1

Formulir untuk membantu pengisian e-PUPNS

DATA UTAMA

NIP LAMA :
NIP Baru :
Nama :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Tempat & tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
TMT CPNS :
TMT PNS :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Pendidikan Terakhir :
Tahun Lulus :
Status Perkawinan :
Jenis Kepegawaian : 1
Alamat Rumah :

NIK :
NPWP :
Kartu Pegawai :
Email :
Nomor Telepon / HP :

Keterangan Jenis Kepegawaian:

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
 2

DATA POSISI

Instansi Induk : Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Lokasi Kerja : Semarang
Satuan Kerja : Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Unit Kerja : Politeknik Negeri Semarang pada Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Unit Organisasi : Politeknik Negeri Semarang
Jenis Jabatan Terakhir : Fungsional Tertentu
Nama Jabatan : Lektor
TMT Jabatan : 01-02-2012
 3

RIWAYAT GOLONGAN

Masa Kerja Golongan

Pangkat/Golongan TMT Nomor SK Tanggal SK Nomor BKN Tanggal BKN Jenis KP
Tahun Bulan
Penata Muda, III/a - - -

Penata Muda Tk.I, III/b AI-130xxxxxxxx Pilihan (Jabatan

Fungsional
Tertentu)
Penata, III/c AI-120 xxxxxxxx Pilihan (Jabatan
Fungsional
Tertentu)
 4

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Tgl/Bln/Thn Nama Gelar Gelar

Nomor Ijazah Judul Penulisan Ilmiah
dan Jurusan Lulus Sekolah/Akademi/PTN/S Depan Belakang
SD
SLTP
SLTA
Akademi
S1
S2
S3
 5

RIWAYAT JABATAN

Jenis Jabatan
Nama Jabatan Unit Kerja Instansi Kerja Nomor SK Tanggal SK TMT Jabatan
(Struktural/JFT/JFU)
2 Asisten Ahli Politeknik Negeri Kementerian Riset, Teknologi,
Semarang dan Pendidikan Tinggi
2 Lektor Politeknik Negeri Kementerian Riset, Teknologi,
Semarang dan Pendidikan Tinggi
1 Plt. Kaprodi Teknik Politeknik Negeri Kementerian Riset, Teknologi,
Telekomunikasi Semarang dan Pendidikan Tinggi
1 Politeknik Negeri Kementerian Riset, Teknologi,
Semarang dan Pendidikan Tinggi

Keterangan
Jenis Jabatan:
- Struktural =1
- Fungsional Tertentu (JFT) =2
- Fungsional Umum (JFU) =4
 6

DATA KELUARGA

Status
Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor BPJS/ASKES
Hidup/Meninggal
Ayah (……………………….)
Ibu (………………………...)
 7

DATA SUAMI/ISTRI

Nama
Status Tanggal Tanggal Akta Tanggal Akta Nomor
Suami/Istri Tempat/tgl Lahir Akta Menikah
(Nikah/Cerai/
(Jika Suami/Istri Menikah Meninggal Meninggal Cerai Cerai BPJS/ASKES
Janda/Duda)
PNS, tulis NIP)
 8

DATA ANAK

Jenis
Status Anak Status Pendidikan Tingkat Alasan
Kelamin Tempat/
Nama Anak (Kandung, Nama Ibu Kandung (TK, msh sekolah, Pendidikan tidak Nomor BPJS/ASKES
(Pria / tanggal Lahir
Tiri, Angkat sdh kerja) Terakhir sekolah
Wanita)
 9

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Tipe Diklat
Lamanya Diklat Institusi
(Formal / Non Jenis Diklat Nama Diklat Tanggal Diklat Nomor Sertifikat Instansi
(dalam jam) Penyelenggara
Formal)
 10

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural Nomor Tgl/bln/tahun

 11

STAKEHOLDERS

BPJS Nomor Kartu Peserta :

Nama Peserta :
BAPERTARUM Apakah Anda telah memiliki rumah? : Ya / Belum
Apakah Anda pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM PNS : Ya / Belum
Kartu Pegawai Apakah Anda telah memiliki KPE? : Ya / Belum
Elektronik (KPE) Bagaimana kondisi KPE Anda? : Baik / Rusak / Hilang
Bagaimana pemanfaatan KPE tersebut? : ATM / Absensi / Debit / Identitas

Semarang, 9 Oktober 2015

Diisi oleh

Nama
NIP 19………….