Anda di halaman 1dari 1
Formulir Klaim Pelayanan Primer 1335U003 - DR. BHAKTI SETIYO TUNGGAL

Formulir Klaim Pelayanan Primer

1335U003 - DR. BHAKTI SETIYO TUNGGAL

Identitas Pasien

Nomor Rekam Medis

:

Nomor Kartu Peserta

:

0000116545184

NIK

:

3527032912740006

Nama

:

MOH FADIL

Jenis Kelamin

:

Laki - Laki

Nomor HP

:

-

No Kunjungan: 1335U0030919P000507

Tanggal Lahir

:

29/12/1974

Umur

:

44 tahun 8 bulan 23 hari

Tanggal Pelayanan

:

21/09/2019

Jenis Pelayanan

:

Promotif

Alamat

:

JL.manggis

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: DM

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital:

Mata:

Paru:

-

-

Kesadaran

: Compos mentis

Suhu

: 35.00 C

Hidung:

Jantung:

Sistole

: 110 mmHg

Diastole

: 70 mmHg

-

-

Resp. Rate

: 20.00 /menit

 

Heart Rate

: 80.00 /bpm

Telinga:

Abdomen:

Tinggi Badan

 

-

-

: 167 cm

Berat Badan

: 82.00 kg

Orofaring:

Ekstremitas atas:

Lingkar Perut

: 33.00 cm

IMT

: 29.40

 

-

-

Leher:

Ekstremitas bawah:

-

-

Pemeriksaan Penunjang

 

Laboratorium : [ T ] Elektrocardiogram : [ T ]

 

Radiologi : [ T ]

Riwayat Alergi

:

-

Diagnosa Primer:

 

Terapi:

E11.9 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Medikamentosa:

Diagnosa Sekunder:

 

Non Medikamentosa:

 

BMHP:

Tindakan (Prosedure)

:

Prognosa

:

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan

:

DR. BHAKTI SETIYO TUNGGAL

 

Biaya yang diajukan

:

Rp10.000

 

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri:

DR. BHAKTI SETIYO TUNGGAL

23/09/2019 08:36:38