Anda di halaman 1dari 2

KELOMPOK IBU HAMIL

1. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan selama kehamilan ini ?

Tidak pernah Pernah

2. Selama kehamilan berapa kali rencana ibu memeriksakan kehamilannya ?


< 4 kali Setiap bulan Bisa ya bisa
≥ 4 kali Sesempatnya tidak

3. Dimanakah ibu memeriksakan kehamilannya ?


Bidan Rumah Sakit
Puskesmas
4. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan tentang kesehatan ibu hamil ?
Pernah Tidak pernah
5. Apakah ibu pernah mengalami mual-mual saat hamil ?
Iya Tidak

6. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ?


Iya Tidak
7. Apakah ibu mempunyai riwayat darah tinggi ?
Iya Tidak
8. Apakah ibu bisa beraktifitas seperti biasa saat hamil ?
Bisa Tidak
9. Apakah ibu mendapat imunisasi ?
Iya Tidak
10. Apakah ibu memiliki riwayat KB sebelum hamil ?
Iya Tidak
LINGKUNGAN FISIK

1. Sumber air untuk minum dan memasak


PDAM Air mineral
Air sumur Air isi ulang
2. Tempat mandi, buang air kecil dan besar
WC pribadi Sungai
WC umum Lain-lain
3. Apakah pernah terjadi banjir ?
Iya Tidak
4. Apakah ada penampungan sampah sementara ?
Ada Tidak
5. Dimanakah anda membuang sampah ?
Dibakar Ditimbun
Dibuang di pinggir jalan Di sungai
Di tempat pembuangan sampah
6. Apakah letak sumber air jauh dari septic tank ?
Jauh Dekat
7. Apakah ada polusi udara yang membuat anda tidak nyaman disekitar anda ?
Ada Tidak

8. Anda merasa sirkulasi udara di ruangan sudah memenuhi standar ?


Sudah Belum
9. Apakah mayoritas tanaman yang ditanam ?
Padi Sayur mayur
Palawija
10. Apakah anda memiliki hewan ternak ? apa jenisnya?
Iya Tidak