A.

FORMULIR SASARAN KERJA ARSIPARIS (Diisi oleh Arsiparis)

LOGO SATUAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari s.d. 31 Desember 20....

I. Pejabat Penilai II. Arsiparis Yang Dinilai

1. Nama : 1. Nama :
2. NIP : 2. NIP :
3. Pangkat/Golongan : 3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan : 4. Jabatan :
5. Unit Kerja : 5. Unit Kerja :
Target
No. Kegiatan Tugas Jabatan
Kuantitas/ Output Kualitas/ Mutu Waktu
Tugas Pokok :
1
………………………………………..
2
I
………………………………………..
3
………………………………………..
dst ……………………………
Tugas Tambahan :
1
……………………………………….. Jakarta, ...................... , 20....
2 Pejabat Penilai Arsiparis yang dinilai
I
………………………………………..
3
………………………………………..
dst ……………………………
............................................................. .............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................
B. LAPORAN KINERJA ARSIPARIS (Diisi oleh Arsiparis)

LOGO SATUAN KERJA

NAMA : ………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………..
PANGKAT/ GOLONGAN : ………………………………………………………………………………..
JABATAN : ………………………………………………………………………………..
UNIT KERJA : ………………………………………………………………………………..
BULAN : ………………………………………………………………………………..

NO HARI/
TANGGAL URAIAN KEGIATAN KUANTITAS KUALITAS WAKTU
/BULAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

dst

Jakarta, ...................... , 20....

Atasan Langsung, Arsiparis

............................................................. .............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................

Keterangan:
1. Hari/tanggal diisi sesuai kegiatan kearsipan yang sedang dilakukan pada hari itu.
2. Uraian kegiatan diisi sesuai dengan jenis kegiatan yang sedang atau telah dilakukan
3. Kuantitas adalah jumlah kegiatan yang dihasilkan.
4. Kualitas adalah mutu pekerjaan yang dihasilkan.
5. Waktu diisi sesuai lama pekerjaan dilakukan (menit/jam/ hari/ minggi/ bulan/ semester/ tahun).
6. Persetujuan Pimpinan Unit Kerja adalah pekerjaan (kinerja) yang telah dilakukan disetujui atau divalidasi oleh
pimpinan unit kerja/pejabat penliai
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..

PERSETUJUAN PIMPINAN
UNIT KERJA

(7)

....
..
C. FORMULIR PENILAIAN SKP ARSIPARIS (Diisi oleh Pajabat Penilai)

LOGO SATUAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari s.d. 31 Desember 20....

I. Pejabat Penilai II. Arsiparis Yang Dinilai

1. Nama : 1. Nama :
2. NIP : 2. NIP :
3. Pangkat/Golongan : 3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan : 4. Jabatan :
5. Unit Kerja : 5. Unit Kerja :
No. Kegiatan Target Realisasi
Tugas Kuantitas / Kualitas/ Kuantitas/ Kualitas/ Bobot 60% Nilai Capaian
Jabatan Waktu Waktu
Output Mutu Output Mutu
1 Tugas Pokok :
1................
2................
dst.............
Tugas
2
Tambahan :
1................
2................
dst.............
Jumlah
NILAI CAPAIAN SKP
Ket.
KEBERATAN ARSIPARIS:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI:

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

ATASAN PEJABAT PENILAI:

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ...................... , 20....

Pejabat Penilai Arsiparis yang dinilai

............................................................. .............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................
D. FORMULIR PENILAIAN PRILAKU (Diisi oleh Pejabat Penilai)

LOGO SATUAN KERJA

NAMA : ……………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………….
PANGKAT/GOL : ……………………………………………………………………………………………….
JABATAN : ……………………………………………………………………………………………….
UNITKERJA : ……………………………………………………………………………………………….
BULAN : ……………………………………………………………………………………………….

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

1. Orientasi Pelayanan
…………..
2. Integritas
…………..
3. Komitmen
…………..
Perilaku
b. 4. Disiplin
Kerja …………..
5. Kerjasama
…………..
6. Kepemimpinan
…………..
Jumlah ...... x 40%

NILAI PRILAKU
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………… , …………………………….. , …………

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………… , …………………………….. , …………

ATASAN PEJABAT PENILAI :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………… , …………………………….. , …………

Tanggal, …………………………

Jakarta, ...................... , 20....

Pejabat Penilai Arsiparis yang dinilai

............................................................. .............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................
E. FORMULIR NILAI KINERJA (Diisi oleh Pajabat Penilai)

LOGO SATUAN KERJA

NAMA : ………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………….
PANGKAT/GOL. : ………………………………………………………………………………………………….
JABATAN : ………………………………………………………………………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………………………………………………………………………….
BULAN : ………………………………………………………………………………………………….

NO. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

1. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ………… x 60 % …………

2. Perilaku Kerja ………… x 40 % …………

NILAI KINERJA …………

Ditetapkan di : .....................................................
Pada tanggal : .....................................................

Pejabat Penilai

..................................................................
NIP. .........................................................

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Tim Penilai Kinerja Arsiparis;
2. Arsiparis yang bersangkutan;
 F. SURAT PENYAMPAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA DARI PIMPINAN UNIT KERJA/PIMPINAN
INSTANSI KEPADA TIM PENILAI KINERJA (Dibuat oleh Pejabat Penilai)

LOGO SATUAN KERJA

Kepada Yth.
Ketua Tim Penilai Kinerja
di
tempat

Bersama ini kami sampaikan daftar nama-nama Arsiparis hasil penilaian kinerja (nilai kinerja) untuk
di konversi menjadi angka kredit kumulatif, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
PANGKAT/GOLONGAN
NO NAMA/NIP JABATAN KINERJA (NILAI
RUANG
KINERJA)

1
2
3
dst

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

........................ ...............................
Pejabat Penilai,

..................................................................
NIP. .........................................................