LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI BANYUASIN

NOMOR
TENTANG

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI PEMERINTAH DESA

UNTUK DESA SWAKARYA (3 KASI DAN 3 KAUR)

KEPALA DESA

SEKRETARIS DESA

KAUR KAUR KAUR

TATA USAHA KEUANGAN PERENCANAAN
DAN UMUM

KASI KASI KASI

PEMERINTAHAN KESEJAHTERAAN PELAYANAN

KEPALA KEWILAYAHAN/
KADUS
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN AIR KUMBANG
DESA PANCA DESA
Jl. Pesirah Nangyu KM. 5 Desa Panca Desa Kec. Air Kumbang

Nomor : 141.1/ Desa…….., …………………..2019

Lampiran : - Yth Kepada
Perihal : Ajuan Pemberhentian dan Pengangkatan Camat …………………..
Perangkat Desa Di
…………….

Dalam upaya meningkatkan kinerja dan pelayanan terhadap masyarakat Desa…………….. Kecamatan
………….., dengan dasar Peraturan Bupati Banyuasin Nomor………Tahun……… Tentang Pemerintahan Desa.
Pasal…………… ayat …….menyatakan bahwa pemberhentian dan pengangkatan perangkat desa seteah mendapat
rekomendasi camat.. dengan ini kami mengajukan pemberhentian dan pengangkatan perangkat desa sebagai
berikut.

Yang Diberhentikan Yang Diangkat

No
Nama Jabatan Nama Pendidikan Umur Jabatan

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

Demikian ajuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya.

KEPALA DESA

(……………….)
CONTOH FORMAT :
REKOMENDASI CAMAT TENTANG PERSETUJUAN/PENOLAKAN PENGANGKATAN
DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

KOP KECAMATAN
REKOMENDASI
Nomor : 141 / / 20…

TENTANG
PERSETUJUAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT
DESA …………………………… KECAMATAN …………………………

Setelah membaca Surat Kepala Desa ……………………… Nomor ………………………

Tanggal ……………………. Perihal Permohonan/ Usulan Pengangkatan Perangkat Desa. Dan
memperhatikan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa pasal 50 ayat (1) dan pasal 53 ayat
(2) serta Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa Pasal 65 ayat (1) dan Pasal 68 ayat (2), maka merekomendasikan
kepada yang namanya masing-masing tersebut dibawah ini untuk diangkat sebagai Perangkat dan
Jabatan sebagai berikut :

NO. NAMA JABATAN

1 Sekretaris Desa
2 Kasi Kesejahteraan
3 Kasi Pemerintahan
4 Kasi Pelayanan
5 Kaur Keuangan
6 Kaur Tata Usaha dan Umum
7 Kaur Perencanaan
8 Kepala Dusun 1
9 Kepala Dusun 2
10 Kepala Dusun 3

Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai dasar untuk membuat Surat Keputusan
Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa …………………… Kecamatan …………..

…….., ……………….
CAMAT …………………..

……………………………..
NIP.
 KEPUTUSAN KEPALA DESA PANCA DESA
NOMOR 09 TAHUN 2019
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
DESA PANCA DESA KECAMATAN AIR KUMBANG
KABUPATEN BANYUASIN

TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DESA PANCA DESA

Menimbang : a. bahwa untuk mengisi kekosongan jabatan perangkat desa akibat

perubahan Aturan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah
Desa, maka dipandang perlu untuk melakukan Pemberhentian dan
Pengangkatan Perangkat Desa;
b. bahwa untuk lebih memaksimalkan kinerja guna membantu Kepala
Desa dalam melaksanakan tugas serta kewenangannya maka
dipandang perlu melakukan Pemberhentian dan Pengangkatan
Perangkat Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan
b diatas, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2002 tentang Pembentukan

Kabupaten Banyuasin di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4181);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagian telah diubah dengan Peraturan Pemerintah pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
 Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83
tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuasin Nomor 2 Tahun 2016
tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuasin
Tahun 2016 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Banyuasin Tahun 2016 Nomor 053).
10. Perbup Tentang kriteria desa
11. Peraturan Desa Nomor Tahun Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa Lembaran Desa
Nomor Tahun
12. Peraturan Desa Nomor Tahun Tentang
Struktur Organisasi Pemerinah Desa Lembaran Desa
Nomor Tahun .

Memperhatikan : Surat Rekomendasi Camat ……………………………………….…….

Nomor 141/ /20… Tertanggal ………………………………………
20… tentang Persetujuan Pengangkatan Perangkat Desa
………………………………… Kecamatan
…………………………………

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa yang namanya tersebut
dalam kolom 2 (dua) dari jabatan sebagaimana tersebut dalam kolom 5
(lima) Lampiran Keputusan ini dengan ucapan terima kasih atas
pengabdiannya dan jasa-jasanya selama menduduki jabatan tersebut.
KEDUA : Mengangkat Perangkat Desa yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua)
ke dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 6 (enam) Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Perangkat Desa sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA keputusan ini
mendapat Penghasilan Tetap dan Tunjangan lainnya yang sah yang
bersumber dari APBDesa.
KEEMPAT : Sejak keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan Kepala Desa
……………………………………… Nomor ………… Tahun ……
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa
……………………………………… dinyatakan dicabut dan tidak
berlaku lagi.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : 20…
KEPALA DESA ……………

…………………………………
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA…………
NOMOR : TAHUN 20..
TANGGAL : ………………………………… 20…
TENTANG : PEMBERHENTIAN DAN
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
…………KECAMATAN …………………
KABUPATEN …………………

TEMPAT/ JABATAN
NO NAMA TANGGAL PENDIDIKAN KET
LAHIR LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

Sekretaris
1
Desa

Kasi.
2
Kesejahteraan

Kasi.
3
Pemerintahan

Kaur.
4
Perencanaan

Kasi.
5
Pelayanan

Kepala Dusun
6
1

Kepala Dusun
7
2

Kepala Dusun
8
3
Kaur. Tata
9 Usaha dan
Umum
Kaur.
10
Keuangan

KEPALA DESA ………………

……………………………………
 PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA PANCA DESA
NOMOR 09/ KPTS/PD-AK/ 2019
TENTANG
PENGESAHAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA PANCA DESA
KECAMATA AIR KUMBANG KABUPATEN BANYUASIN
KEPALA DESA PANCA DESA,

Membaca : Surat Camat Air Kumbang Nomor 141/114/AK/2019 Tanggal 19 Agustus 2019
Menimbang : dst ;
Mengingat : dst ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mengesahkan Pengangkatan:
Nama : BOBY
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pendidikan :
diangkat dalam jabatan sebagai Sekretaris / KAUR…./ KASI… Desa …………………..
Kecamatan …………………. Kabupaten Banyuasin dan kepadanya diberikan
penghasilan tetap dan tunjangan jabatan yang dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa…………..

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal pelantikan.

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

PETIKAN keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di NAMA DESA

Pada tanggal 2019

KEPALA DESA,

(……………………………)

Kepada Yth.
……………….
di –
……………….
 KOP GARUDA (warna hitam)

PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA….
NOMOR / KPTS/ kode desa/ 20
TENTANG
PENGESAHAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA …………………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN BANYUASIN
KEPALA DESA......,

Membaca : Surat Camat ……………. Nomor ……………….. Tanggal ……………….tentang……

Menimbang : dst ;
Mengingat : dst ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mengesahkan Pemberhentian dengan hormat saudara …………………………….dari
jabatan Sekretaris/ Kasi……/ Kaur…../ Desa………………. Kecamatan ……………………
Kabupaten Banyuasin terhitung tanggal Pelantikan Perangkat Desa yang baru.

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini, dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa………………….

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

PETIKAN keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Nama Desa

Pada tanggal 2019

KEPALA DESA,

Dto

(………………)

Kepada Yth.
……………….
di –
……………..