Nama :

Umur :
No. RM :
Tanggal :
Dokter :

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Kondisi barang

Saat dititipkan Saat diserahkan

NO Jenis Harta/benda Jumlah
Tanggal………. Tanggal ………..

Baik Buruk Baik Buruk

Karawang,…………….20……
 PETUGAS Saksi RS Saksi, Pasien/Keluarga

(…………………………..) (………………………………..) (………………….……………..)

Catatan : Dalam Keadaaan Khusus (pasien tidak sadar), saksi minimal dua orang
dari pihak pengantar dan dari RS