atau makan
per parentral.

2. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (Short Portable Mental Status

Questionnaire/SPMSQ)
Instruksi: Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini, dan catat semua jawaban. Ajukan
pertanyaan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telepon. Catat jumlah kesalahhan total
berdasarkan sepuluh pertanyaan.

+ - PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini? (Tanggal, bulan, tahun)
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon Anda?
4A.Dimana alamat Anda? (Tanyakan hanya bila klien tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama ibu Anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara menurun
Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh Pewawancara

Nama Pasien: Tanggal pengkajian:
Jenis kelamin: Suku:
Pendidikan:
Nama pewawancara:

Penilaian
Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahann 5-7 Kerusakan intelektual Sedang
Kesalahan 8-10 Kerusakan intelektual Berat
Keterangan Penilaian yang berhubungan dengan tingkat pendidikan
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas

8
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012

3. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

1 (Inventaris Depresi Beck)
Instruksi:
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori. Kemudian pilih satu
pernyataan dalam kelompok tersebut. Yakinkan untuk membaca semua pernyataan pada
setiap kelompok sebelum membuat pilihan anda.

A. (Kesedihan)
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya takdapat menghadapinya.
3 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. (Pesimisme) .
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. (Rasa Kegagalan)
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, istri).
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

D. (Ketidakpuasan)
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.

E. (Rasa Bersalah)
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau takberharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau takberharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. (Tidak menyukai diri sendiri)

3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan did saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (Membahayakan diri sendiri)

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. (Menarik Did dari Sosial)

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. (Keragu-raguan)
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.

9
 Pengkajian Gerontik 4/9/2012
J. (Perubahan Gambaran Diri)
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya, dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya kawatir bahwa saya tampak tua atau takritenarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.
K. (Kesulitan Kerja)
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. (Keletihan)
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.

M. (Anoreksia)
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16+ Depresi berat.

2. APGAR KELUARGA
INSTRUKSI
Mintalah asien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga” apabila saudara
mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-teman” untuk menanyakan
hubungan klien dengan teman-temannya

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya. (adaptation)
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya (Partnership)
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru (Growt)
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai (Affection)
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama
(Resolve)

Penilaian:
Pertanyaan yang dijawab:
 Selalu mendapat point 2
 Kadang-kadang mendapat point 1
 Tidak pernah mendapat point 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai antara 4-6 mmenandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 emandakan tidak ada disfungi keluarga

10