No RM

DISCHARGE PLANNING Nama

Tanggal Lahir
:
:
Jenis Kelamin :

Tanggal masuk RS : Tanggal keluar RS :

Diagnosa : Diagnosa :

Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa Pindah ke Rs lain ………………...

Meneruskan dengan pengobatan berjalan Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :

b. Tempat :

B. lanjutan perawatan di rumah

1. Luka operasi
2. pengobatan
3. lain- lain

C. Aturan Diet dan Nutrisi

Keterangan :

D. Obat yang masih diminum dan Jumlahnya

Keterangan :

E. Aktivitas dan Istirahat

Keterangan :

F. Hasil yang di bawa pulang (hasil Lab, Foto X-ray, EKG, EEG, dll)

G. Lain-lain

Cikampek, 20
Pasien/Keluarga Perawat Dokter penanggung jawab Pasien

(…………………………) (…………………………) (…………………………)