No Dokumen :

Tgl Terbit :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN
Revisi :
DOKUMEN Tgl Revisi :
Halaman :
No :

Bahwa pada hari ………………. Tanggal ………………… pukul ………………… telah dilakukan
pemusnahan dokumen sesuai dengan persetujuan pengajuan pemusnahan dokumen nomor
……………………………. Tanggal ………………………. Dengan rincian dokumen sebagai berikut :

Judul Dokumen :

Nomor Dokumen :
Tanggal Terbit :
Nomor Revisi :
Tanggal Revisi :
Tingkat Dokumen :
Jenis Dokumen : Asli Salinan – Asli Salinan – Salinan Kedaluwarsa
Periode :
Banyaknya :
Keterangan :

Pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara ……………… sesuai dengan instruksi dalam
persetujuan pengajuan pemusnahan dokumen.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, ………………………..

Disusun, Saksi, Diperiksa, Mengetahui,

Deasy Tri Rahayu Nama Arif Budiarto drg. Wahyuningsih P., M.MKes.
Sekretaris Jabatan Ketua Mutu Kepala Puskesmas