BPJS KESEHATAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF

Nomor : *)

NAMA FASKES : Tanggal Terima :

JENIS KLAIM : PROMOTIF PREVENTIF No. Register Klaim :
BULAN PELAYANAN : Petugas yang menerima klaim :
(Nama jelas & T.Tangan)

KODE
AKUN*** DIAJUKAN DISETUJUI
No. JENIS PELAYANAN
) KS HR BIAYA KS HR BIAYA
1 GDP
2
Total

*) Nomor Register Faskes Polewali, 2018

**) Coret Yang Tidak Sesuai kepala Puskesmas
***) Diisi Oleh Petugas BPJS

yang Menerima Pembayaran :

(Tanggal, Nama Jelas dan Tanda Tangan)
(NIP : ........................................)
Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa
Tgl. Selesai Verifikasi Setuju Dibayar Tanggal
Ka.Bidang Penjaminan Manfaat Primer Kepala Cabang

HASANUDDIN HARIE WIBHAWA

 No.

Sudah Terima Dari : BPJS Kesehatan Cab.Polewali

Jumlah Uang :
Untuk Pembayaran : Tagihan GDP Prolanis bulan…… tahun ………..

Setuju Bayar Checker

Kepala, Ka. Bidang Penagihan & Keuangan

Harie Wibhawa Rani Ridwan Dani

Polewali, 2018
Kepala Puskesmas
Terbilang
 BPJS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
Nomor : *)

NAMA FASKES : Tanggal Terima :

JENIS KLAIM : PROMOTIF PREVENTIF No. Register Klaim :
BULAN PELAYANAN : Petugas yang menerima klaim :
(Nama jelas & T.Tangan)

KODE
AKUN*** DIAJUKAN DISETUJUI
No. JENIS PELAYANAN
) KS HR BIAYA KS HR BIAYA
1 KEGIATAN KELOMPOK
2
Total

*) Nomor Register Faskes Polewali, 2018

**) Coret Yang Tidak Sesuai kepala Puskesmas
***) Diisi Oleh Petugas BPJS

yang Menerima Pembayaran :

(Tanggal, Nama Jelas dan Tanda Tangan)
(NIP : ........................................)
Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa
Tgl. Selesai Verifikasi Setuju Dibayar Tanggal
Ka.Bidang Penjaminan Manfaat Primer Kepala Cabang

HASANUDDIN HARIE WIBHAWA

 No.

Sudah Terima Dari : BPJS Kesehatan Cab.Polewali

Jumlah Uang :
Untuk Pembayaran : Tagihan Kegiatan Kelompok bulan…… tahun ………..

Setuju Bayar Checker

Kepala, Ka. Bidang Penagihan & Keuangan

Harie Wibhawa Rani Ridwan Dani

Polewali, 2018
Kepala Puskesmas
Terbilang
 REKAPAN PELAYANAN PEMERIKSAAN GULA DARAH PESERTA PROLANIS
Hari/ Tanggal
Tempat

NO NAMA NO. KARTU BPJS DIAGNOSA ALAMAT TANGGAL PELAYANAN

1 BUDI 0001819992969 DM Jl H Andi Depu 1/2/2018
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

Ket :
Pertanggungjawaban Klaim GDP Prolanis
AH PESERTA PROLANIS

NO. HP HASIL PEMERIKSAAN BESAR TARIF (Rp)

085212345678 GDP : 185 mg/dl 20,000 contoh

20,000
 DAFTAR HADIR SENAM PROLANIS
PUSKESMAS........
TANGGAL.........

NO NAMA NO KARTU ALAMAT NO HP TTD

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

TTD& STEMPAL

(........................)

CATATAN:
1. Daftar Hadir di tanda tangani oleh peserta yang hadir dan bisa menggunakan jempol jari jika tidak bisa tanda tangan
2. Nama peserta yang dicatat secara manual pada daftar hadir minggu berikutnya hanya peserta baru
bisa tanda tangan
 LAPORAN PEMANTAUA
PU

NO NAMA NO. KARTU DIAGNOSA NO. HP BB TB

(Kg) (cm)

Ket : Laporan pemantauan ini untuk dipantau setiap bulan oleh faskes
LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS......................
TANGGAL................

PEMERIKSAAN
GDP
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT
 TTD KET
NOV DES
 DAFTAR PENERIMAAN HONOR
KEGIATAN SENAM PROLANIS PUSKESMAS …………………

NO NAMA JUMLAH HONOR PAJAK YANG DITERIMA

1 200,000 200,000

Mengetahui : Polewali, Januari 2019

Kepala Puskesmas/DPP/Pimpinan Klinik Penanggung Jawab kegiatan

Nama Nama
NIP

DAFTAR PENERIMAAN HONOR

KEGIATAN EDUKASI PROLANIS PUSKESMAS …………………

NO NAMA JUMLAH HONOR PAJAK YANG DITERIMA

1 400,000 400,000

Mengetahui : Polewali, Januari 2019

Kepala Puskesmas/DPP/Pimpinan Klinik Penanggung Jawab kegiatan

Nama Nama
NIP
………

TANDA TANGAN

, Januari 2019
gung Jawab kegiatan

………

TANDA TANGAN

METERAI 3000

, Januari 2019
gung Jawab kegiatan
Diharapkan untuk Foto Kegiatan ada tanggalnya di Foto seperti contoh pada gambar di bawah untuk menghindar

silahkan download di play store Camera Timestamp Free

Ket. 1. Setiap kegiatan senam minimal 3 Fotonya, yaitu : tampak depan, samping dan belakang
2. Kegiatan Senam Edukasi Minimal 5 Fotonya, yaitu : senam 3 Foto tampak depan, samping dan belakan
3. Foto Minimal 2 untuk Pemeriksaan Penunjang
bawah untuk menghindari foto yg sama

dan belakang
epan, samping dan belakang, edukasi 2 foto tampak depan dan belakang
 CHECKLIST PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN PROLANIS
Tidak
NO JENIS DOKUMEN Ada Ada
SENAM

1 Senam dilakukan setiap Minggu

2 Kwitansi Honor Instruktur Menggunakan Kwitansi dari Puskesmas Rp. 200.000

(penerima Honor menuliskan nama lengkap di Kwitansi)

3 Kwitansi Konsumsi maksimal Rp. 150.000 (Unit Cost menyesuaikan) lengkap dengan
tandatangan, nama dan stempel pemilik warung/toko

4 Foto kegiatan saat senam

5 Absen kegiatan senam Prolanis, lengkap dengan tanda tangan peserta

6 Peserta yang hadir pada kegiatan senam dientry di Aplikasi Pcare, disesuaikan dengan
absen

EDUKASI

1 Edukasi dilakukan 1x atau 2x sebulan

2 Pemeriksaan gula yang dilakukan adalah Pemeriksaan GDP bukan GDS dan hanya
dilakukan pemeriksaan 1x sebulan Khusus Untuk Penyakit DM

Kwitansi Honor Narasumber Menggunakan Kwitansi dari Puskesmas (materai 3000),

3 Untuk Dokter Rp. 400.000 dan Tenaga Kesehatan Lainnya (penerima Honor menuliskan
nama lengkap di Kwitansi), Pemberian Honor hanya 1x dalam sebulan

4 Foto kegiatan saat senam, penyuluhan dan pemeriksaan gula darah

5 Daftar hadir pemantauan Status Peserta Prolanis, lengkap dengan tanda tangan
peserta

6 Materi Narasumber diusahakan tidak berulang-ulang

7 Untuk laporan GDP melampirkan Rekap pemeriksaan GDP, Kwitansi dan FPK

8 Pelaporan pemantauan status peserta prolanis di entry yang hadir dalam kegiatan
kelompok Edukasi Prolanis melalui aplikasi pcare

KWITANSI LOGO BPJS KES

1 Mengumpulkan 1 Kwitansi dengan logo BPJS Kesehatan (di TTD Kapus) dan FPK
(Formulir Pengajuan Klaim)

2 Kwitansi ini adalah nilai total dari kegiatan senam dan edukasi, jika terjadi kesalahan
dalam mengisi total kwitansi maka kami akan meminta kwitansi ulang

BERLAKU DI BULAN JANUARI TAHUN 2019