Asuhan Keperawatan psikososial

A. Pengkajian

1. Data pasien

II. Persepsi dan harapan pasien/klg

a. persepsi pasien tentang masalah

b. persepsi klg tentang masalah

c. harapan pasien tentang pemecahan masalahnya

d. harapan keluarga tentang pemcahan masalahnya

III. Pengkajian psikologis

a. status emosi

b. konsep diri

c. gaya komunikasi

d. pola interaksi
 e. pola pertahanan

IV. Pengkajian social

a. pendidikan dan pekerjaan

b. hubungan social

c. factor social budaya

d. gaya hidup

V. Pengkajian keluarga

VI. Pengkajian kesehatan fisik

A. Masalah kesehatan yang lalu dan sekarang
1. Penyakit dan perawatan di RS yang lalu

2. Penyakit sekarang
3. Pengobatan sekarang

4. Alergi

B. Kebiasaan kesehatan sekarang

1. Penampilan diri

2. Rokok

3. Minuman keras

4. Pola tidur

5. Pola makan

6. Pola eliminasi

7. Orientasi terhadap lingkungan

8. Tingkat aktivitas
 9. Tingkat energy

VII. Status /keadaan mental

a. Kebenaran data

b. Status sensorik

c. Status persepsi

d. Status motoric

e. Afek

f. Orientasi

g. Ingatan

h. Delusi

i. Insight (kesadaran ps tentang factor yg mempengaruhi tingkah lakunya)

B. Masalah keperawatan
1………………………
2………………………
3……………………….
C. Analisa data

No Data Masalah

d. Pohon Masalah
B. Implementasi harian dan evaluasi

No Tgl/hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

C. Catatan perkembangan

NO Implementasi Evaluasi
Tgl, jam: S

Data:

DX

Tindakan A

RTL
 NILAI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

NO ASPEK YANG INDIKATOR PENILAIAN NILAI

DINILAI 1 2 3 4
1 Pengkajian Data dikumpulkan secara lengkap
Menggunakan cara sistematis dan benar dalam penulisan
Menetapkan masalah klien yang actual dan resiko
Analisa data ditulis secara lengkap dan benar
Merumuskan pohon masalah
Diagnose keperawatan ditulis sesuai prioritas masalah
2 Perencanaan Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnose
Tujuan ditulis jelas, spesifik,
Membuat tujuan dengan prinsif SMART
Intervensi berorientasi pada tujuan
Intervensi ditulis berdasarkan teori dan konsep keperawatan
Intervensi melibarkan klien dan keluarga
Merencanakan kunjungan rumah
Membuat rasional didasarkan konsep untuk setiap tindakan
3 Pelaksanaan Mengimplementasikan strategi pelaksanaan sesuai rencana
Melaksanakan kunjungan rumah
Menuliskan nama, waktu, tgl &tanda tangan setelah tindakan
Melaksanakan tindakan sesuai dengan prioritas tindakan
4 Evaluasi Menuliskan hasil evaluasi sesuai criteria tujuan
Menuliskan nama, waktu, tgl dan tanda tangan hasil evaluasi
Melakukan evaluasi formatif dan sumatif
Menuliskan data perkembangan klien
TOTAL

Tasikmalaya,……………………
Penilai

(…………………………..)