PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 PEKALONGAN
Alamat : Jln. Rawa Mangun 37 A Gantiwarno Kec Pekalongan Lam-Tim.
Website : http://www.smpn1pekalongan.sch.id
Email : smpn1pekalongan @gmail.com.

PERMOHONAN IZIN CUTI KERJA

Nomor : 422 / 394 /12/SMPN1/2001
Lamp. : lembar.
Hal : Permohonan Cuti Kerja.

Kepada
Yth. : Bapak Bupati Lampung Timur
Melalui;
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lampung Timur
di-
S U K A D A N A.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ;

Nama : NGATIYEM
NIP. : 19630703 199103 2 003
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Pekalongan Lampung Timur
Alamat : Jln.Rawa mangun No.37A Gantiwarno Lampung Timur
Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti kerja , untuk dapat melaksanakan Kwajiban
sebagai Umat Islam dalam rangka menunaikan Ibadah Haji ke Tanah Suci selama dua bulan, dari
bulan Oktober sd. Nopember 2011. Sehubungan dengan pokok surat diatas saya mohon
kiranya Bapak memberikan ijin.

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan ;

1. Foto Copy SK Terakhir : 1 lembar
2. Foto Copy BPIH : 1 lembar
3. Foto Copy DP3 Terakhir : 1 lembar

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas
ijin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Pekalongan, 01 Oktober 2011.

Mengetahui Pemohon,
Kepala Sekolah

NGATIYEM
Drs. BUDI SANTOSO NIP.19630703 199103 2 003
NIP. 19600120 198701 1 001

File : Ijon Cuti pg.1