NK

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL. MOCH. TOHA NO. 369 BANDUNG
No. Pol. : R / A / 01 / I / 2011 / Dokpol

Klasifikasi : Rahasia.
Perihal : Hasil Pemeriksaan Medis
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM.
Pada Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol. : VER / 01 / I / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 Januari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : DIMAS PERLIAN. --------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - laki. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 5 Agustus 1994. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Terusan Sukaati Kel. Wates Rt. 03 Rw. 07 Kec. Bandung Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut. -------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua puluh milimeter
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi enam puluh kali per menit.
-----------------------------
2. Pada kepala atas terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter kali tiga
sentimeter. –
3. Pada hidung terdapat luka lecet dengan ukuran dua senrimeter kali satu sentimeter.
---------
4. Pada hidung samping kanan atas terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas dan hidung yang menyebabkan
timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ---------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan sejujur – jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang
sebaik – baiknya serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang – Undang
Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui Bandung, 01 - 01 - 2011

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CHAERUL DAWAM
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 02 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 01 / I / 2011 / Sekta,
Nama : TRI NURMALASARI. ----------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 03 Desember 1990. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. M. Toha Gg. Vurug Candung Kec. Bojongloa Kaler Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus tiga puluh milimeter
Hg per delapan puluh milimeter Hg.
---------------------------------------------------------------------
2. Pada daerah kepala terasa nyeri bila ditekan.
-------------------------------------------------------
3. Tidak tampak bengkak, memar dan luka lecet dibagian tubuh yang dikeluhkan.
-------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh satu tahun
Adanya tanda luka penganiayaan yang bersifat ringan tidak dapat disingkirkan.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ----------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. MEINAR FERRYANI
AKBP NRP 60061076
Visum et repertum
R / C / 03 / I / 2011 / Dokpol
Halaman 1 dari 3 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG
Bandung, 05 Januari 2011

No. Pol. : R / C / 03 / I / 2011 / Dokpol
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Jenazah
TAHYAN SUTAMI
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr Fahmi Arief Hakim SpF, dokter spesialis forensik di
Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Polsekta Lengkong / Restabes Bandung tertanggal lima Januari tahun
dua ribu sebelas No. Pol. : B / 01 / Ver / I / 2011 / Sektor, maka pada tanggal lima Januari
tahun dua ribu sebelas pukul empat belas tepat Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang
bedah jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih, telah melakukan pemeriksaan dengan
keterangan sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------
Nama : TAHYAN SUTAMI. -----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki. ------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ tgl. Lahir : Bandung, 26 September 1972. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. -----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : JL. Gumuruh Rt. 02 Rw. 06 Kel. Gumburuh Kecamatan. Batununggal
Kota Bandung. -------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR : --------------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat : Tidak ada label.
------------------------------------------------------------------------
2. Tutup Bungkus mayat : Tidak ada.
----------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : Tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :
----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kemeja lengan pendek berwarna merah merk “ CHOKER ”.
------------------------------
b. Kaos lengan pendek berwarna biru disaku kiri bertuliskan “
AVANTO ”. --------------
c. Kaos dalam berwarna putih merk “ RIDER ”.
------------------------------------------------
d. Celana panjang berwarna berwarna krem tanpa merk.
---------------------------------------
e. Celana dalam berwarna hijau merk “ WILLICENT ”.
---------------------------------------
f. Sepasang sepatu Cat berukuran empat dua.
---------------------------------------------------
/b. Celana pendek

------------
Visum et repertum
R / C / 03 / I / 2011 / Dokpol
5. Benda disamping mayat :
-----------------------------------------------------------------------------
a. Daun dan ranting. -----------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada sendi – sendi jari kaki dan tangan mudah dilawan.
----------------
7. Lebam mayat terdapat pada bagian belakang tubuh berwarna merah kehijaun gelap
meluas kedaerah wajah, dan hilang pada penekanan.
-------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih tiga puluh
sembilan tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang badan seratus enam
puluh sentimeter berat badan tidak ditimbang.
-------------------------------------------------------------
9. Identitas khusus : Tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam sedikit beruban , tumbuhnya lebat, panjang lima
sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter.
Kumis berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang nol koma satu milimiter.
Jenggot berwarna hitam tumbuhnya jarang, panjang nol koma satu sentimeter. --------------
11. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata putih kemerahan, teleng mata bulat,
diameter empat millimiter, warna tirai mata hitam, selaput bola mata berwarna putih dan
selaput kelopak mata putih pucat.---------------------------------------------------------------------
12. Hidung agak mancung, kedua daun telinga bentuknya normal, ukuran sedang.
--------------
13. Mulut tertutup dan tidak lidah terjulur dan tergigit.
-----------------------------------------------
14. Gigi-geligi :
---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Gigi rahang atas kanan, gigi keenam tidak ada.
-----------------------------------------------
b. Gigi rahang atas kiri, gigi ketiga, ketujuh dan kedelapan tidak ada.
------------------------
c. Gigi rahang bawah kanan, gigi keenam dan kedelapan tidak ada.
-------------------------
d. Gigi rahang bawah kiri, gigi keenam dan kedelapan tidak ada.
-----------------------------
15. Dari lubang mulut tidak keluar cairan, dari kedua lubang hidung keluar cairan kental
berbuih,. Dari lubang telinga kiri dan kanan tidak keluar darah dan cairan dari lubang
kemaluan tidak keluar cairan dan dari lubang pelepasan tidak keluar kotoran. ----------------
16. Luka – luka :
--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada pangkal hidung tepat garis pertengahan depan, ditemukan luka terbuka tepi
tidak rata sepanjang satu sentimeter.
-------------------------------------------------------------------
b. Pada pipi kanan sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan,
sejajar sudut mata ditemukan luka lecet berukuran tiga sentimeter kali lima sentimeter.
----------------------
c. Pada cuping hidung kanan ditemukan luka lecet berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada dagu sebelah kanan dua sentimeter dari garis pertengahan
depan, ditemukan luka lecet berukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.
------------------------------------------
e. Pada daerah alis kanan tujuh sentimeter dari garis pertengahan
depan, lima sentimeter diatas sudut mata ditemukan luka lecet berukuran nol koma
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------
f. Pada dahi kiri delapan sentimeter diatas alis tiga sentimeter dari
garis pertengahan depan, terdapat luka terbuka tepi tidak rata sepanjang satu koma
lima sentimeter. ------- /17. Patah tulang ------------
Visum et repertum
R / C / 03 / I / 2011 / Dokpol
17. Patah tulang : tidak ada.

-------------------------------------------------------------------------------
18. Lain-lain : Tidak ada.
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------
Pada mayat laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh sembilan tahun ini
ditemukan luka lecet pada wajah serta luka terbuka pada pangkal hidung dan dahi akibat
kekerasan tumpul . ---------------------------------------------------------------------------------------------
Sebab mati orang ini secara pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah
mayat (otopsi). -------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui
Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF

No. Pol. : R / A / 04 / I / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 08 / I / 2011 / Reskrim,
Nama : NEYSHA NOER ARAFAH. ---------------------------------------------------
Umur : 19 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta. ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Raya Cikalang Rt. 01 / 13 Kec. Cileunyi Kab. Bandung. -------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus sepuluh milimeter Hg
per tujuh puluh milimeter Hg. ------------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
---------------------------------
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
----------------------------------------
- Ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
--------------------------
3. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter. -----------------------------------------------------
4. Pada pipi atas samping kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran satu
sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------
5. Pada hidung terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada leher samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol
koma satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada tangan bagian kiri terdapat tiga buah bekas cakaran dengan ukuran enam
sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, kelopak mata bagian kanan, hidung,
leher samping kiri dan tangan bagian kiri yang menyebabkan timbulnya luka lecet dan bekas
cakaran pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan/jabatan. ------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. LANNY NOOR D. K
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 06 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / / I / 2011 / Reskrim,
tanggal 07 Januari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------------
Nama : AI SITI HASANANH. ----------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Parakanmuncang Rt. 07 / 01 Ds. Sindang Galih Kec. Cimanggung
Kabupaten Sumedang. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit. -----------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter.
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri yang menyebabkan timbulnya
memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CYNTHIA

AKBP NRP 60061076 Penata Nip K 10001784
No. Pol. : R / A / 07 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 09 Januari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : FITRI YULIANAWATI. --------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. --------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Atlas Raya No. 33 Rt. 04 / 03 Kel. Bababkan Subaya Kecamatan.
Kiaracondong Kota Bandung. --------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
----------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak dan mamar kemerahan disertai nyeri
tekan dengan diameter lima sentimeter.
---------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh delapan tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan menyebabkan timbulnya
bengkak dan memar kemerahan dan disetai nyeri tekan pada daerah tersebut.
Hukum Acara Pidana. -----------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. DADAN PERMANA
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 08 / I / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TEDI MULYA. -------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - laki. --------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta. ----------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. H. Yasin VIII Rt. 10 / 02 Kel. Suka Bungah Kecamatan. Sukajadi
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
kali lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran tiga sentimeter kali nol koma dua puluh lima sentimeter.
-----------------------------------------------
5. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua
sentimeter kali enam sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada batang hidung terdapat bengkak dan memar dengan ukuran tiga sentimeter
kali lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada lubang hidung kanan terdapat sisa darah.
------------------------------------------------------
8. Pada bibir samping kiri atas terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran satu
sentimeter kali nol koma dua puluh lima sentimeter.
------------------------------------------------------------
9. Pada bibir samping kiri atas terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali
tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul kelopak mata atas bagian kiri, kelopak mata bawah bagian
kiri, batang hidung, lubang hidung kanan, bibir samping kiri atas menyebabkan timbulnya
luka terbuka tepi rata, bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------
Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. FITRIANUS ADHI
AKBP NRP 60061076 Penata Nip 197609252006041003

No. Pol. : R / A / 09 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung Nomor : A.902 / 04 / I / 2011 / Reskrim,
Nama : DADANG RIDWAN WAHYUDIN. -----------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 23 September 1964. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Paledang Rt. 02 / 03 Ds. Pakutandang Kec. Ciparay Kab. Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh enam kali per menit.
---------------------
2. Pada rahang bawah kiri terasa nyeri bila ditekan.
-------------------------------------------------
3. Pada jari tengah tangan bagian kanan terasa nyeri bila ditekan.
---------------------------------
4. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter tiga sentimeter.
--------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada rahang bawah kiri, jari tengah tangan bagian kanan dan
lutut bagian kiri menyebabkan timbulnya luka lecet dan nyeri tekan pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 10 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung No. Pol : A.902 / 05 / I / 2011 / Reskrim,
Nama : IRFAN. -----------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 02 Februari 1976.
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Toha Ramdan No. 16 Rt. 02/03 Ds. Ciparay Kec. Ciparay Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus milimeter Hg
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit. -----------
2. Pada kepala belakang terdapat bengkak dengan diameter dua sentimeter.
---------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak dan luka lecet dengan ukuran tiga
sentimeter kali lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir atas samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter dalam satu sentimeter.
--------------------------------------------
5. Pada bibir bawah samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
------
6. Pada rahang gigi kesatu dan kedua kiri atas patah.
------------------------------------------------
7. Pada rahang gigi taring kiri atas goyang.
------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, dahi samping kanan, bibir atas
samping kiri, bibir bawah samping kiri, rahang gigi kesatu dan kedua menyebabkan timbulnya
luka terbuka tepi tidak rata, bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 11 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SUSIANTI. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Makam Caringin Gg. Masjid No. 56 Rt. 02/02 Kel. Margahayu Utara
Kec. Babakan Caringin Bandung. --------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat luka gores dengan diameter nol
koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kedua lutut kanan dan kiri terdapat luka gores dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pergelangan tangan bagian kiri dan kedua lutut kanan
dan kiri yang menyebabkan timbulnya luka gores pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ----------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 12 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : IKA SARTIKA. ------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 10 Januari 1975. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga. -----------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cigending Rt. 03/10 Kel. Pasir Wangi Kec. Ujungberung Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh tujuh kali per menit
-----------------------
2. Pada lutut bagian samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lutut bagian bawah samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lutut bagian samping kiri dan lutut bagian bawah
samping kiri yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 15 / I / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NOVY PRAMAYANTI. --------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bojong Kaler No. 52 Rt. 08 / 12 Kel. Cigadung Kec. Cibeunying
Kaler Kota Bandung. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, sembilan puluh dua kali per menit.
---------------------------
2. Pada paha atas luar bagian kanan terdapat memar dengan ukuran sepuluh
sentimeter kali empat sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------
3. Didalam memar tersebut terdapat luka lecet dengan ukuran sepuluh koma lima
-----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada paha atas luar bagian kanan terdapat pula memar dengan ukuran enam
sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------
5. Pada paha atas luar bagian kanan terdapat pula luka lecet dengan ukuran empat
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------
6. Pada paha bawah bagian kanan luar terdapat memar dengan ukuran satu
sentimeter kali satu koma dua puluh lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------
7. Pada daerah memar tersebut terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
--------------------------------------------------------------------------
8. Pada tulang kering kaki bagian kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan
ukuran : ---------
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------------------
- Ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------
- Ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma dua puluh lima sentimeter.
--------------
9. Pada betis bagian kanan luar terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------------
- Ukuran lima koma lima sentimeter kali lima koma lima sentimeter.
------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
----------------------------------------------------
10. Pada mata kaki bagian kanan luar terdapat luka lecet dengan ukuran lima
------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada paha atas luar bagian kanan, paha bawah bagian kanan
luar, tulang kering kaki bagian kanan, betis bagian kanan luar dan mata kaki bagian kanan luar
menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ------------
Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 16 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ANGGI PRASETYA NUR WIRAWAN. -----------------------------------
Umur : 19 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Maleber Utara Rt. 02 / 06 Kel. Garuda Kec. Andir Kota Bandung. –
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
---------------------------
2. Pada bibir atas bagian tengah terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas bagian tengah menyebabkan timbulnya
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 18 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NOVAN PANDU CRESNA. --------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cihanjuang Rt. 03/08 Kel. Cihanjuang Kec. Parongpong Kabupaten.
Bandung Barat.
--------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit. -------------------
2. Pada pipi atas samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi atas samping kiri yang menyebabkan timbulnya
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 19 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung No. Pol. : B / 04 / I / 2011 / Reskrim,
Nama : ANDRI. -----------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Jakarta / 07 Pebruari 1977. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaran : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Benda II No. 16 Rt. 02 / 06 Kel. Pulo Kecamatan. Kebayoran Baru
Jakarta Selatan.
--------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada mata bagian kanan terdapat memar dengan diameter tiga sentimeter.
--------------------
3. Pada mata bagian kanan terdapat perdarahan.
------------------------------------------------------
4. Pada bibir bawah terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima sentimeter.
------------
5. Pada belakang telinga bagian kanan terdapat memar dengan diameter dua
sentimeter. ------
6. Pada leher samping kanan terdapat bengkak dan memar dengan diameter dua
sentimeter. –
7. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter satu koma lima
sentimeter. -------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada mata bagian kanan, bibir bawah, belakang telinga bagian
kanan, leher samping kanan dan siku bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan luka
lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan
pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. MARSELA

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 20 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ALFINI LAELA SAHRINI. ---------------------------------------------------
Umur : 18 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Warganegaraa : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ciateun Rt. 02 / 02 Kel. Mekarjaya Kec. Banjaran Kab. Bandung. -------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg. -----------------------------------------------------------------------
2. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter.
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih delapan belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada siku bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 21 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SYED MOHAMAD RIDHWAN. --------------------------------------------
Umur : 27 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Malaysia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa. -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Dago atas No. 348 Kota Bandung. ----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi bawah samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada punggung tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua
sentimeter kali tiga sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi bawah samping kiri dan punggung tangan bagian
kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut
tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ----------------------------------

Dokter Pemeriksa

Visum et repertum
R / C / 22 / I / 2011 / Dokpol
Halaman dari halaman
Bandung, 26 Januari 2011

No. Pol. : R / C / 22 / I / 2011 / Dokpol
AL JOTAILI FAHAD ALIA.
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr Fahmi Arief Hakim SpF, dokter spesialis forensik di
Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Polsekta Pacet tertanggal dua puluh enam Januari tahun dua ribu sebelas
Nomor : B / 04 / I / 2011 / Reskrim, maka pada tanggal dua puluh enam Januari tahun
dua ribu sebelas pukul lima belas empat lima Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang
bedah jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih, telah melakukan pemeriksaan dengan
keterangan sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------
Nama : AL JOTAILI FAHAD ALIA.. -------------------------------------------------------
Umur : 61 Tahun. ------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. -----------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Saudi Arabia. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : - . ----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Buraydah, Gasim, Saudi Arabia. ---------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------
2. Tutup Bungkus mayat : .
------------------------------------------------------------------------------
a. Selimut bercorak berwarna merah coklat.
-----------------------------------------------------
b. Sprei kusut.
----------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : Tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat : Tidak ada.
--------------------------------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat : tidak ada.
-----------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada sendi- sendi jari tangan kaki dan mudah dilawan.
-----------------
7. lebam mayat terdapat pada bagian belakang tubuh berwarna merah keunguan hilang
pada penekanan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki - laki, kebangsaan arab, umur kurang lebih enam puluh
tahun, kulit berwarna putih, gizi gemuk, panjang badan seratus enam puluh tujuh
sentimeter berat badan tidak ditimbang.
--------------------------------------------------------------------------
9. Identitas khusus : Tai lalat.

--------------------------------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang satu koma lima
sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang satu
setengah sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya
jarang panjang satu sentimeter.
Kumis berwarna hitam, tumbuhnya lebat panjang satu milimiter.
Jenggot berwarna hitam, tubuhnya tipis panjang satu milimiter.
11. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata agak keruh, teleng mata bulat,
diameter empat millimiter, warna tirai mata hitam, selaput bola mata pucat tampak
kepudaran dan selaput kelopak mata pucat tampak pelebaran pembuluh darah.---------------
12. Hidung mancung, kedua daun telinga bentuknya normal, ukuran sedang.
---------------------
13. Mulut tertutup dan tidak lidah terjulur dan tergigit.
-----------------------------------------------
14. Gigi-geligi :
---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada rahang kanan atas berjumlah delapan buah lengkap.
----------------------------------
b. Pada rahang kiri atas gigi keenem, ketujuh dan kedelapan tidak
ada. ---------------------
c. Pada rahang kanan bawah gigi kedelapan tidak ada.
-----------------------------------------
d. Pada rahang kiri bawah berjumlah delapan buah lengkap.
----------------------------------
15. Dari mulut keluar cairan cairan berwarna merah kecoklatan. Dari kedua lubang
hidung tidak keluar darah cairan dan darah, dari lubang kemaluan tidak keluar kotoran.
Dari lubang telinga kiri dan kanan tidak keluar darah dan cairan dan dari lubang pelepasan
tidak keluar kotoran. -----------------------------------------------------------------------------------
16. Luka – luka : Tidak ditemukan.
---------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------
Pada mayat laki - laki berumur kurang lebih enam puluh satu tahun ini
ditemukan luka luka . ------------------------------------------------------------------------------------------
mayat (otopsi). -------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui
Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF

No. Pol. : R / A / 23 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SUMILAH. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 43 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Palasari V No. 220 Rt. 02/07 Kel. Palasari Kec. Cibiru Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada daerah ulu hati terasa nyeri bila ditekan.
------------------------------------------------------
-------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh tiga tahun

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 24 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SANTI AGUSTINI SETIAWATI. ---------------------------------------------
Umur : 35 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Jakarta No. 31 Kel. Babakan Surabaya Kec. Kiaracondong Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat kebiruan dengan ukuran nol koma
lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------
3. Pada alis samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran tiga koma lima
------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter kali
tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada hidung terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter kali satu setengah
sentimeter.
6. Pada bibir atas sebelah dalam terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
-------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kanan, alis samping kanan,
pipi samping kanan, hidung dan bibir atas sebelah dalam menyebabkan timbulnya
bengkak, memar dan kebiruan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / 25 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REVERTUM
Polsekta Babakan Ciparay Restabes Bandung No. Pol. : B / 03 / VER / I / 2011 / Sekta,
tanggal 26 Januari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------------
Nama : ARIFIN SURYANSYAH. ------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 8 Pebruari 1993.
-----------------------------------------------------
Alamat : Kp. Curug Candung Rt. 02 / 05 Kel. Mekarwangi Kecamatan. Bojongloa
Kidul Kota Bandung. -------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat dua buah luka lecet dengan dimeter dua sentimeter.
---------
3. Diatas telinga bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter dua sentimeter.
----------------
4. Pada punggung tangan bagian kiri terdapat bengkak dengan diameter sepuluh
sentimeter. -
5. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran sepuluh sentimeter kali
empat sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tujuh belas tahun tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, diatas telinga bagian kiri, punggung
tangan bagian kiri dan lutut bagian kanan menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet
pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr.WAWAN KUSTIAWAN,Sp.Rad,M. Kes,DFM Dr. DANNY GANIARTO SUGANDI,SpB

AKBP NRP 60061076 KOMPOL NRP 64010752

No. Pol. : R / A / 26 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A.901 / 06 / I / 2011 / Reskrim,
Nama : RIZAL. -----------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 23 Oktober 1994. ---------------------------------------------------
Pekerjaan : Tunakarya. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cisinar Rt. 02/05Desa Sirnajaya Kecamatan. Gununghalu Kabupaten
Bandung Barat. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada pipi samping kiri terasa nyeri bila ditekan.
---------------------------------------------------
3. Pada kedua lubang hidung terdapat bekas darah.
---------------------------------------------------
-------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih enam belas tahun

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 28 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ANI KUSDIANI. -----------------------------------------------------------------
Umur : 30 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Peg. Swasta. ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Jatihandap Gg. IV No. 8 Rt. 001 / 006 Kel. Jatihandap Kecamatan
Mandalajati Kota Bandung. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
3. Dibelakang telinga bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada lengan bagian kanan dekat siku terdapat luka gores dengan diameter dua
sentimeter. -
5. Pada lengan bagian kiri atas terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
kali empat sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
6. Pada kaki bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, dibelakang telinga bagian kiri,
lengan bagian kanan dekat siku, lengan bagian kiri atas dan kaki bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya memar, luka lecet dan luka gores pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 29 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 34 / I / 2011 / Reskrim, tanggal
29 Januari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : LEA MEIRINA TRINAWATI. ------------------------------------------------
Umur : 37 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Tebet Barat Dlm. IV D/33 Rt. 06 Kel. Tebet Barat Jakarta Selatan. ------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------
2. Pada lengan atas kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali tiga
sentimeter
3. Pada lengan bawah kanan terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas kanan dan lengan bawah kanan
yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ---------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. HINDUN. S

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 30 / I / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : YOSEP. -----------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 31 Desember 1972. --------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Tarogong Rt. 001/ 006 Kel. Sukaasih Kec. Bojongloa Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus empat puluh milimeter
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit.
----------------------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
kali tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada daun telinga bagian kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
4. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
5. Pada rahang samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh delapan tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, daun telinga bagian kiri, pipi samping
kiri dan rahang samping kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan.

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 31 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol : R / 01 / I / 2011 / Sektor,
Nama : JAKA SUKMANA. --------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 25 September 1992. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tuna Karya. -----------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Ciseureuh IV Rt. 005 / 002 Kel. Karasak Kecamatan. Astanaanyar
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali permenit.
----------------------------
2. Pada telinga bagian belakang kanan terdapat bengkak dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir atas dan bawah terdapat bengkak dengan diameter dua sentimeter.
----------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih delapan belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada telinga bagian belakang kanan dan bibir atas dan bawah
yang menyebabkan timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 32 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol : R / 02 / I / 2011 / Sektor,
Nama : RAMDAN. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 24 Februari 1995. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Ciseureuh VI Rt. 006 / 003 Kel. Karasak Kecamatan. Astanaanyar
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ------------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat dua buah bengkak dengan diameter :
---------------------------------
- Diameter nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------------------------------
- Diameter nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------------------------------
3. Pada sudut pinggir mata bagian kiri terdapat luka gores dengan diameter satu
sentimeter. –
4. Pada batang hidung terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima sentimeter.
---------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, sudut pinggir mata bagian kiri dan batang
hidung yang menyebabkan timbulnya bengkak, luka lecet dan luka gores pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 33 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : B / 36 / I / 2011 / Reskrim,
Nama : NOVIANI. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. Cisitu Indah VI No. 215 Rt. 06 / 04 Kel. Dago Kec. Coblong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat kemerahan dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ----
KESIMPULAN :
kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 34 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RISKA DEWI PRATAMA SUKAMANA. ---------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta. -----------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Kaum Rt. 06 Rw. 09 Desa. Dayeuhkolot Kecamatan. Dayeuhkolot
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per
menit. -------------------
2. Pada leher samping kanan terdapat memar dengan ukuran tiga koma lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------
3. Pada leher samping kiri terasa nyeri bila ditekan.
--------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada leher samping kanan dan kiri menyebabkan timbulnya
memar dan nyeri tekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ----------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / 37 / II / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REVERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : VER / 39 / II / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 Pebruari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : RIANSYAH. -----------------------------------------------------------------------
Umur : 7 Tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar SD Kelas 1. ---------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mentor Gg. H. Amsor Rt. 02/07 Kel. Sukaraja Kecamatan. Cicendok
Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, berat badan delapan belas kilo gram.
-------------------
2. Pemeriksaan Inspeksi : Luka lecet tidak ada.
-----------------------------------------------------
Luka robek tidak ada. ----------------------------------------------------
Memar tdak ada. ----------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan :
-------------------------------------------------------------------------------
Colok Dubur : Sphinter Kuat, Mucosa Licin, Ampula Kosong, Sarung tangan :
Darah tidak ada, Kotoran ada.
-------------------------------------------
4. Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak jelas didapatkan adanya tanda - tanda kelainan
yang disebabkan kekerasan benda tumpul / tajam.
--------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang anak laki - laki berumur kurang lebih tujuh tahun
Pada pemeriksaan daerah anus tidak didapatkan adanya perlukaan ataupun adanya tanda - tanda
kekerasan oleh benda tumpul / tajam.
------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr.WAWAN KUSTIAWAN,Sp.Rad,M. Kes,DFM Dr. DANNY GANIARTO SUGANDI,SpB

AKBP NRP 60061076 KOMPOL NRP 64010752

No. Pol. : R / A / 40 / II / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol. : B / 2 / II / 2011 / Reskrim,
tanggal 03 Pebruari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : ZULKARNAEN als NAI. ------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01 Januari 1991.
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pedagang. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Cipray Rt. 05 / 04 Kel. Sukahaji Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg. ------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bagian atas sebelah dalam terdapat bengkak kemerahan dengan ukuran
lima sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir bagian atas terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pipi kiri atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma
satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian atas sebelah dalam, bibir bagian atas
dan pipi kiri atas yang menyebabkan timbulnya bengkak kemerahan dan luka lecet pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 03 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : HERRY. ----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tunakarya. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Adikacih No. 30 Rt. 06 Rw. 02 Kel. Nyengseret Kec. Astanaanyar
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg.
-------------------------------------------------------------------
2. Pada telinga belakang bagian kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
kali tiga sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kiri dan lengan atas yang
menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 42 / I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 40 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : MANDY YOSWARA. ----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01 Juni 1975. --------------------------------------------------------
Agama : Khatplik. ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Taman Lingkar Selatan 14 Rt. 006 / 002 Kel. Sukaasih Kec. Bojongloa
Kaler Kota Bandung. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali
per menit. ----------------
2. Pada paha bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran delapan sentimeter
3. Pada punggung samping kanan terasa nyeri bila ditekan.
-----------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada paha bagian kanan dan punggung samping kanan
yang menyebabkan timbulnya luka lecet dan nyeri tekan pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 05 Februari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : ITA YUNITA. --------------------------------------------------------------------
Umur : Kuningan, 01 Juli 1982. ---------------------------------------------------------
Suku : Sunda. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Nursijan No. 66 / 16B Rt. 002 / 002 Kel. Paledang Kec. Lengkong
Kota Bandung / Jl. Sukamanah No. 19 Kota Bandung. --------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg. --------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bagian atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian atas yang menyebabkan timbulnya
luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan / jabatan. -----------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol : B / 45 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : JAKA SUKMANA. --------------------------------------------------------------
Umur : 37 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : TNI AD. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Holis No. 88 Rt. 08/04 Kel. Cibuntu Kec. Bandung Kulon Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg.
------------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. –
3. pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ------
4. Pada lengan bagian kiri atas sebelah dalam terdapat memar dengan diameter nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lengan bagian kiri bawah terdapat sebelah dalam terdapat tiga buah luka
gores dengan diameter lima sentimeter, dua sentimeter dan tiga sentimeter.
-------------------------
6. Pada punggung tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan, pipi samping kiri, lengan bagian
kiri atas sebelah dalam, lengan bagian kiri bawah dan punggung tangan bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya memar, luka lecet dan gores pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol : B / 46 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : ICEU DEWI SUMIATI. --------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 10 Mei 1965. --------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukamenak Gg. Rt. 04 / 02 Kel. Margahayu Kec. Sayati Kabupaten.
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus enam puluh milimeter
Hg per seratus sepuluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit.
---------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
3. Didekat telinga bagian kiri terdapat luka gores dengan ukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada hidung terdapat dua buah luka gores dengan ukuran dua sentimeter.
---------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, didekat telinga bagian kiri
dan hidung yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka gores pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : B / 47 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : SUDARNO. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Warganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ( Sopir Angkot ). --------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukagalih Sukabakti I Rt. 01/03 Kota Bandung. -------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
3. Pada kelopak mata bawah kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
4. Pada pelipis samping kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran ukuran satu
------------------------------------------------------------------------
5. Pada selaput putih bola mata kiri terdapat dua buah kemerahan dengan ukuran :
-------------
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
----------------------------------------
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
----------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas kiri, kelopak mata bawah kiri, pelipis
samping kiri dan selaput putih bola mata kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan
kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : HENDRA SUHENDRA. ---------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Warganegaran : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Batununggal Mulia XI / 39 Rt. 03 / 05 Kecamatan. Bandung Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat bengkak dengan diameter tiga
sentimeter. -----
3. Pada mata bawah bagian kiri terdapat biru dengan diameter dua sentimeter.
------------------
4. Pada lubang hidung kiri terdapat darah kering.
-----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, mata bawah bagian kiri
dan lubang hidung kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan biru pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Dayeuhkolot Res Bandung No. Pol : B / 10 / II / 2011 / Polsek,
Nama : PRASTYAN KURNIAWAN. --------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Plaju, 17 Mei 1989. -------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : SMA. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sukabirus RT / RW 03 / 15 Desa. Citeureup Kec. Dayeuhkolot Kab.
Bandung Jawa Barat. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada bibir bagian bawah terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran satu
sentimeter kali dua sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. --------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian bawah yang menyebabkan timbulnya
luka terbuka tepi tidak rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NESSA NUR ARAFAH. -------------------------------------------------------
Umur : 19 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Raya Cikalang Rt. 01/13 Kel. Cileunyi Kec. Cileunyi Kab. Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh enam kali per menit.
-------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua
----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan yang menyebabkan
timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. --------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DIAT TAHYUIN. ----------------------------------------------------------------
Umur : 37 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cisalatri Rt. 03 / 06 Kel. Pasirlayung Kecamatan. Cibeunying Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ---------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
kali empat sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri menyebabkan timbulnya
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 16 Februari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------
Nama : EDDY M MONTOLALU. -----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki -laki.
---------------------------------------------------------------------------
Umur : 67 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Khatolik. ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pensiunan. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciateul No. 157 Rt. 010 Rw. 006 Kel. Pungkur Kecamatan. Regol
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per enam puluh milimeter Hg nadi seratus kali per menit. ---------------------------------------
2. Dibawah mata bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
kali empat sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada batang hidung terdapat luka lecet dengan ukuran dua milimiter kali satu
sentimeter. --
sentimeter. -------
6. Diatas ibu jari tangan bagian kanan terdapat bengkak dengan diameter delapan
sentimeter.
7. Pada lengan bawah kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----
8. Pada tungkai kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter. ---
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih enam puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dibawah mata bagian kanan, kelopak mata atas bagian
kiri, batang hidung, siku bagian kiri, diatas ibu jari tangan bagian kanan, Diatas ibu jari tangan
bagian kanan dan tungkai kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet
pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. TRIANA HERMEILASIH
AKBP NRP 60061076 PENATA NIP 140337278


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 16 Februari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------
Nama : YULIUS HENDRO. -------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Ciamis, 04 Juli 1995, 16 Tahun. -----------------------------------------------
Agama : Kristen Protestan. -----------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciateul No. 157 Rt. 010 Rw. 006 Kel. Pungkur Kecamatan. Regol
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali nol koma tiga sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
3. Diatas alis bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
kali empat sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih enam belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri dan diatas alis bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. -------

Dokter Pemeriksa

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsrestabes Bandung Nomor : B / 57 / II / 2011 / Reskrim,
tanggal 16 Februari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------
Nama : GERRY ISKANDAR BERIAN ROSIR. ------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 26 Januari 1985, 26 Tahun. -------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Tebet Timur Dalam No. 3 E Rt. 04/04 Kel. Tebet Kec. Tebet Jakarta
Selatan dan Jl. Aria Utama No. 17 Rt. 06/02 Kelurahan. Cipamokolan
Kec. Rancasari Kota Bandung. --------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat kemerahan setengah lingkaran dengan ukuran dua koma
-----------------------------------------------------------
3. Pada bibir atas kiri bagian dalam terdapat luka lecet dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir bawah bagian dalam terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali satu
-----------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter satu sentimeter.
--------------------
7. Pada lengan bawah kiri terdapat kemerahan dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ---
8. Pada lengan bawah kanan terdapat kemerahan dengan ukuran empat sentimeter
kali dua koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
9. Pada pergelangan tangan kanan terdapat kemerahan dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, bibir atas kiri bagian dalam, bibir bawah
bagian dalam, siku bagian kiri, lengan bawah kiri, lengan bawah kanan dan pergelangan tangan
kanan yang menyebabkan timbulnya luka lecet dan kemerahan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ADI WIDJAYA. ------------------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa. --------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Raya Pandugo Blok A-19 Rt. 01/04 Kel. Panjaringan Sari Kecamatan.
Rungkut Surabaya. ---------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh enam kali per menit.
-------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat bengkak dan luka lecet dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri yang menyebabkan timbulnya
bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ENUNG SITI ZUBAEDAH.
----------------------------------------------------
Umur : 44 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kiai Wahid Hasyim No. 246 / 196 – B Rt. 01 / 08 Kelurahan. Kopo
Kec. Bojongloa Kaler Kota Bandung. ----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh enam kali per
menit. ------------------
2. Dikelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
kali satu koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri menyebabkan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 05 / II / 2011 / Sekta Regol,
Nama : RIKI SUNANDAR. --------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18 Pebruari 1985. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Perawat. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sukamanah Rt.04 / 06 Desa. Sukamanah Kecamatan. Sukamanah
Pase Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada bahu belakang kanan terdapat kemerahan dengan ukuran dua sentimeter
kali dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bahu belakang kanan yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ARDY ARDIANYAH. ----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 21 Mei 1987. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegara : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : POLRI. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Neglasari Rt. 07 Rw. 10 Kel. Manggahang Kecamatan. Baleendah
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada dagu terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tiga tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dagu yang menyebabkan timbulnya luka lecet
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ASWIN SULAEMAN. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cilisung Rt. 05 Rw.13 Kel. Dayeuhkolot Kecamatan. Dayeuhkolot
Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran empat
sentimeter kali dua sentimeter dalam satu sentimeter.
----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : BUDI SETIANA. ----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 22 Nopember 1973. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mirabius V No. 15 Rt. 05 Rw. 04 Kel. Gempolsari Kec. Bandung
Kulon Kota Bandung. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kepala atas terdapat enam buah luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
nol koma lima sentimeter kali dua sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
--------------------------
3. Diatas bibir terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
--------------------------------------------------------
4. Pada pelipis samping kanan terdapat luka tepi tidak rata dengan ukuran dua
sentimeter kali tiga sentimeter dalam satu sentimeter.
---------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas, diatas bibir dan pelipis samping kanan
yang menyebabkan timbulnya luka tepi tidak rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol : VER / 01 / II / 2011 / Prov,
Nama : BEAT TRISNA. ------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 27 Nopember 1967. -------------------------------------------------
Pekerjaan : Ketua KPU. ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cibuntu Timur Rt. 01/05 Kel. Warung Muncang Kecamatan. Bandung
Kulon Kota Bandung. -------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis samping kanan terdapat kemerahan dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh tiga tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis samping kanan yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : VER / 64 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : RUDINIK SIDIK. ----------------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bojongkaler Rt. 03 Rw. 12 Kel. Cigadung Kecamatan. Cibeunying Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------------
2. Pada punggung samping kanan terdapat memar dengan ukuran delapan sentimeter
kali lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan atas bagian kiri terdapat luka lecet sepanjang dua sentimeter.
---------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada punggung samping kanan dan lengan atas bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. E ATJEP LESMANA
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : VER / 65 / II / 2011 / Reskrim,
Nama : PRIYANTO. -----------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bojongkaler Rt. 03 Rw. 12 Kel. Cigadung Kecamatan. Cibeunyingkaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran satu
-----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat dua buah luka lecet sepanjang
satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada dada bawah samping kanan terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
----------
5. Pada dada bawah samping kanan terdapat luka gores sepanjang sepuluh
sentimeter. ----------
6. Pada perut bagian atas terdapat luka gores sepanjang tujuh sentimeter dan enam
sentimeter.-
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan, dada bawah samping
kanan dan perut bagian atas yang menyebabkan timbulnya bengkak, luka lecet dan luka gores
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ROSFITTA EMILIA. ------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Madrasah II No. 2 Rt. 10 Rw. 10 Kel. Durensawit Kec. Durensawit
Jakarta Timur. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh enam kali per menit. Pernapasan dua
puluh kali per menit. ------------------------------------------------------------------------------------
2. Di bawah kelopak mata bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada hidung samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter
4. Pada jari telunjuk tangan bagian kiri didaerah punggung jari terdapat luka lecet
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------------
5. Pada jari tengah tangan bagian kiri didaerah punggung jari terdapat luka lecet
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------------
6. Pada mata kaki bagian luar kaki kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua koma
-----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul di bawah kelopak mata bagian kiri, hidung samping kanan,
jari telunjuk tangan bagian kiri didaerah punggung jari, jari tengah tangan bagian kiri didaerah
punggung jari dan mata kaki bagian luar kaki kiri menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. -

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ADE RAHUTOMO HERBOWO. ---------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01 Maret 1991. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komlek Barata Jl. Barata Karya VI No. 603 Rt. 05 / 07 Kel. Karang
Tengah Kota Tanggerang / Jl. Kolonel Ahmad Syam No. 98 Desa
Cikeruh Jatinangor Kab. Sumedang.
-----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali
per menit. Pernapasan dua puluh kali per menit.
----------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
3. Dibawah telinga bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
kali dua sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kiri dan dibawah telinga
bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Babakan Ciparay Restabes Bandung No. Pol : B / 10 / Ver / II / 2011 / Sekta,
Nama : KUSWO. ---------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Banyumas, 19 Nopember 1989. -----------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Permata Biru Blok AS No. 32 Desa Cinunuk Kec. Cileunyi
Kab Bandung
-----------------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat dua buah luka terbuka berdampingan tepi tidak rata
dengan ukuran :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dalam dua
sentimeter.------------
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam dua
sentimeter.-----------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang yang menyebabkan timbulnya luka
terbuka tepi tidak rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 28 Februari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : FAHMI FAUZI. -------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 10 Oktober 1985. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bukit jarian I Rt. 06 / 01 Kel. Hegarmanah Kecamatan. Cidadap
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat kemerahan dengan ukuran nol koma satu
------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 72 / III / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 81 / III / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 Maret 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------
Nama : AJI SULAEMAN -----------------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cicara No. 120 RT.05 / 03 Desa. Cikasungka Kecamatan Cikancung
Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit.
------------------
2. Pada bibir atas dan bawah terdapat memar dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----
3. Pada telinga belakang bagian kiri terdapat kemerahan dengan diameter nol koma
satu
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh delapan tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas , bibir bawah dan telinga belakang bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya memar dan kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut
tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ----------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 01 Maret 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : RONAL ARIFIN. -----------------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun.-------------------------- -------------------------------------------------
Pekerjaan : karyawan Swasta. -----------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cijerah II RT. 03 / 26 Kel. Melong Asih Kecamatan Cimahi Selatan
Kab. Cimahi.------------------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit -------------------------------
2. Pada sudut mata bagian kanan terdapat kebiruan dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata kanan terdapat bengkak dengan ukuran nol koma lima kali nol
koma lima
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata bawah sebelah kanan terdapat bengkak dengan diameter nol
koma lima
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada sudut mata bagian kanan, kelopak mata bagian kanan
dan kelopak mata bawah bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan kebiruan
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RIKA WIDYANINGSIH. -------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 01 Januari 1981. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Rajawali Timur No. 271 / 78 Rt. 007 / 009 Kelurahan. Ciroyom
Kec. Andir Kota Bandung. -----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada lengan atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
pekerjaan / jabatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 26 Februari 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : NENG TATI. ----------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Rengas Rt. 04/06 Kel. Gempol Sari No. Kecamatan. Bandung Kulon.
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada lengan atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran enam sentimeter
3. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
4. Pada punggung tangan bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kanan, lengan bawah bagian kanan
dan punggung tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TONI BADARUDIN. ------------------------------------------------------------
Umur : 35 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Caringin Gg. Limbung I Dalam Rt. 05/03 Kel. Margahayu Utara Kec.
Babakan Ciparay Kota Bandung. ----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per menit.
----------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali
empat sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran lima
-------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir atas sebelah kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali
tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter. -
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, kelopak mata bawah bagian kanan,
bibir atas sebelah kanan dan pipi samping kiri yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polres Bandung Nomor : B / 15 / III / 2011 / Reskrim,
tanggal 02 Maret 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------
Nama : LELA KUSMAYANTI. ----------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.
--------------------------------------------------------------------------------Bangsa :
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. ---------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Depok RT 25 / 12 Desa Manggung Harja Kec. Ciparay Kabupaten.
Bandung. ---------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala atas terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.--------
3. Pada pelipis samping kanan terdapat memar dengan ukuran enam sentimeter kali
empat
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kanan terdapat memar dan luka lecet dengan ukuran empat
sentimeter kali dua sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran empat
sentimeter kali satu koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------
6. Pada pergelangan tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas, pelipis samping kanan, pipi samping kanan,
lengan bawah bagian kanan dan pergelangan tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ---------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 02 Maret 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------------
Nama : TRIWAHJUNI ALISON. -------------------------------------------------------
Umur : 27 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Darmasakti No. 15 Rt. 01 Rw. 04 Kel. Mekarwangi Kecamatan.
Bojongloa Kidul Kota Bandung. ---------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------
2. Pada kelopak atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
4. Pada batang hidung terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter. -----
5. Pada bibir atas bagian dalam terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak atas bagian kanan, kelopak mata atas bagian
kiri, batang hidung dan bibir atas bagian dalam menyebabkan timbulnya memar pada daerah
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ENI MARLINA. ------------------------------------------------------------------
Umur : 24 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bumi Kiara II No. 19 Rt. 01 / 07 Kel. Kebon Kangkung Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per menit.
-----------------------
2. Pada leher tengah terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
----------------------------------------
- Ukuran sembilan sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada leher tengah yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Chaerul Dawam. Pada Rumah Sakit
Bhayangkara Sartika Asih Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 08 / III / 2011 / Sekta Kota,
Nama : WAWAN GUNAWAN. ---------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sekepicung Rt. 02/05 Ds. Ciburial Kec. Cimenyan Kab. Bdg. ------
HASIL PEMERIKSAAN :
----------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga
------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter
kali enam sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
5. Pada batang hidung terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter. -
6. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali empat
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada punggung tangan bagian kanan luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
8. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, kelopak mata bawah
bagian kiri, pipi samping kiri, batang hidung, siku bagian kiri, punggung tangan bagian kanan
dan lutut bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan
untuk sementara waktu. ----------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 05 Maret 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------------
Nama : YENI SUTINI. --------------------------------------------------------------------
Umur : 35 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bbk. Tarogong Gg. Bojong Asih Rt. 06 / 04 Kel. Bbk. Tarogong
Kec. Bojong Loa Kaler Kota Bandung. ---------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per
menit. -----------------------
2. Pada betis bagian kanan terdapat bengkak dan nyeri tekan dengan ukuran lima
---------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada betis bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
bengkak dan nyeri tekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ---------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Buah Batu Restabes Bandung No. Pol : A.9.01 / 04 / III / 2011 / Reskrim,
Nama : ENTIS SUTISNA. ----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : 03 Pebruari 1985. ----------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : . --------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : . --------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg., nadi delapan puluh kali per
menit. ---------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali dua koma
lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata atas dan bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran
tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata atas dan bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran
empat sentimeter kali tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------
5. Pada bibir atas sebelah dalam terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
--------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, kelopak mata atas dan bawah bagian
kanan, kelopak mata atas dan bawah bagian kiri dan bibir atas sebelah dalam yang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu . -------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. MIRZA ISMAIL
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 09 / III / 2011 / Reskrim,
Nama : SALIM HAMID. -----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 08 Agustus 1965. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Mengger Tengah Rt. 05 Rw. 01 Bandung Kidul. ----------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg., nadi delapan puluh kali per
menit. --------------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter.
3. Pada alis samping kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada alis samping kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali
satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada pipi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma dua
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------
6. Pada bibir bagian atas terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter. -
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, alis samping kanan, alis samping kiri,
pipi samping kanan dan bibir bagian atas yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah
untuk sementara waktu . ---------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 08 / III / 2011 / Reskrim,
Nama : ANDRI NUGRAHA APRIADI. -----------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 15 April 1986. --------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia / Sunda. -----------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasirluyu Gg. H. Hasanudin No. 44 / 20 5 A Rt. 03 Rw. 01 Pasirluyu
Kec. Regol Kota Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------
2. Pada kelopak mata bagian kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
kali dua sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir bagian atas terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter kali satu
sentimeter.
5. Pada bibir bagian atas sebelah dalam terdapat tiga buah luka lecet dengan diameter
setengah sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada bibir bagian bawah terdapat dua buah memar dengan ukuran satu sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kiri, pipi samping kiri, bibir bagian
atas, bibir bagian atas sebelah dalam dan bibir bagian bawah yang menyebabkan timbulnya
bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan/jabatan untuk aementara waktu. --------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ASEP UMAR DANI. -----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 23 Maret 1991. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : . --------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg., nadi delapan puluh empat kali
per menit. ------------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
3. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan dan kiri yang menyebabkan
timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan / jabatan. ----------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SAPA HIDAYAT. ---------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 16 MeI 1992. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : . --------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembialan puluh milimeter Hg., nadi delapan puluh kali per
menit. ------------------------
2. Pada kepala atas samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma dua sentimeter.
--------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali
nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada dahi samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter.
5. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma empat
sentimeter kali nol koma empat sentimeter.
----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas samping kiri, dahi samping kanan,
dahi samping kiri dan pipi samping kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak
rata, memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Cynthia. Pada Rumah Sakit
Nama : AI MIRA WIDIYATI. ----------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :
Perempuan. -------------------------------------------------------------------------
Umur :
22 Tahun.----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Karyawan Swasta. -----------------------------------------------------------------
Alamat :
Jl. Lembur Sawah Rt. 03 / 16 Kel. Utama Kecamatan. Cimahi Selatan
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit --------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan diameter dua sentimeter.
----------------------
3. Pada bibir bagian atas dan bawah terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir bawah sebelah dalam terdapat perdarahan.
--------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri dan bibir bagian atas dan bawah
yang menyebabkan timbulnya memar dan perdarahan pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Fitrianus Adhi. Pada Rumah Sakit
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 10 / III / 2011 / Sektor Kota,
Nama : SUPRIYADI alias MPI. --------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Garut, 09 Desember 1991. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Tanjungsari Rt. 04 / 05 Ds. Mekarsari Kec. Cilawu Kab. Garut. ----
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
-------------------------
2. Pada kepala belakang samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada rahang bawah samping kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
kali tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kiri dan rahang bawah
samping kanan menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangakan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ---------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hindun. S. Pada Rumah Sakit
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 10 / III / 2011 / Sektor Kota,
Nama : ZELKA EFFENDI. ---------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 25 April 1967. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam.
--------------------------------------------------------------------------------Warganegara :
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta ( Dagang ). ----------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Tarogong Gg. Babakan Asih Rt. 003/004 Kel. Babakan Asih
Kec. Bojongloa Kaler Bandung.
-------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bagian bawah samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian bawah samping kiri yang menyebabkan
timbulnya luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Babakan Ciparay Restabes Bandung Nomor : B / 16 / Ver / III / 2011 / Sekta
Nama : OLEH. ------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 10 Juli 1991. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam.
--------------------------------------------------------------------------------Bangsa :
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cirangrang Timur 004 / 002 Kel. Cirangrang Kec. Bbk Ciparay
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kiri atas terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
lima sentimeter kali satu sentimeter dalam dasar tulang tengkotrak satu sentimeter.
---------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri atas yang menyebabkan timbulnya
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rina. Pada Rumah Sakit
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 11 / III / 2011 / Reskrim,
Nama : WAHAB RIYADI. ---------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Sekayu, 20 Oktober 1978. ------------------------------------------------------
Agama : Islam.
--------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan :
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pluto III No. 5 Margahayu Raya Bandung. -----------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit.
-----------------
2. Pada kepala belakang samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga setengah sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki – laki berumur kurang lebih tiga puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kiri dan pipi samping kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. RINA

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Lanny Noor. D. K

Nama : HJ. SURYATI. --------------------------------------------------------------------
Umur : 52 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pensiunan PNS. -------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bumi Kiara II No. 19 Rt. 01 / 07 Kel. Kebonkangkung Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------
2. Pada lengan atas bagian kiri terdapat bengkak ungu kebiruan disertai nyeri tekan
dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter.
--------------------------------------------
3. Pada telapak tangan bagian kiri terasa nyeri bila ditekan.
----------------------------------------
4. Pada paha bagian kanan terdapat dua buah bengkak disertai nyeri tekan dengan
ukuran : ---
- Ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
----------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
---------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih lima puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kiri, lengan atas bagian kiri dan
paha bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan nyeri tekan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : FENTI KANIA KOMARASARI. ---------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 27 Januari 1978. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Karees Sapuran 57 - A / 121 Rt. 04 Kel. Samoja Kec. Batununggal
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat memar kemerahan dengan ukuran tiga
sentimeter kali tiga sentiimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada gendang telinga kanan bagian atas terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran nol koma dua puluh sentimeter kali nol koma dua puluh lima sentimeter.
---------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh tiga tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan dan gendang telinga kanan bagian
atas menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi rata dan memar pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DUROOH NASEHA. ------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 25 September 1978. -------------------------------------------------
Agama : Islam.
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Moch Toha Gg. Silih Asih III No. 32 Rt. 04 Rw. 04 Kelurahan.
Cigereleng Kec. Regol Kota Bandung.
---------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ---------------------------
2. Sepertiga paha bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
3. Sepertiga paha bagian kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran :
--------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter.
--------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada paha bagian kanan dan paha bagian kiri yang
menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RIRIS. -------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 17 Juni 1991. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam.
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Parakan Waas Rt. 01 Rw. 01 Kel. Batununggal Kecamatan. Bandung
Kidul Kota Bandung. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bagian bawah samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------
3. Sepertiga paha atas kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian bawah samping kanan dan sepertiga
paha atas kanan yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Mirza Ismail. Pada Rumah Sakit
Nama : DEDI SUTISTA. -----------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PNS / Pemkab Bandung Barat. ------------------------------------------------
Alamat : Jl. PLN Dalam I Gg. Hanafiah No. 31 A / 203 D, Rt. 03 Rw. 05 Kel.
Ciseureuh Kec. Regol Kota Bandung.
----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg., nadi seratus kali per menit.
---------------------------------
2. Pada kelopak mata bagian bawah kanan terdapat memar dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------
3. Pada mata bagian kanan terdapat kemerahan.
-------------------------------------------------------
4. Pada batang hidung terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol
------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter kali
nol koma satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada kaki bagian bawah kiri terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali
nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian bawah kanan, mata bagian kanan,
batang hidung, tangan bagian kiri dan kaki bagian bawah kiri yang menyebabkan timbulnya
memar, kemerahan dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ---------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A.901 / 14 / III / 2011 / Reskrim,
Nama : DENI SUHERMAN HARJONO. ---------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 22 Maret 1968. -------------------------------------------------------
Alamat : Jl. A. Yani No. 56 Rt. 03 / 03 Desa. Cikampek Selatan Kec. Cikampek
Kabupaten Karawang.
------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada ibu jari bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter
kali empat sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan bagian kiri atas terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
---------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh tiga tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada ibu jari bagian kanan dan lengan bagian kiri
atas yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -----

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ERWAN RULYAWAN. --------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 19 Nopember 1971. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. H. Syahroni No. 22 Rt. 03 / 03 Kel. Cikutra Kecamatan. Cib. Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit. ----------------
2. Pada bahu bagian kiri terpasang perban bekas dari pengobatan alternatif.
---------------------
3. Setelah perban dibuka tidak tampak bengkak, memar dan luka lecet dibagian
tubuh yang dikeluhkan.
----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : EDY JANDRI LIMBONG. ----------------------------------------------------
Umur : 23 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kebon Kopi Rt. 005 / 009 Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi. ----------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg. ---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat
--------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir atas samping kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran satu
--------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir bawah samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
-------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, bibir atas samping kiri
dan bibir bawah samping kiri menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi rata memar dan luka
lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Marsela. Pada Rumah Sakit
Nama : ELAH. ------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 27 Nopember 1965. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sukapura Rt. 05/01 Kel. Sukapura Kec. Kircon Kota Bandung. ----
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah sembilan puluh milimeter Hg
per enam puluh milimeter Hg. ------------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dan memar kebiruan dengan diameter
satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak
dan memar kebiruan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : MIMIN SADIAH. ----------------------------------------------------------------
Umur : 24 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gg. Pamerset No. 53 / 228 Rt. 06 Rw. 07 Kecamatan. Astanaanyar
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada dahi samping kiri terdapat luka lecet dengan diameter dua sentimeter.
-----------------
3. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan diameter tiga sentimeter.
-------------------
4. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter satu sentimeter.
--------------------
sentimeter. -------
6. Pada telapak tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali satu setengah sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
7. Pada kaki bawah bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
kali setengah sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------
8. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan dimeter tiga sentimeter.
------------------
9. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan dimeter dua sentimeter.
------------------
10. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan dimeter dua sentimeter.
---------------------
11. Pada paha bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, pipi samping kiri, siku bagian kiri,
telapak tangan bagian kiri, kaki bawah bagian kanan, lutut bagian kanan, lutut bagian kiri dan
paha bagian kanan yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : HIKMA YULIARTI. ------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bangka, 15 Juli 1986. -----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gg. Bojongkaler Rt. 02/12 Kel. Cigadung Kec. Cibenying. Kaler Kota
Bandung dan alamat kantor Jl. Sidomukti No. 88 Sukaluyu Kecamatan.
Cib. Kaler Kota Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ------------------------
2. Pada leher samping kanan terdapat tiga buah luka lecet berbentuk jari tangan
dengan ukuran :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------------------
---------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
----------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada leher samping kanan yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Nomor : R / A / 106 / III / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irwanto. S. Pada Rumah Sakit
Nama : IRMINA LIMBONG. ------------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cihampelas No. 214 Rt. 01 / 05 Kel. Cipaganti Kecamatan. Coblong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit. ------------------------------------
3. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
4. Pada lutut bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kiri, lengan bawah bagian kanan
dan lutut bawah bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. IRWANTO. S

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama :
SUKARMAN. ---------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :
Laki - laki. -------------------------------------------------------------------------
Umur :
60 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat :
Jln. Karees Timur No. 140. 121 Rt. 05 / 09 Kel. Samboja Kecamatan
Batununggal Bandung. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat memar dengan ukuran dua puluh milimiter
kali sepuluh milimiter. --------------------------------------------------------------------------------
3. Pada dahi tengah terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima milimiter
kali nol koma lima milimiter. ----------------------------------------------------------------------
4. Pada batang hidung terdapat memar dengan ukuran dua puluh lima milimiter
kali tujuh milimiter. -----------------------------------------------------------------------------------
5. Pada batang hidung terdapt luka lecet dengan ukuran dua milimiter kali nol koma
lima milimiter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki – laki berumur kurang lebih enam puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi dan batang hidung yang menyebabkan timbulnya
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ---------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 108 / IV / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 111 / IV / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 April 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : SISKA MUSTIKA. --------------------------------------------------------------
Umur : 22 Tahun.----------------------------------------------------------------------------
TTL : Bandung, 11 Mei 1989. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ir. Djuanda Dago Los II No. 225 Rt. 02 / 02 Kel. Dago Kecamatan.
Coblong Kota Bandung. --------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada pipi dalam samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada pipi samping kanan terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ---
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan dan pipi dalam samping kanan
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bojongloa Kidul Restabes Bandung No. Pol : Ver / 12 / IV / 2011 / SEKTOR,
Nama : DEDI RUSTANDI. --------------------------------------------------------------
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 11 Januari 1965. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cibaligo Rt. 02 / 01 Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi. ---------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit
--------------------------
2. Didaerah pinggir kelopak mata bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul didaerah pinggir kelopak mata bagian
kiri yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 05 April 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------------
Nama : MOBY ERIK SUKARNO, SH. -----------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, tanggal 6 September 1983.
----------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Margahayu Raya Barat H. II/67 Rt. 04/10 Kel. Sekejati Kecamatan
Buahbatu Kota Bandung. -------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali dua
sentimeter. -----
3. Pada batang hidung terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter. -----
4. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali
empat koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lubang hidung bagian kiri mengeluarkan darah.
----------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, batang hidung, pipi samping kiri
dan lubang hidung bagian kiri menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Meinar ferryani. Pada Rumah Sakit
Nama : JUHER SITUMORANG. -------------------------------------------------------
Umur : 46 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : WNI. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Sopir Angkot. ---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kopo Gg. Lapang Rt. 09 Rw. 04 Kel. Kopo Kecamatan. Bojongloa
Kaler Kota Bandung. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali
per menit. Pernapasan dua puluh kali per menit.
------------------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi tengah terasa nyeri bila ditekan.
----------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan terasa nyeri bila ditekan.
------------------------------------------------
4. Pada dada sebelah tengah terasa nyeri bila ditekan.
-----------------------------------------------
5. Pada lengan atas bagian kiri terasa nyeri bila ditekan.
--------------------------------------------
6. Pada kaki bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan diameter dua sentimeter.
----------
7. pada kaki bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter satu sentimeter.
--------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, pipi samping kanan, dada sebelah tengah,
lengan atas bagian kiri dan kaki bagian kiri menyebabkan timbulnya memar, luka lecet
dan nyeri tekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TITI SUMARTI. ------------------------------------------------------------------
Umur : 47 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : BUMN. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukasari II No.33 Rt. 01 / 02 Kelurahan Sekeloa Kecamatan Coblong
Kota Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus lima puluh milimeter
menit. -----------------------
2. Pada lengan bagian kanan terdapat memar dan nyeri tekan berwarna kebiruan
dengan ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter. ---------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan bagian kanan yang menyebabkan
timbulnya memar dan nyeri tekan berwarna kebiruan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
Visum et repertum
R / A / 114 / IV / 2011 / Dokpol


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : MUS MUALIM als DONI GUNAWAN. --------------------------------------
Umur : 35 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak Bekerja. ---------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Warung Rt. 02/09 Ds. Kemulyan Kec. Manonjaya Kab. Tasikmalaya
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -----------------------
2. Pada kepala atas terdapat dua buah luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran :
--------------
- Ukuran enam sentimeter kali setengah sentimeter dalam nol koma tiga sentimeter.
------
- Ukuran empat sentimeter kali setengah sentimeter dalam nol koma dua sentimeter.
-----
3. Pada dahi samping kanan terdapat dua buah memar dengan ukuran :
---------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali empat sentimeter.
-----------------------------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.
----------------------------------------------------
4. Pada dahi samping kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran :
------------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter.
--------------------------------------------------
----------------------------------------------------
5. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan ukuran satu setengah sentimeter kali nol koma satu sentimeter dalam nol koma satu
sentimeter. ----
6. Pada leher samping kiri terdapat luka bakar dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada punggung samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pada lutut bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.
9. Pada kaki bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
kali empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pada tangan bagian kanan terdapat dua buah bekas luka dengan ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter dan lima belas sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------
11. Pada lengan bagian kanan terdapat luka bakar dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter kali lima
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan
------------
Visum et repertum
R / A / 114 / IV / 2011 / Dokpol
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas, dahi samping kanan, dahi samping kiri,
kelopak mata bawah bagian kanan, leher samping kiri, punggung samping kanan, lutut bagian
kanan, kaki bawah bagian kanan, tangan bagian kanan, lengan bagian kanan, dan siku bagian
kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata, memar, dan luka bakar pada
daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan /
jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : YENNIKA TIRTOHARJOYO. S. ----------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Khatolik. ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Taman Semanan Indah Blok L-4 Rt. 006 / 011 Kel. Duri Kosambi
Kec. Cengkareng Jakarta Barat. -------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bagian bawah terdapat bengkak dan memar dengan ukuran tiga
------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada dagu terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
------------
4. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter. ---------------------------------------------------------------
5. Pada siku bagian kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran satu sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian bawah, dagu, pergelangan tangan bagian
kiri, dan siku bagian kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet
pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu----------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WINDA HIRAIDA. --------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 12 Juli 1984. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Situ Tarate Rt. 06/01 Desa. Cangkuang Kulon Kecamatan. Dayeuh
Kolot Kab. Bandung. -------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg., nadi delapan puluh kali per menit. ---------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran tiga
-----------------------------------------------------
3. Pada pelipis atas bagian kanan terdapat memar kemerahan dengan ukuran dua
------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kiri dan pelipis atas
bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan dan memar kemerahan pada daerah

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / C / 119 / IV / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polresta Sukabumi Kota Nomor : B / 17 / IV / 2011 / Lantas,
tanggal 04 April 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------------
Nama : WANDI NURYADIN. ----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi/ 30 Tahun. ------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Anggota Polri. ---------------------------------------------------------------------
Alamat : Aspol Baros Blok C Rt. 01/02 Kel. Baros Kec. Baros Kota Sukabumi. -
HASIL PEMERIKSAAN :
per enam puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
------------------------
2. Pada lutut bagian kanan terdapat luka terbuka tepi tidak beraturan dengan ukuran
dua puluh sentimeter kali lima sentimeter dalam tiga sentimeter dasar tulang. ----------------
3. Korban Sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih
selama dua puluh hari. ---------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lutut bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
luka terbuka tepi tidak beraturan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 11 / IV / 2011 / Reskrim,
Nama : RACHMAWATI FATWA BC. AK. ------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Lubuk Linggau, 14 Februari 1950. -------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. -------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasirjaya IV No. 20 Rt. 01/06 Kel. Pasirluyu Kec. Regol Kota Bdg. -
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan diameter nol koma lima sentimeter.
---------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih enam puluh satu tahun
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Kiaracondong Restabes Bandung Nomor : A.9.03 / 21 / IV / 2011 / Reskrim,
Nama : S. MANURUNG, SH. ------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang tengah terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
-------------------
3. Pada kepala belakang tengah terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada kepala belakang tengah yang menyebabkan timbulnya
luka terbuka tepi tidak rata dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementera waktu. ------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : Hj. REGINA KURNIA bin H. HENDRA HERMAWAN. ---------------
Umur : 31 Tahun.----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PNS. ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Suka Asih Rt. 03/03 Kel. Kadumerak Kec.Karangtanjung Kabupaten
Pandeglang Banten. ---------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada siku lengan bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
-----------------
- Ukuran lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
----------------------------------------
3. Pada siku lengan bagian kanan terdapat luka gores dengan ukuran enam sentimeter
kali nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada siku lengan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
luka lecet dan luka gores pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RATNA MULIANINGSIH, SE., AK. -----------------------------------------
Tempat / Umur : Bandung / 40 Tahun --------------------------------------------------------------
Agama : Katholik. ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga. --------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Taman Kopo Indah li Blok C II No.36 Rt. 05/17 Kel. Margahayu
Selatan Kec. Margahayu Kab. Bandung. ---------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
kali delapan sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
3. Pada telunjuk tangan bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kiri dan telunjuk tangan
bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 13 / IV / 2011 / Reskrim,
Nama : DENNY. ----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - laki . -------------------------------------------------------------------------
Tempat / tgl lahir : Bandung 17 Juni 1972 ------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta (Security Hotel Arimbi). -----------------------------------
Alamat : Jl. Leuwi Bandung Rt. 01 / 02 Desa Citereup Kecamatan. Dayeuhkolot
Kabupaten. Bandung. -------------------------------------------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran nol koma
----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh sembilan tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kiri

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DEASY ANDRYANI. -----------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kebon sari N0.143E Rt.03/06 Kel. Baros. Kecamatan. Cimahi Tengah
Kota Cimahi. -----------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran tiga koma lima
sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada batang hidung terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali empat
sentimeter.
5. Pada bibir atas bagian kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran nol
-----------------------------------------------------
6. Pada bibir atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kiri, batang hidung dan bibir
atas bagian kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata dan memar

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NURHATIMAH. ------------------------------------------------------------------
Umur : 27 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Cibeureum Rt.02/01Kelurahan.Wangunraharja Kecamatan. Lembang
Kabupaten. Bandung Barat. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg., nadi tujuh puluh empat kali
per menit. ------------------
2. Pada bibir atas terdapat memar kebiruan dengan ukuran tiga sentimeter kali nol
------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir bawah terdapat memar kebiruan dengan ukuran tiga koma lima
-----------------------------------------------------------------------------
4. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran
empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------
5. Pada pergelangan tangan bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran
dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas, bibir bawah, pergelangan tangan bagian
kiri dan pergelangan tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan
pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu.
-----------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ARTI ARFIANTI. ----------------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gegerkalong Lebak 1 No. 2 Rt. 09 Rw. 08 Kel. Gegerkalong Kec.
Sukasari Kota Bandung. --------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus seratus puluh
milimeter Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh
empat kali per menit. ----------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali
-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma tiga sentimeter.
--------------
4. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
5. Pada bahu kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter. -------
6. Dipinggir punggung tangan bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu
koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, pipi samping kanan, bahu kanan
dan dipinggir punggung tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi
tidak rata dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bojongloa Kaler Restabes Bandung Nomor : VER / 15 / IV / 2011 / Reskrim,
Nama : DENI EFENDI al RUDI. ------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - laki. ------------------------------------------------------------------------
Tempat/tanggal Lahir : Bandung, 27 Juli 1969. -----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bojongsurupan Rt. 06/05 Kel. Panjunan Kec. Astanaanyar Kota Bdg. –
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma dua puluh lima
sentimeter yang dikelilingi memar dengan ukuran delapan sentimeter kali enam sentimeter.
-------------
3. Pada kepala depan samping kiri terdapat memar dengan ukuran delapan sentimeter
4. Pada pelipis bagian kiri terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali tiga
sentimeter.
5. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
6. Pada punggung kaki bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------
----------------------------------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.
--------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kanan, kepala belakang
samping kiri, pelipis bagian kiri, pipi samping kanan dan punggung kaki bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata memar dan luka lecet

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Dayeuhkolot Res Bandung No. Pol : B / 45 / Vis / IV / 2011 / Polsek,
Nama : INDRA ADHA PERMANA Bin RAHMAT. ---------------------------------
Umur : 21 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -. -------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kampung Bojong Seureuh Rt. 03 Rw. 07 Desa Cangkuang Wetan
Kecamatan. Dayeuhkolot Kabupaten Bandung. -----------------------------
.
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala atas terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran delapan sentimeter
kali empat sentimeter dalam dua sentimeter dasar tulang tengkorak. --------------------------
3. Pada paha bagian kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran tujuh
sentimeter kali dua sentimeter dalam satu sentimeter.
----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada kepala atas yang menyebabkan timbulnya
luka terbuka tepi rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan / jabatan untuk aementara waktu. ------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A.901 / 17 / IV / 2011 / Reskrim,
Nama : SUDRAJAT. -----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.
---------------------------------------------------------------------------
Umur : Bandung, 20 Juli 1979. -----------------------------------------------------------
Alamat : Mengger Tengah Rt. 05 Rw. 01 Kel. Mengger Kecamatan Bandung
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------
2. Pada dahi samping kiri tepi kanan terdapat bengkak dan memar dengan ukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------
3. Pada bibir bagian atas terdapat memar dan luka lecet dengan ukuran dua
------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir bagian bawah terdapat memar dan luka lecet dengan ukuran nol koma
-----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri tepi kanan, bibir bagian atas
dan bibir bagian bawah yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet
pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
/ jabatan untuk sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
Visum et repertum
R / A / 132 / IV / 2011 / Dokpol


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SUCI RAHAYU WATI. ---------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.-------------------------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasirkoja Koata Bandung. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per
menit. .-----------------------
2. Pada dahi tengah terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter
kali nol koma satu sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. --------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran
lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------
5. Pada pipi samping kanan sebelah atas terdapat memar kemerahan dengan ukuran
satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------------------------
6. Pada pipi samping kanan sebelah atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu
-------------------------------------------------------------------------
7. Pada pipi samping kanan sebelah bawah terdapat tiga buah luka lecet dengan
ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------
8. Pada dagu samping kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran enam
----------------------------------------------------------------------------------
9. Pada dagu samping kiri sebelah bawah terdapat luka lecet dengan ukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------
10. Pada bahu bagian kanan terdapat memar kemerahan dengan diameter dua
sentimeter. ------
11. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan diameter
empat sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------
12. Pada jari tengah tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu
-------------------------------------------------------------------------
13. Pada paha bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan diameter dua sentimeter.
---------
14. Pada jari kelingking kaki bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma
lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan
------------
Visum et repertum
R / A / 132 / IV / 2011 / Dokpol
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, kelopak mata atas bagian kiri, kelopak mata
bawah bagian kiri, pipi samping kanan sebelah atas, pipi samping kanan sebelah bawah,
dagu samping kanan, dagu samping kiri sebelah bawah, bahu bagian kanan, lengan bawah bagian
kanan, jari tengah tangan bagian kanan, paha bagian kanan dan jari kelingking bagian kiri yang
menyebabkan timbulnya memar kebiruan, memar kemerahan dan luka lecet pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : EVANNY EDPARMIDA. -------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Bandung, 27 Januari 1993. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Asrama Den Intel No. 4 Jl. Bbk. Tarogong Kota Bandung. ----------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh empat kali per menit. -----------------------
2. Pada bibir atas samping kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran nol
------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada jari kelingking bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas samping kanan dan jari kelingking
bagian kiri yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ANDRIYANA. --------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl. lahir : Tasikmalaya, 13 Oktober 1984. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PNS. ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Melong Kidul No. 106 / 36 D Rt. 02 / 02 Kel. Cikawao Kecamatan.
Lengkong Kota Bandung.
-------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -----------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma
lima kali nol koma tiga sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kanan dan
pipi samping kanan yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 24 Aprol 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : INE ROHAENI. -------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :Perempuan. -------------------------------------------------------------------------
Umur :36 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Swasta. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jln. Holis Gg. Cibuntu Tengah III Rt. 06 / 10 Kel. Warungmuncang
Kec. Bandung Kulon Kota Bandung.
-----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada lengan atas bagian kanan terdapat sekumpulan memar dengan ukuran
dua puluh lima milimiter kali dua belas milimiter. --------------------------------------------
3. Pada lengan atas bagian kanan terdapat sekumpulan luka lecet dengan ukuran
lima belas milimiter kali satu milimiter. ---------------------------------------------------------
4. Pada lengan atas bagian kiri terdapat sekumpulan memar dengan ukuran
lima belas milimiter kali lima milimiter. --------------------------------------------------------
5. Pada lengan atas bagian kiri terdapat memar dengan diameter lima milimiter.
----------------
6. Pada lengan atas bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran delapan milimiter
kali dua milimiter. --------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada punggung tangan bagian kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran :
----------------
- Ukuran lima milimiter kali satu milimiter.
----------------------------------------------------
- Ukuran enam milimiter kali satu milimiter.
----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kanan, lengan atas bagian kiri
dan punggung tangan bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WISNU ADI PRATAMA. -------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl. lahir : Bandung, 14 Februari 1987. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Siliwangi No. 31 – 155 B Rt. 05 / 01 Kel. Coblong Kota Bandung-----
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh enam kali per
menit. -------------------
2. Pada belakang telinga bagian kanan terdapat bengkak dan memar dengan ukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------
3. Pada siku lengan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
4. Pada lengan bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran tiga
sentimeter kali dua sentimer.
--------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.
6. Pada kaki bagian kiri terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran:
------------------------------
----------------------------------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada belakang telinga bagian kanan, siku lengan bagian
kanan, lengan bagian kanan, lutut bagian kiri dan kaki bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya bengkak, memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : SILVIA MIA UTARI. ------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Batujajar, 28 Januari 1991. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswi. -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bbk. Tarogong Rt. 07 / 05 Desa Bbk. Tarogong Kec.Bojongloa Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit.
-----------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak disertai nyeri tekan dengan diameter
tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan yang menyebabkan
timbulnya bengkak disertai nyeri tekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : BENSON MARBUN. ------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 29 tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Protestan. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : TNI - AD. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pirajati No. 6B Rt 01 / 07 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong
Kota Bandung. -------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Dibawah mata bagian kanan terdapat bekas luka dengan ukuran dua koma satu
-------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan bagian kanan terdapat bekas gigitan dengan ukuran nol koma satu
----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada lengan bagian kiri terdapat bekas gigitan dengan ukuran nol koma satu
---------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada paha bagian kanan terdapat bekas luka dengan ukuran enam sentimeter kali
----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul dibawah mata bagian kanan, lengan bagian kanan, lengan
bagian kiri dan paha bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bekas luka dan bekas gigitan
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 28 April 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------
Nama : Hj. TETI KURNIATI. -----------------------------------------------------------
Umur : 41 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kencana Puri IV No. 02 Rt. 06 / 13 Kel. Cijaura Kecamatan. Buah
Batu Kota Bandung. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang samping kanan terdapat memar dengan diameter empat
sentimeter. –
3. Pada dahi samping kiri terdapat memar dengan diameter empat sentimeter.
------------------
4. Dibawah hidung terdapat memar dengan diameter tiga sentimeter.
-----------------------------
5. Pada bibir atas samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali
-----------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada bibir bawah samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali
----------------------------------------------------------------------------------
7. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan diameter tiga sentimeter.
----------------------
8. Dibelakang telinga bagian kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
9. Pada lengan atas bagian kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran satu
sentimeter dan dua sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------
10. Pada lengan atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
11. Pada siku bagian kanan terdapat tiga buah memar dengan dimeter :
----------------------------
- Diameter empat sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------
- Diameter satu koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------
- Diameter satu sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kanan, dahi samping kiri,
dibawah hidung, bibir atas samping kiri, bibir bawah samping kiri, pipi samping kiri, dibelakang
telinga bagian kiri, lengan atas bagian kiri, lengan atas bagian kanan dan siku bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk aementara waktu. ---------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : VER / 02 / IV / 2011 / Prov,
Nama : WIWI WINDRIYAWATIS. ----------------------------------------------------
Tempat / Tgl. lahir : Kuningan, 07 Juni 1989. ---------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sukarapih Rt. 01/ 02 Kel. Sukarapih Kec. Cibeureum Kabupaten.
Kuningan.
---------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter
3. Pada dahi samping kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada dagu samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, dahi samping kiri dan dagu samping
kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 144 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : VER / 151 / V / 2011 / Reskrim,
tanggal 03 Mei 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------
Nama : CICIH KURNIASIH. -----------------------------------------------------------
Umur : 57 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Binong Jati Rt. 02/03 Kel. Binong Kec. Batununggal Kota Bdg. -----
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada leher samping kanan terdapat memar berwarna kuning kehijauan dengan
ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------
3. Pada betis depan bagian kanan terdapat memar berwarna kuning kehijauan dengan
ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih lima puluh tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada leher samping kanan dan betis depan bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya memar berwarna kuning kehijauan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 146 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 153 / V / 2011 / Reskrim,
tanggal 04 Mei 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------------
Nama : PATMAWATI. --------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Padang, 06 Agustus 1971. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pungkur No.155/18C Rt. 005 Rw. 005Kel. Balong Gede Kecamatan.
Regol Kota Bandung.
------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, delapan puluh kali per menit.
--------------------------------
2. Pada kepala atas samping kanan terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
----------
3. Pada telinga bagian kanan terdapat kemerahan dengan diameter lima sentimeter.
------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas samping kanan dan telinga bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya memar kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 147 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Res Bandung Timur No. Pol : A.901 / 09 / V / 2011 / Sekta,
Nama : RUSDI RIFAI. --------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Jakarta, 03 April 1960. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gembira No. 51 K Rt. 02/07 Kel. Sungai Bambu Kec. Tanjung Priok
Jakarta Utara. ----------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus lima puluh
milimeter Hg per seratus puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat
kali per menit. -------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan diameter dua
sentimeter. -------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter satu
sentimeter.
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas dan bawah kiri
aementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 148 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Coblong Restabes Bandung No. Pol : B / 29 / V / 2011 / Reskrim,
Nama : ASWAN. ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : -. -------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -. -------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -. -------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus empat puluh
milimeter Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh enam
kali per menit. -----------------
2. Pada kepala atas terdapat memar dengan ukuran dengan diameter nol koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kepala atas terdapat luka gores dengan diameter nol koma lima sentimeter.
------------
4. Pada pipi samping kanan terdapat kemerahan dengan diameter dua sentimeter.
--------------
5. pada daerah perut terdapat empat buah kemerahan dengan ukuran setengah
sentimeter. ----
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas, pipi samping kanan dan daerah perut
yang menyebabkan timbulnya memar, luka gores dan kemerahan pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. --------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 149 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 16 / V / 2011 / Reskrim,
Nama : AGUNG MULYADI. ------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 15 Oktober 1983. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Raya Ngamprah No. 81 Rt. 02 Ds. Sukatani Kecamatan. Ngamprah
Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per
menit. ----------------
2. Pada kepala belakang samping kanan terdapat memar dengan diameter satu
sentimeter. ----
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kanan

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 150 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RAHMAT FEBRIANSYAH. ---------------------------------------------------
Umur : 22 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Ujung Berung Indah Raya No. 02 Rt. 02 / 11 Kelurahan
Cigeunding Kec. Ujung Berung Kota Bandung.
-----------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
--------------------
3. Pada bibir atas terdapat memar dengan diameter setengah sentimeter.
-------------------------
4. Pada pipi samping kiri terdapat dua buah kemerahan dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas, bibir atas dan pipi samping kiri
yang menyebabkan timbulnya memar dan kemerahan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 151 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 17 Mei 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------------
Nama : TEUKU REINDY REIZI RIZKIA. ------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 06 Nopember 1987. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa. ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Durma No. 23 Rt. 002 / 009 Kel. Turangga Kecamatan. Lengkong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
milimeter Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh
delapan kali per menit. --------------
2. Pada pelipis samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata berwarna merah
dengan ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam satu sentimeter.
-----------------
3. Pada dahi tengah terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
----------------------------
4. Pada dahi samping kiri terdapat memar dengan diameter dua sentimeter.
---------------------
5. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
---------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis samping kanan, dahi tengah dan pipi samping
kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata dan memar pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Visum et repertum
R / A / 152 / V / 2011 / Dokpol

No. Pol. : R / A / 152 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : LILIS NURMALIA. -------------------------------------------------------------
Umur : 33 Tahun / Bandung, 04 Mei 1978. ------------------------------------------
Agama : Islam. -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga. ---------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Setrasari Raya No. 9 Rt. 03 Rw. 03 Kel. Sukarasa Kecamatan.
Sukasari Kota Bandung. --------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. Pernapasan delapan belas kali per menit.
--------------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bawah terdapat memar kebiruan dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir bawah terdapat luka yang mengering dengan diameter nol koma tiga
sentimeter.
4. Pada lengan atas kanan ( dekat siku ) terdapat memar kebiruan dengan ukuran
empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
---------------------------------------------------------
5. Pada lengan bawah kanan terdapat tiga buah memar kebiruan :
---------------------------------
- Ukuran delapan belas sentimeter kali tujuh sentimeter.
---------------------------------------
- Ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter.
----------------------------------------------------
- Diameter dua sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------
6. Pada lengan bawah kanan terdapat tiga buah luka lecet masing - masing berukuran
dua koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------------------------
7. Pada lutut kanan terdapat bengkak disertai lecet dengan ukuran empat sentimeter
8. Pada lutut kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter
9. Pada lutut kiri terdapat dua buah memar kebiruan dengan diameter :
---------------------------
- Diameter empat sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------
- Diameter tiga sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------
10. Pada lutut kiri terdapat dua buah memar disertai luka lecet masing – masing
dengan diameter satu semntimeter.
----------------------------------------------------------------------------
11. Pada lutut kiri terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan
------------
Visum et repertum
R / A / 152 / V / 2011 / Dokpol
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bawah, lengan bawah kanan, lutut kanan
dan lutut kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar kebiruan dan luka lecet pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 6006107

No. Pol. : R / A / 153 / V / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : INTAN PRISTIANI. -------------------------------------------------------------
Umur : 14 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : WNI. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Padasuka Rt. 02 / 01 Kel. Padasuak Kecamatan. Cibeunying Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat bengkak dan memar merah
kebiruan dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat bengkak dan memar merah
kebiruan dengan ukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
-------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kanan dan kelopak mata
bawah bagian kanan menyebabkan timbulnya bengkak dan memar merah kebiruan pada daerah
sementara waktu. ----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 156 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Indrawaty. S Pada Rumah Sakit
Nama : DEASY SAFARINA DEWI. ---------------------------------------------------
Umur : 32 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sariwates Raya Rt. 03/14 Kel. Antapani Kidul Kecamatan. Antapani
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ------------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat luka robek yang dijahit sepanjang empat koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada dahi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran enam koma lima
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan menyebabkan timbulnya
luka robek yang sudah dijahit dan bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. INDRAWATY. S

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 157 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 07 Mei 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : LIA JULIANTI. ------------------------------------------------------------------
TTL : Bandung, 27 Juli 1990 ( 21 Tahun ). -------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Nagrog No. 59 Rt. 01 / 07 Kel. Pasirjati Kecamatan. Ujung Berung
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
----------------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada pelipis samping kiri terdapat bengkak disertai memar dengan ukuran tujuh
------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis samping kanan dan pelipis samping kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak disertai memar dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatanuntuk sementara
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 158 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NANI WIARSIH. ----------------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sayong Ds. Cibarengkok Kec. Bojong Picung Kab. Cianjur. ----------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat bengkak disertai memar dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak disertai memar dengan ukuran dua
-----------------------------------------------------------------------------
4. Hasil pemeriksaan otoskop ditemukan membran timpani ( gendang telinga bagian
kiri ) Robek.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri, pipi samping kiri dan gendang
telinga bagian kiri yang menyebabkan timbulnya robek, bengkak disertai memar
pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
/ jabatan untuk sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 159 / V / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : VENA FEMILAWATI. ---------------------------------------------------------
Umur : 40 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Khatolik. ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Budi Asih Raya No. 01 Rt. 01 / 05 Kel. Gegerkalong Kecamatan
Sukasari Kota Bdg. ---------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh enam kali per
menit. -----------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat memar berwarna kebiruan dengan ukuran enam
sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kiri terdapat memar berwarna kemerahan dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada dada kanan atas terdapat memar berwarna kemerahan dengan ukuran dua
-------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lengan atas kanan bagian dalam terdapat memar berwarna kemerahan dengan
ukuran sembilan sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------
6. Pada lengan bawah kanan bagian dalam terdapat memar dengan ukuran satu koma
lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------
7. Pada siku kanan bagian dalam terdapat memar kehijauan dengan ukuran satu
koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------
8. Pada punggung tangan kanan terdapat memar kemerahan dengan ukuran dua
------------------------------------------------------------------------
9. Pada punggung tangan kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran :
--------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.
----------------------------------------------------
---------------------------------------
10. Pada punggung ibu jari tangan kanan terdapat memar kemerahan dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, pipi samping kiri, dada kanan atas,
lengan atas kanan bagian dalam, lengan bawah kanan bagian dalam, siku kanan bagian dalam,
punggung tangan kanan, punggung tangan kiri dan punggung ibu jari tangan kanan
yang menyebabkan timbulnya memar berwarna kebiruan dan berwarna kemerahan pada daerah
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 160 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Dit Reskrim Um Polda Jabar Nomor : B / 1080 / V / 2011 / Reskrim,
Nama : NIA NURHAYATI. -------------------------------------------------------------
Umur : 35 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh / Karyawan. ----------------------------------------------------------------
Alamat : Sanggar Indah Banjaran D. 1 No. 22 Rt. 009 Rw. 006 Desa. Nagrak Kec.
Cangkuang Kab. Kota Bandung.
-----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit. --------------------------
2. Pada kepala samping kanan terasa nyeri bila ditekan.
---------------------------------------------
3. Pada paha bagian kanan terasa nyeri bila ditekan.
--------------------------------------------------
4. Pada paha bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.
5. Pada punggung kaki bagian kanan terdapat bengkak dan nyeri dengan ukuran tiga
sentimeter kali dua sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
6. Pada jari keempat kaki bagian kanan terdapat bengkak dan nyeri dengan ukuran
setengah sentimeter kali setengah sentimeter.
------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan, paha bagian kanan, paha bagian
kiri, punggung kaki bagian kanan dan jari keempat kaki bagian kanan yang menyebabkan
timbulnya bengkak disertai nyeri tekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 161 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Polsekta Babakan Ciparay Restabes Bandung No. Pol : B / 31 / V / 2011 / Sekta,
Nama : ASEP DADAN. -------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 25 Agustus 1969. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Bojong Jati Rt. 03/06 Desa. Bojong Emas Kecamatan. Solokan Jeruk
Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh enam kali per menit. ---------------------
2. Depan telinga bagian kiri terdapat kemerahan dengan ukuran empat sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada daerah depan telinga bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 162 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : HASIHOLAN SIDABUKE. ----------------------------------------------------
Tempat/tgl.lahir : Bandung, 07 Nopember 1987. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Moh. Toha No. Rt. 04/06 Kel. Cisereuh Kec. Regol Kota Bandung. –
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir atas bagian dalam terdapat memar kemerahan dengan ukuran satu koma
-----------------------------------------------------------------------
3. Pada leher samping kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas bagian dalam dan leher samping kanan
yang menyebabkan timbulnya memar kemerahan dan memar kebiruan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 163 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RONI HERTANTO Bin TANTAN. ------------------------------------------
Tempat/tgl.lahir : 27 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Moh. Toha No. 365 Rt. 01/06 Kel. Ciseureuh Kec. Regol Bandung. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------
3. Pada batang hidung terdapat memar kemerahan dengan ukuran satu sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir bawah samping kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran satu
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan, batang hidung
dan bibir bawah samping kanan yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan pada daerah

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 164 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 18 / V / 2011 / Reskrim,
Nama : YAYAN SAEPULOH. ----------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 11 Maret 1982. --------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cipandan Rt. 03 Rw. 04 Desa. Cikasungka Kecamatan. Cikacung
Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata berbentuk segi
tiga dengan ukuran lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan yang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata berbentuk segi tiga pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 165 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 19 / V / 2011 / Reskrim,
Nama : RAHADITYA. --------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 15 November 1997. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Priangan VI No. 06 Rt. 08 Ew. 01Kel. Ciseureuh Kecamatan
Regol Kota Bandung. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus sepuluh milimeter
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
-----------------------------
2. Pada leher belakang terdapat memar dengan ukuran kurang lebih nol koma dua
sentimeter.
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada leher belakang yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 166 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SANI. -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cinta Asih No. 13 Rt. 01 / 11 Kel. Samoja Kecamatan. Batungunggal
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kepala atas tengah terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol
koma dua puluh lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali
empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pelipis samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
5. Pada pelipis samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali
----------------------------------------------------------------------------------
6. Pada daerah batang hidung terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
7. Pada daerah batang hidung terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali nol koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tujuh belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas tengah, dahi samping kanan,
pelipis samping kanan dan daerah batang hidung yang menyebabkan timbulnya
memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. -------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 167 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Dayeuhkolot Res Bandung No. Pol : B / 13 / V / 2011 / Polsek,
Nama : AHAN HARYANA TAMBUNAN. -------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 12 Pebruari 1962. ----------------------------------------------------
Agama : Khatolik. ----------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : D3. -----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PNS. ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kebon Gedang No. 257 Blok 126 E Rt / Rw. 03/09 Kel. Maleer Kec.
Batu Nunggal Kota Madya Bandung Jawa Barat. ------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada telapak tangan bagian kanan terdapat dua buah luka terbuka tepi rata dengan
ukuran: -
- Ukuran dua puluh sentimeter kali dua sentimeter dalam satu sentimeter.
------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima
sentimeter.-
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada telapak tangan bagian kanan yang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 169 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WIDYAWATI. --------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Cilacap, 25 Pebruari 1981. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ds. Babakan I Rt. 04/01 Desa. Babakan Kec. Karang Pucung Kabupaten
Cilacap. -----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

per tujuh puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit. --------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat kemerahan dengan ukuran nol koma lima
sentimeter kali enam sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada siku bagian kanan terdapat luka gores dengan ukuran delapan sentimeter
kali nol koma dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
4. Pada lutut bagian kanan terdapat luka gores dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ---
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri, siku bagian kanan dan lutut bagian
kanan yang menyebabkan timbulnya luka gores dan kemerahan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 170 / V / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bojongsoang Res Bandung Nomor : B- 22 / V / 2011 / Polsek,
Nama : KARMILLA. ----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :
Perempuan. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir :
Bandung, 03 Juli 1977. -----------------------------------------------------------
Agama :
Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Karyawan Swasta. -----------------------------------------------------------------
Alamat :
Komp. GBA 2 Blok H - 3 No. 02 Rt. 10 Rw. 09 Ds. Cipagalo Kecamatan
Bojongsoang Kab. Bandung. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat empat buah memar dengan diameter dua
sentimeter. -------
3. Pada leher samping kiri terdapat dua buah memar dengan diameter satu
sentimeter. --------
4. Pada leher samping kanan terdapat tiga buah memar dengan diameter satu
sentimeter. -----
5. Pada bahu samping kanan terdapat sebelas buah luka gores dengan ukuran satu
sentimeter sampai lima sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------------
6. Pada lengan bagian kanan luar terdapat tujuh buah luka gores dengan ukuran satu
sentimeter sampai empat sentimeter. ----------------------------------------------------------------
7. Pada lengan bagian kiri atas luar terdapat empat buah memar dengan ukuran satu
sentimeter sampai dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------
8. Pada lengan dalam bagian kanan dan kiri terdapat memar dengan ukuran satu
sentimeter sampai dua sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------------
9. Pada siku bagian kiri terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
-----------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri, leher samping kiri, leher samping
kanan, leher samping kiri, bahu samping kanan, lengan bagian kanan luar, lengan bagian kiri atas
luar, lengan dalam bagian kanan dan kiri dan siku bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya memar dan luka gores pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 171 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RINI KARLINA. ------------------------------------------------------------------
Umur : 35 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komp. Sadang Permai A5 No. 49 Rt. 05 / 01 Kel. Cinunuk Kecamatan
Cileunyi Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua milimeter Hg
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit. -----------------
2. Pada lutut bagian kanan luar terdapat luka gores dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lutut bagian kanan luar yang menyebabkan timbulnya
luka gores pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 174 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : R / 05 / V / 2011 / Sekta,
Nama : WAWAN GUNAWAN. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Supir. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cipagalo Rt. 007 / 006 Kel. Kujangsari Kec. Bandung Kidul Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh dua kali
per menit. ------------------
2. Pada alis mata bagian kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
dua koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma dua sentimeter. --
3. Pada alis mata bagian kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. -----------
enam sentimeter kali lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------
empat sentimeter kali satu sentimeter. ---------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada alis mata bagian kanan, alis mata bagian kiri, kelopak
mata bawah bagian kiri dan kelopak mata atas bagian kiri menyebabkan timbulnya luka terbuka
tepi tidak rata dan memar kebiruan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 175 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol : R / 06 / V / 2011 / Sekta,
Nama : RULLY BAJUL JAMAN. ------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 11 Maret 1996. --------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.PLN dalam No. 50 Rt.08/05 Kel.Ciseureuh Kec. Regol Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per seratus milimeter Hg, nadi sembilan puluh dua kali per menit.
---------------------------
2. Pada pelipis bagian kanan terdapat bengkak dengan diameter dua sentimeter.
----------------
3. pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
5. Disamping hidung kiri terdapat memar kemerahan dengan diameter dua
sentimeter. --------
6. Pada bibir atas terdapat bengkak dan memar kebiruan dengan diameter satu
sentimeter. ----
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bagian kanan, kelopak mata atas bagian kanan,
pipi samping kanan, disamping hidung kiri dan bibir atas menyebabkan timbulnya bengkak,
memar kebiruan dan memar kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 176 / V / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ANDI ISNAN SETIABUDI. ---------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Makasar, 11 Januari 1994. -------------------------------------------------------
Alamat : Desa. Gunung Leutik Rt. 02 Rw. 08 Kec. Ciparay Kab. Bandung. --------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -------------------
2. Pada kepala belakang terasa nyeri bila ditekan.
----------------------------------------------------
3. Pada perut samping kiri terasa nyeri bila ditekan.
-------------------------------------------------
4. Pada lutut bagian kanan terasa nyeri bila ditekan.
-------------------------------------------------
5. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tujuh belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, perut samping kiri, lutut bagian kanan
dan siku bagian kiri menyebabkan timbulnya luka lecet dan nyeri ditekan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 177 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : FITRI PRIANI. -------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Tasik, 05 April 1992. ------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kopo Perum Nata Endah II Blok O No. 22 Rt. 04 Rw. 14 Desa
Margahayu Tengah Kec. Margahayu Kab. Bandung. ----------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -------------------
2. Pada kepala sebelah belakang kiri terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
3. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran
lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------
5. Pada pinggul samping kiri terdapat memar kebiruan dengan diameter satu koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala sebelah belakang kiri, kelopak mata atas bagian
kiri, kelopak mata bawah bagian kiri dan pinggul samping kiri menyebabkan timbulnya
bengkak dan memar kebiruan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 178 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ADRIL. -----------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Masambah, 15 Nopember 1989. -----------------------------------------------
Alamat : Desa. Gunung Leutik Rt. 02 Rw. 08 Kec. Ciparay Kab. Bandung. --------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per
menit. ----------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran
satu komalima sentimeter kali nol komalima sentimeter. -----------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------
4. Pada leher belakang terasa nyeri bila ditekan.
------------------------------------------------------
5. Pada siku bagian kanan terasa nyeri bila ditekan.
--------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, kelopak mata bawah
bagian kiri, leher belakang dan siku bagian kanan menyebabkan timbulnya memar kemerahan
dan nyeri ditekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 179 / VI / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung Nomor : R - Ver / 14 / VI / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 Juni 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------
Nama : USEP. -------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung / 31 Juli 1961.
----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tukang Becak. --------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cipeuteuy Rt. 01 / 04 Desa. Baros Kec. Arjasari Kab. Bandung. -----
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter dalam satu sentimeter. ------------------------------------
3. pada bibir atas sebelah dalam terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
dua sentimeter kali satu sentimeter dalam satu sentimeter. ----------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki kurang lebih empat puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri dan bibir atas sebelah
dalam menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 190 / VI / 2011 / Reskrim,
Nama : M. NU MAN SABIT. -------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki - laki. ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 18 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Rajawali Timur Gg. Dunguscariang No. 101 Rt. 08 / 07 Kelurahan
Dunguscariang Kec. Cidadap Kota Bandung. ---------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ------------------------
2. Pada kepala atas terdapat bengkak dengan diameter satu sentimeter.
---------------------------
3. Pada dahi samping kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran satu sentimeter
lima sentimeter kali dua sentimeter. --------------------------------------------------------------
5. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar merah kebiruan dengan
ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------
6. Pada lubang hidung bagian kiri tampak sisa darah.
------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas, dahi samping kiri, kelopak mata atas bagian
kiri, kelopak mata bawah bagian kiri dan lubang hidung bagian kiri menyebabkan timbulnya
memar kemerahan, memar kebiruan dan memar merah kebiruan pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
Visum et repertum
R / C / 184 / VI / 2011 / Dokpol

Bandung, 08 Juni 2011

No. Pol. : R / C / 184 / VI / 2011 / Dokpol
Tn. ASEP SUGANDI als ACUNG
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Lanny Noor D.K di Rumah Sakit
Bhayangkara Sartika Asih Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Dit Reskrim Narkoba Polda Jabar tertanggal tiga belas Juni tahun
dua ribu sebelas No. Pol. : R / 01 / VI / 2011 / Dit Reskrim Narkoba,
maka pada tanggal delapan Juni tahun dua ribu sebelas, pukul sembilan belas tepat
Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Rumah Sakit Bhayangkara
Sartika Asih, telah melakukan pemeriksaan dengan keterangan sebagai berikut : --------------------
Nama : Tn. ASEP SUGANDI als ACUNG. ------------------------------------------------
Tempat/ tgl. Lahir : Bandung, 02 Februari 1971.---------------------------------------------------------
Agama : Islam. -----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. H. Gojali No. 57 Rt. 04/06 Kel. Cipedes Kec. Sukajadi Kota Bandung. –

------------------------------------------------------------------------
2. Tutup Bungkus mayat : Tidak ada.
------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat :
---------------------------------------------------------------------------------------
b. Gelang Hitam dilengan bawah bagian kiri dengan bahan plastik
berwarna hitam. ------
4. Pakaian mayat :
----------------------------------------------------------------------------------------
a. Baju lengan pendek berwarna biru tua merk “ THE
PROFESISONALS CHORCE GERRY COSBY – 160 ”dibagian dada bertuliskan “
GERRY COSBY 39 THE PROFESISONALS CHORCE” pada bagian bahu terdapat
jahitan kain berukuran nol koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------
/5. Benda disamping
-----------
Visum et repertum
R / C / 184 / VI / 2011 / Dokpol

-----------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat dan lebam mayat belum ditemukan.
--------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih empat puluh
tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang badan seratus enam puluh lima
sentimeter berat badan tidak ditimbang. ------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus :
---------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada lengan bagian kanan terdapat tatto bergambar pohon cemara.
-----------------------
b. Pada lengan bawah bagian kiri terdapat tatto bergambar kawat
berduri. ------------------
c. Pada lengan atas bagian kiri terdapat tatto bertuliskan “ CS AG”.
------------------------
d. Pada perut terdapat tatto bergambar kepala orang.
-------------------------------------------
e. Pada punggung atas terdapat tatto bergambar naga dan orang
Indian. ---------------------
f. Pada punggung sebelah kanan terdapat tatto bergambar naga.
-----------------------------
g. Pada tungkai bawah bagian kiri terdapat gambar tatto seorang pria
dan kepiting. -------
h. Pada perut bagian bawah dan paha kanan dan kiri terdapat
beberapa bercak putih. -----
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya cepak, panjang satu sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang nol koma empat sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya jarang panjang nol koma empat
sentimeter. Kumis berwarna hitam, tumbuhnya jarang panjang nol koma satu
milimiter. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang panjang nol koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
10. Mata kanan dan kiri terbuka nol koma lima milimiter, selaput bening agak
kekuningan, teleng mata bulat, diameter empat millimiter, warna tirai mata hitam, selaput
bola mata berwarna putih dan selaput kelopak mata putih
pucat.---------------------------------------------
--------------
12. Mulut terbuka satu sentimeter dan lidah terjulur dua sentimeter.
--------------------------------
13. Gigi-geligi : tidak diperiksa.
--------------------------------------------------------------------------
14. Dari mulut tidak keluar cairan dan darah. Dari kedua lubang hidung tidak keluar
darah cairan, dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang telinga kiri dan kanan
tidak keluar darah dan cairan dan dari lubang pelepasan tidak keluar kotoran.
-----------------------
15. Luka – luka : Tidak ditemukan luka - luka.
----------------------------------------------------------
16. Patah tulang : tidak tidak ditemukan patah tulang.
--------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan ---------------
Visum et repertum
R / C / 184 / VI / 2011 / Dokpol
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------
Pada mayat laki - laki berumur kurang lebih empat puluh tahun ini ditemukan
tidak ditemukan luka - luka. ----------------------------------------------------------------------------------
mayat (otopsi). -------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui Dokter Pemeriksa
Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF Dr. LANNY NOOR D. K

No. Pol. : R / A / 185 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ARDITA RATRI. ----------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PNS. ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. A. Yani Gg. Slamet II No. 29 Kota Bandung. -------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada jari kelingking begian kiri terdapat bengkak kemerahan dengan ukuran lima
sentimeter kali satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
3. Hasil Rotgen : Pada tulang jari kelingking bagian kiri sebelah bawah terdapat
patah tulang tertutup. ----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada tulang jari kelingking bagian kiri sebelah bawah
yang menyebabkan timbulnya patah tulang tertutup dan bengkak kemerahan pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ----

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 24 / VI / 2011 / Reskrim,
tanggal 03 Juni 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : RICKY JUSAK MULIA, S. ----------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 16 Pebruari 1971. ---------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciateul No. 94 Rt. 02 Rw. 06 Kel. Ciateul Kec. Regol Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada dada samping kanan terdapat dua buah kemerahan dengan ukuran :
----------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali lima sentimeter.
-----------------------------------------------------
------------------------------------------------------
3. Pada dada samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dada samping kanan yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Polrestabes Bandung Nomor Pol : B / 193 / VI / 2011 / Reskrim,
Nama : RINI MEILANI. ------------------------------------------------------------------
Umur : 23 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Tanjung Laya Rt. 04 / 07 Kel. Tanjung Laya Kecamatan. Cikacung
Kab Bandung atau Jl. Gatot Subroto No. 45 B Kel. Kiaracondong Kec.
Kota Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada bahu bagian kanan terasa nyeri bila ditekan.
-------------------------------------------------
--------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh tiga tahun

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 194 / VI / 2011 / Reskrim,
Nama : MUHAMMAD YAHYA. ------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cigadung Indah No. 22 Rt. 06 / 04 Kelurahan. Cigadung Kecamatan.
Cib. Kaler Kota Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali
per menit. -----------------
2. Pada kepala belakang bawah samping kanan terdapat memar dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada dagu samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter dalam nol koma satu sentimeter.
----------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang bawah samping kanan dan dagu
samping kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata dan memar pada daerah

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung Nomor : R-VER / 19 / VI / 2011 / Sekta,
Nama : ASEP DARSA. -------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung / 1984. ------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pengamen. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cibadak Gg. Citepus No. 77 / 9A Rt. 09/ 03 Kel. Cibadak Kecamatan.
Astanaanyar Kota Bandung. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kepala belakang samping kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam satu koma lima
sentimeter. -------------
3. Pada punggung samping kiri atas terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam tiga sentimeter. --------------------------
4. Pada punggung samping kiri bawah terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam tiga sentimeter. --------------------------
5. Pada lengan atas bagian kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran tiga
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam dalam satu koma lima sentimeter. ----------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada kepala belakang samping kanan, punggung samping kiri
atas, punggung samping kiri bawah dan lengan atas bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 21 / VI / 2011 / Reskrim,
Nama : WAHYUDIN. ---------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Subang, 27 Mei 1982. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Jongor Kulon Rt. 003 Rw. 001 Ds. Sarimahi Kec. Ciparay Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada hidung samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bagian kanan dan hidung samping kanan
yang menyebabkan timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol : A.901 / 10 / VI / 2011 / Sekta,
Nama : PAMELA PRISCILLA PANGKA. --------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 20 Maret 1993. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa. --------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cijawura hilir Rt.001/011Kelurahan. Cijawura Kecamatan. Buah Batu
Kota Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada pelipis bagian kiri dan dagu terasa nyeri bila ditekan.
---------------------------------------
--------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / / VI / 2011 / Reskrim,
tanggal 21 Juni 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------------
Nama : Sdri. MARISKA TAKARBESSY. ---------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Warganegaraa : WNI. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Kary. Swasta. ----------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bunga Bakung No. 13 Kel. Cijaura Kec. Buah Batu Bandung. -------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang dekat telinga bagian kiri belakang terdapat memar dengan
ukuran tiga koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
----------------------------------------
3. Pada kepala belakang samping kiri atas terdapat memar dengan ukuran tiga koma
lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------
4. Pada kepala belakang samping kiri bawah terdapat memar dengan ukuran tiga
------------------------------------------------------------------------
5. Pada dahi samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.
6. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------
7. Pada rahang bawah samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran empat
--------------------------------------------------------------------------
8. Pada rahang bawah samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua koma lima
sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ------------------------------------------------------------
9. Pada lengan atas bagian kanan luar terdapat memar dengan ukuran empat
------------------------------------------------------------------------
10. Pada lengan bawah bagian kiri luar terdapat memar dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang dekat telinga bagian kiri belakang,
dahi samping kiri, rahang bawah samping kanan, rahang bawah samping kiri, lengan atas bagian
kanan luar dan lengan bawah bagian kiri luar yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 193 / V / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ZEFRY KUSMADIANA. -------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 06 Oktober 1989. ---------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasundan No. 57 / 18 A Rt. 01 Rw. 04 Kel. Balonggede Kecamatan.
Regol Kota Bandung.
------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang samping kiri terdapat memar dengan ukuran empat
------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada sudut mata bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma
lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------
4. Pada sudut bibir samping kanan terdapat terdapat luka lecet dengan ukuran empat
sentimeter kali tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
5. Pada lutut bagian kanan terdapat sembilan buah luka lecet dengan ukuran
masing – masing satu sentimeter kali satu sentimeter. --------------------------------------------
6. Pada lutut bagian kiri terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran :
-----------------------------
------------------------------------------------------
- Ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------
- Ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
----------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kiri, sudut mata bagian kanan,
sudut bibir samping kanan, lutut bagian kanan dan lutut bagian kiri yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A.901 / 16 / VI / 2011 / Reskrim,
tanggal 22 Juni 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------------
Nama : SEV RAHMAT GULO. --------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Orahilibadalu, 18 Januari 1992. ------------------------------------------------
Alamat : Ds. Orahilibadalu Desa Orahilibadalu Kec. Mandrehe Barat Kab. Nias
Barat / Komp. Permata Kopo Blok D No. 28 Kab. Bandung. --------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi enam puluh empat kali per
menit. -------------------
2. Pada dahi tengah terdapat memar dengan diameter nol koma dua sentimeter.
-----------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ----
4. Disudut mata bagian kanan terdapat luka lecet dengan diamater nol koma lima
sentimeter.-
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, dahi samping kanan dan mata bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A.901 / 17 / VI / 2011 / Reskrim,
tanggal 22 Juni 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------------
Nama : DESI KUSPITA PUJIAWATI. -------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 10 Agustus 1992. ----------------------------------------------------
Alamat : Gg. Murdasan VI Rt. 04/03 Kel. Wates Kec. Bandung Kidul Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
per sembilan puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit. ---------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 198 / VII / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 209 / VII / 2011 / Reskrim,
tanggal 05 Juli 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------------
Nama : MARTHA DIANA. --------------------------------------------------------------
Umur : 22 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bren No. 1 Kodam Jaya Jakarta Rt. 03 / 05 Kelurahan. Sumur Batu
Kec. Kemayoran Jakarta Selatan. ----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat
------------------------------------------------------------------------
3. Pada dagu samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali nol
koma tujuh puluh lima sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada lengan bawah bagian kanan dekat siku terdapat memar dengan ukuran dua
koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, dagu samping kiri
dan lengan bawah bagian kanan dekat siku yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 24 / VII / 2011 / Reskrim,
Nama : ADE FIRDAUS NAPITUPULU. ---------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Cirebon, 26 Oktober 1986. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok. Grogol Rt. 001 Rw. 001Desa.Wanakarya Kecamatan. Gunung Jati
Kabupaten. Cirebon. --------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per menit. -------------------------
2. Pada kepala belakang samping kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran :
----------------
- Ukuran dua koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
---------------------------
-----------------------------------------------------
3. Pada dahi samping kiri terdapat tiga buah memar dengan ukuran :
------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
-----------------------------------------
-----------------------------------------------------
- Ukuran satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
----------------------------------------
4. Pada bibir atas kanan dalam terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada leher samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua koma lima
-------------------------------------------------------------------------------
6. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang samping kiri, dahi samping kiri, bibir
atas kanan dalam, leher samping kiri dan lengan bawah bagian kanan yang menyebabkan
timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : IIS SURYAMAH. ----------------------------------------------------------------
Umur : 43 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Guru. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kebon Jayanti No. 40 Rt. 03 / 011 Kel. Kbn Jayanti Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
per sembilan puluh milimeter Hg. -------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat
------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat luka seperti bekas terkena benda panas
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
---------------------------------------------------------
5. Pada punggung samping kanan atas terdapat luka lecet dengan ukuran tiga
--------------------------------------------------------------------------
6. Pada punggung samping kiri atas terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
kali dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada betis bagian kanan luar ditemukan luka seperti bekas terkena benda panas
sebanyak dua buah :
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
----------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kiri, lengan atas bagian kiri,
lengan bawah bagian kanan, punggung samping kanan atas, punggung samping kiri atas dan betis
bagian kanan luar yang menyebabkan timbulnya memar, luka lecet dan seperti bekas terkena
benda panas pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol : A. 901 / 12 / VII / 2011 / Sekta,
tanggal 09 Juli 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : YAYAN SOPYAN. --------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Mengger Rt. 03/01 Kel. Mengger Kec. Bandung Kidul Kota Bdg. -
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -----------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada pelipis atas bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu
-----------------------------------------------------------------------------------
5. Pada hidung samping kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
6. Pada hidung samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
7. Pada bibir atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter. ------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, pelipis atas bagian kanan,
kelopak mata atas bagian kanan, hidung dan bibir atas yang menyebabkan timbulnya
bengkak, memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Dayeuhkolot Res Bandung Nomor : B / 16 / Vis / VII / 2011 / Polsek,
Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------------------------------------
Nama : GANJAR. --------------------------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Bojong Tanjung Rt. 01/12 Ds. Cangkuang Kulon Kec. Dayeuhkolot
Kabupaten Bandung. -------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ------------------------
2. Pada kepala atas memanjang kebelakang terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran sepuluh sentimeter kali dua sentimeter dalam satu koma lima sentimeter. ------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada kepala atas memanjang kebelakang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 11 Juli 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------
Nama : NOVIAWATTY RUDIAWAN. ------------------------------------------------
Umur : 42 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Surya Sumantri No. 91 Rt. 005 / 004 Kel. Sukawarna Kecamatan.
Sukajadi Kota Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. ----------------
----------------------------------------------------
3. Pada leher samping kiri terasa nyeri bila ditekan.
--------------------------------------------------
4. Pada tengkuk terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------------------------------
- Ukuran lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------
- Ukuran enam sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------------------
5. Pada pinggang belakang terdapat bengkak dengan diameter tiga sentimeter.
------------------
6. Pada pinggang belakang terdapat memar kebiruan dengan diameter nol koma
lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada lengan atas bagian kanan terasa nyeri bila ditekan.
-----------------------------------------
8. Pada lengan bawah kanan terdapat dua buah memar kebiruan dengan diameter
satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
9. Pada lengan bawah kanan terdapat dua buah memar kebiruan dengan diameter
nol koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------
10. Pada lengan bawah bagian kiri terasa nyeri bila ditekan.
-----------------------------------------
11. Pada paha bagian kanan terdapat memar kemerahan disertai nyeri tekan dengan
diameter nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------
12. Pada kaki bagian kanan terdapat dua buah memar kebiruan dengan ukuran :
-----------------
- Ukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
-------------------------------------
- Ukuran lima koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
---------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada anggota badan menyebabkan timbulnya bengkak,
memar kebiruan, memar kemerahan, luka lecet dan nyeri tekan pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A. 901 / 209 / 14 / VII / 2011 / Sekta,
Nama : RIZKI ARDI WIBOWO. -------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 24 Februari 1995. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukapura Rt. 01 / 02 Kel. Sukapura Kec. Kiaracondong Kota Bdg. --
HASIL PEMERIKSAAN :
per enam puluh milimeter Hg. -----------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat
------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kanan dan kelopak mata
bawah bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

RUMKIT BHAYANGKARA BANDUNG
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A.901 / 21 / VII / 2011 / Reskrim,
tanggal 25 Juli 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------------
Nama : ARIP MAULANA, S. Kom-----------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Perikanan II No. 26 Rt. 05 / 04 Kel. Pelindung Hewan Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh kali per menit.
----------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ------------------------------------------------------
3. Pada bagian putih mata kanan terdapat bercak merah dengan diameter nol koma
lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar kebiruan ( berbentuk
bulan sabit) dengan ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
----------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kanan, bagian putih mata
kanan dan kelopak mata bawah bagian kanan menyebabkan timbulnya memar kebiruan dan
bercak merah pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 29 / VII / 2011 / Reskrim,
Nama : MUHAMMAD NUR. ------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : LHOKSUKUN, 17 Mei 1965.
-------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sutomo Gg. Melur Ds. Brandan Timur Baru Kec. Babalan Kabupaten
Langkat.
-----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per
menit. --------------------
2. Pada gigi rahang atas kanan gigi ke satu dan gigi kedua goyang.
-------------------------------
3. Pada gigi rahang atas kiri gigi ke satu dan gigi kedua goyang.
----------------------------------
4. Pada bibir atas terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada bibir bawah sebelah kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma dua
sentimeter. ---------------
6. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma tiga sentimeter
kali nol koma satu sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
7. Pada dagu samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran nol
koma delapan sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dalam nol koma dua sentimeter.
-----------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada gigi rahang atas kanan, gigi rahang atas kiri, bibir atas,
bibir bawah sebelah kanan, pipi samping kiri dan dagu samping kiri menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata, luka lecet dan goyang pada daerah gigi.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan
untuk sementara waktu. --------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : BUDIMAN BIN ALAN SUHERLAN. --------------------------------------
Umur : 38 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Peg. Swasta / Sopir Angkutan Umum. ----------------------------------------
Alamat : Jl. Rancameong Rt. 04 / 04 Kel. Babakan Penghulu Kec. Cinambo
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh delapan kali
per menit. ---------------
2. Pada pipi samping kiri atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri atas yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Bhayangkara Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari
Nama : ARI BUDIMAN. -----------------------------------------------------------------
Umur : 11 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Leuwipanjang Gg. Kebon Kelapa Rt.08/07 Kel. Situsaeur Kecamatan.
Bojongloa Kidul Kota Bandung. -----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per enam puluh milimeter Hg. ---------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
3. Pada kaki bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran sepuluh sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih sebelas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang dan kaki bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya luka lecet dan nyeri tekan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : INDRA NUGRAHA. -----------------------------------------------------------
Umur : 19 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Suku : Sunda. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Lingk. Munjul Rt.03/04 Kel. Munjul Kec. Majalengka Kota Majalengka.
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg. ---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
------------------
3. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri dan lutut bagian kanan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : EVI NURYANINGSIH. ---------------------------------------------------------
Umur : 33 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cipaera No. 143 Rt. 01/02 Kel. Malabar Kec. Lengkong Kota Bdg. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
per sembilan puluh milimeter Hg. -----------------------------------------------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
---------------------------------
- Ukuran satu koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
---------------------------
- Ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
---------------------------
3. Pada pipi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali
-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada punggung tangan bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
----------
- Ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
--------------------------
- Ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
--------------------------
5. Pada punggung tangan bagian kiri terdapat empat buah luka lecet dengan ukuran :
----------
- Dua buah dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
------
- Dua buah dengan ukuran nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, pipi samping kanan,
punggung tangan bagian kanan dan punggung tangan bagian kiri yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : LINA KARLINA. ----------------------------------------------------------------
Umur : 19 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cipaera No. 171 Rt. 03/04 Kel. Malabar Kec. Lengkong Kota Bdg. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg. -------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter setengah
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran setengah
sentimeter kali setengah sentimeter. -----------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali
setengah sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah dan pipi
samping kiri yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ----

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : B / 233 / VII / 2011 / Reskrim,
Nama : WIWIN.
-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Blok TVRI IV Rt. 04/03 Kel. Cibaduyut Wetan. Kecamata. Bojongloa
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi enam puluh delapan kali per
menit. ----------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
kali empat semetimeter. ------------------------------------------------------------------------------
3. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri dan siku bagian kiri yang
menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 224 / VIII / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung No. Pol : R-Ver / 21 / VIII / 2011 / Sektor,
tanggal 06 Agustus 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------
Nama : IHSAN. -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 16 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Curug Candung Rt. 03 / 07 Kel. Mekarwangi Kec. Bojongloa Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh lima kali
per menit. -----------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. -------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada kepala samping kiri yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 31 / VIII / 2011 / Reskrim,
Nama : ATANG. ---------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 08 Agustus 1952. ---------------------------------------------------
Alamat : Kp. Ciwalengke Rt. 05 Rw. 09 Ds. Sukamaju Kec. Majalaya Kab Bdg.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per seratus milimeter Hg.
----------------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali
nol koma dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada mata bagian kiri terdapat kemerahan dengan diameter tiga sentimeter.
------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan dan mata bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya kemerahan dan luka lecet pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 245 / VIII / 2011 / Reskrim,
tanggal 08 Agustus 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------------
Nama : IKKE WIDANINGSIH. ---------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Randusari Raya No. 11 Kel. Antapani Kec. Antapani Kota Bdg. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------
2. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. -------------------------------------------------
3. Pada pinggang belakang terasa nyeri bila ditekan.
-------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pergelangan tangan bagian kiri dan pinggang belakang
menyebabkan timbulnya memar kebiruan dan nyeri bila ditekan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SETIONO. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 30 Juli 1995. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komp. Cirapuhan. Rt. 04 Rw.– Kel.Cimenyan Kec. Cimenyan Kab. Bdg.
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ------------------------
2. Pada hidung samping kiri luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali
----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada hidung samping kiri menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RINA MARYANA. --------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 13 Januari 1994.
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cirapuhan Rt. 06 Rw. 01 Kel. Dago Kec. Coblong Kota Bandung. ----
HASIL PEMERIKSAAN :
per enam puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit. -----------------
2. Pada hidung samping kiri ( dekat sudut mata kiri ) terdapat bengkak dengan
ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada hidung samping kiri ( dekat sudut mata kiri )
menyebabkan timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. -----------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : JUNITA ESMERALDA VALENCIA. M. -----------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Palu, 24 Juni 1977. --------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Griya Cigadung Baru Blk C No. 3 Rt. 02 Rw. 09 Kel. Cigadung Kec.
Cibeuying Kaler Kota Bandung. ----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit.
--------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran dua
sentimeter kali nol koma dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
-------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan ( dibawah kelopak mata ) terdapat memar kemerahan
dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
------------------------------
4. Pada bibir atas samping kiri terdapat memar kebiruan dengan diameter satu
sentimeter. ----
5. Pada bibir atas samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
------------------------------------------------------------------------
6. Pada bibir bawah samping kiri terdapat bengkak dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada bibir bawah samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali nol koma dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, pipi samping kanan
( dibawah kelopak mata ), bibir atas samping kiri dan bibir bawah samping kiri menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata, bengkak, memar kemerahan, memar kebiruan
dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
Visum et repertum
R / A / 230 / VIII / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RONALD FERDINAND HERMAWAN. -------------------------------------
Umur : 34 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Griya Cigadung Baru Blok C3 Rt. 02/09 Kel. Cigadung Kec.
Cibeuying Kaler Kota Bandung. -----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -------------------
2. Pada pipi samping kanan hingga leher samping kanan terdapat delapan buah luka
lecet berbentuk garis dengan ukuran :
----------------------------------------------------------------------
- Ukuran terbesar tujuh sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------
- Ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------
3. Pada pipi samping kiri hingga leher samping kiri terdapat dua puluh satu luka lecet
berbentuk garis dengan ukuran : ----------------------------------------------------------------------
- Ukuran terbesar sebelas sentimeter kali nol koma empat sentimeter.
----------------------
- Ukuran terkecil nol koma empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------
4. Pada leher belakang terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter kali nol
koma empat sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada telinga bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma empat
-----------------------------------------------------------------------------
6. Pada dada depan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran satu koma lima
------------------------------------------------------------------------
7. Pada lengan bagian kanan sisi sebelah dalam terdapat lima buah luka lecet
berbentuk garis dengan ukuran :
-----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
- Ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
--------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------------------
- Ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------
- Ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------
8. Pada lengan bagian kiri sebelah dalam terdapat dua puluh buah luka lecet dengan
ukuran :
- Ukuran terbesar enam sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
---------------------------
- Ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
------------------
9. Pada punggung tangan bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran enam
-------------------------------------------------------------------------------------
10. Pada telapak tangan bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan diameter dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan
Visum et repertum ------------
R / A / 230 / VIII / 2011 / Dokpol
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan hingga leher samping kanan, pipi
samping kiri hingga leher samping kiri, leher belakang, telinga bagian kiri, dada depan, lengan
bagian kanan sisi sebelah dalam, lengan bagian kiri sebelah dalam, punggung tangan bagian
kanan dan telapak tangan bagian kanan menyebabkan timbulnya bengkak, memar kebiruan dan
luka lecet berbentuk garis pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
Visum et repertum
R / C / 231 / VIII / 2011 / Dokpol
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDUNG
Bandung, 10 Agustus 2011
No. Pol. : R / C / 231 / VIII / 2011 / Dokpol

TEGUH KURNIA.
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Cynthia. di Rumah Sakit Bhayangkara Bandung,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polrestabes Bandung tertanggal
sepuluh Agustus tahun dua ribu sebelas No. Pol. : R / 01 / KLL / VIII / 2011 / Lantas,
maka pada tanggal sepuluh Agustus tahun dua ribu sebelas, pukul dua puluh tiga lewat empat
puluh Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Rumah Sakit
Bhayangkara Bandung, telah melakukan pemeriksaan dengan keterangan sebagai berikut : --------
Nama : TEGUH KURNIA. ------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki. -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun. ------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. -----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. M. Toha Gg. Murdasan Rt. 04 / 03 Kec. Wates Kec. Regol Kota Bdg. ---

------------------------------------------------------------------------
2. Tutup Bungkus mayat : Kertas koran.
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
a. Gelang karet berwarna hitam dipergelangan tangan kiri.
------------------------------------
4. Pakaian mayat :
----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaket training berwarna abu – abu tanpa ukuran tanpa merk.
-------------------------------
b. Kaos berwarna abu – abu didada bertuliskan “ SOLO ” THE
SPIRI OF LIFE “. --------
c. Celana pendek berwarna merah dipaha kanan dan kiri bergaris
hitam. --------------------
d. Celana dalam berwarna hitam tanpa merk.
----------------------------------------------------
e. Sepasang sepatu futsal berwarna merah emas merk “ speed “
ukuran tiga sembilan. ---
f. Sepasang kaos kaki berwarna biru dan putih bertuliskan “ PERSIB
”. --------------------
Visum et repertum
/5. Benda disamping
R / C / 231 -----------
/ VIII / 2011 / Dokpol

-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih dua puluh
tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang badan seratus tujuh puluh
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
18. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang sebelas sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma empat sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma empat
sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang panjang nol
koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
pucat.---------------------------------------------
--------------
21. Mulut tertutup dan lidah tidak terjulur.
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
darah cairan, dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang telinga kiri keluar
darah dan kanan tidak keluar darah dan cairan dan dari lubang pelepasan tidak keluar
kotoran. ----
24. Luka – luka : .
--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam dasar tulang tengkorak. -------------
b. Pada dagu samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter dalam dasar tulang tengkorak. --------------------------
c.Pada daerah selangkangan bagian kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran dua puluh sentimeter kali lima sentimeter dalam dasar otot. ------------------------
d. Pada paha kanan bagian dalam lima sentimeter dalai lutut terdapat luka terbuka
tepi tidak rata dengan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dalam satu sentimeter.
-----
25. Patah tulang : teraba patah tulang tengkorak.
--------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan ---------------
Visum et repertum
R / C / 231 / VIII / 2011 / Dokpol
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------
Pada mayat laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tahun ini ditemukan
luka terbuka di daerah kepala samping kanan, dagu, daerah selangkangan akibat kekerasan
tumpul. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
mayat (otopsi). -------------------------------------------------------------------------------------------------
.
Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF Dr. CYNTHIA
Penata Nip K 10001784


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 33 / VIII / 2011 / Reskrim,
tanggal 16 Agustus 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : RANTI ROTANI. ----------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Belum. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Kubang Ds. Sukamukti Kec. Majalaya Kabupaten Bandung. ---------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per
menit. ----------------
--------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : B / 256 / VIII / 2011 / Reskrim,
Nama : HJ. RATNA. -----------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 28 Desember 1954. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Binong Jati No. 86 Rt. 005/003 Kel. Binong Kecamatan. Batununggal
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus seratus milimeter
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per
menit. -------------------
2. Pada batang hidung terdapat memar dengan dimeter nol koma lima sentimeter.
--------------
3. Pada hidung samping kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. --
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih lima puluh delapan tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada batang hidung yang menyebabkan timbulnya
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. --------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ADE RAHIM. ---------------------------------------------------------------------
Umur : 46 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pedagang. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Samoja No. 328 / 121 Rt. 07 Rw. 07 Kel. Samoja Kec. Batununggal
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per
menit. --------------------
2. Pada tulang alis bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter kali
dua sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pelipis bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali
tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada hidung terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada tulang alis bagian kanan, pelipis bagian kanan
dan hidung yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ---------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : MARLINAWATI PRADEWI. S.IR. ------------------------------------------
Umur : 43 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Dian Indah II / K 09 No. 3 Rt. 005 / 012 Kel. Babakan Kec. Babakan
Ciparay Kota Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ---------------------
2. Pada lengan bagian kiri atas terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
kali tiga koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
3. Pada pergelangan tangan bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada jempol bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan bagian kiri atas, pergelangan tangan bagian
kanan dan jempol bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan.

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : A. 901 / 33 / VIII / 2011 / Reskrim,
tanggal 22 Agustus 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : ASEP SAEPUDIN. --------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Garut, 23 Desember 1993.
-------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Tanjung Rt. 02 Rw. 02 Kel. Pasawahan Kecamatan. Tarogong Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit.
-----------------------------------
2. Dibawah kelopak mata bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
kali dua koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul dibawah kelopak mata bagian kiri yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SAVITRI DWI JAYANTI. -----------------------------------------------------
Umur : 27 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Reungascondong No. 266 A Rt. 05 /11 Kelurahan. Andir Kecamatan
Baleendah Kota Bandung. -------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit. ------------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran satu sentimeter kali satu
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 34 / VIII / 2011 / Reskrim,
Nama : ASEP HIDAYAT. ----------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Cirebon, 13 Agustus 1993. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Jualan. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gg. Muncang Rt. 07 Rw. 01 Kel. Pungkur Kec. Regol Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali
per menit. --------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat tiga buah bengkak dengan diameter :
-------------------------
- Ukuran diameter satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------
- Ukuran diameter satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------
- Ukuran diameter satu koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------
3. Pada leher belakang terdapat luka lecet dengan ukuran empat koma lima
-------------------------------------------------------------------------
4. Pada leher samping kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran :
----------------------
- Ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
----------------------------
- Ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
---------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
--------------------------------------
5. Pada leher samping kanan terdapat dua buah luka lecet dengan diameter nol koma
tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada bahu samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua koma lima
-------------------------------------------------------------------------
7. Pada ibu jari kaki bagian kanan terdapat luka lecet dengan diameter nol koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pada ibu jari kaki bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran satu koma
----------------------------------------------------------
9. Pada lutut bagian kanan terdapat memar kemerahan dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, leher belakang, leher samping kanan,
bahu samping kanan, ibu jari kaki bagian kanan, ibu jari kaki bagian kiri dan lutut bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan, memar kemerahan, bengkak dan luka lecet
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol. : VER / 35 / VIII / 2011 / Sektor,
Nama : DARMA. ---------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Tasikmalaya, 19 Juli 1970. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Moch Ramdhan Pasar Ancol Rt. 06/ 06 Kel. Ancol Kecamatan. Regol
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bagian kiri terdapat kemerahan dengan diameter lima
sentimeter. -------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 245 / IX / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 273 / IX / 2011 / Reskrim,
tanggal 03 September 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------
Nama : TESSA RIZKI RAHAYU. -----------------------------------------------------
Umur : 18 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak Bekerja. --------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukapura No. 74 Rt. 04 Rw. 01 Kel. Sukapura Kec. Kiaracondong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. -----------------
2. Pada pelipis bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
3. Pada tangan bagian kiri atas terdapat lima buah memar dengan ukuran :
-----------------------
-----------------------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------
- Ukuran satu koma dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------
----------------------------------------------------
----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bagian kanan dan tangan bagian kiri atas

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / C / 248 / VII / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polresta Cimahi Nomor : B / 16 / VII / 2011 / Lantas,
Nama : NY. LIES HILMI. ----------------------------------------------------------------
Umur : 76 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Peninggaran Timur II / 108. A Rt. 3 / 9 Kebayoran Lama Utara Jakarta
Utara. --------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh kali per menit.
---------------------------
2. Pada lengan atas bagian kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. -------------
3. Pada jempol bagian kiri terdapat memar dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tujuh puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kiri dan jempol bagian kiri
yang menyebabkan luka terbuka tepi tidak rata dan memar timbulnya pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : VER / 271 / IX / 2011 / Reskrim,
tanggal 02 September 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------
Nama : SIMSON MUNTHE. -------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : 59 Tahun / Medan, 19 Agustus 1952. ----------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Camar III AH 12 Sektor III Bintaro Jaya, Rt. 004 / 008 Kel. Pondok
Betung Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan. -------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan diameter dua sentimeter.
-------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh sembilan tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 08 September 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------
Nama : ANNEU SITI HENDARI. ------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cibarengkok No. 145 /182 C Rt. 006/007 Kel. Sukabungah
Kecamtan.
Sukajadi Kota Bandung. --------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
milimeter Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh kali
per menit. ----------------------
2. Pada pelipis bagian kiri terdapat luka gores dengan diameter empat sentimeter.
--------------
3. Pada lengan bagian kanan terdapat tiga buah luka gores dengan diameter :
-------------------
--------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bagian kiri dan lengan bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya luka gores pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DEVI NURLELA. ----------------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Elang Gg. Talibin No. 8 Rt. 02 / 11 Kel. Maleber Kecamatan. Andir
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis bawah bagian kiri terdapat dua buah memar dengan diameter nol
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bawah bagian kiri yang menyebabkan
Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ASTRI YULIA NURHADI. ---------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasir Salam III No. 6 Rt. 03/09 Kel. Ancol Kec. Regol Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :

per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh enam kali per menit. ---------------------
2. Pada daerah hidung terdapat memar dengan diameter nol koma lima sentimeter.
------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada daerah hidung yang menyebabkan
menjalankan pekerjaan / jabatan untuk. ---------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung Nomor : B / 24 / VIII / 2011 / Reskrim,
tanggal 30 Agustus 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : WANDI MAULANA. -----------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung / 03 Agustus 1997. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ( kelas III SMP ). ---------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Perang Rt. 03/02 Kel. Talun Kec. Ibun Kab. Kota Bandung. ---------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi seratus dua puluh kali per
menit. ------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran sepuluh
sentimeter kali dua koma lima sentimeter dalam dua sentimeter.
---------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga belas tahun
telah mengalami kekerasan tajam pada pipi samping kanan yang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------------------------------------------
Nama : LISJANAH. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasir Koja Gg. AL.–Barokah Kel.Jamika Kecamatan.Bojongloa Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali lima
sentimeter.
3. Didaun telinga bagian kiri terdapat dua buah memar dengan ukuran masing –
masing satu sentimeter kali satu sentimeter.
----------------------------------------------------------------
4. Pada paha bagian kiri luar terdapat memar dengan ukuran tujuh sentimeter
kali tujuh sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
5. Pada betis bagian kiri luar terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter kali satu
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pipi samping kiri, telinga bagian kiri, paha bagian kiri luar
dan betis bagian kiri luar yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : FITRI KARTINI. -----------------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Tubagus Ismail VII No. 16 A Kel. Sekeloa Kecamatan. Coblong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit.
--------------------------------------
2. Pada pelipis atas bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter
kali nol koma dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma
------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kiri terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran masing
– masing
nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ----------------------------------------
5. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.
6. Dipinggir hidung samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
-------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis atas bagian kiri, kelopak mata atas bagian kiri,
pipi samping kiri dan dipinggir hidung samping kiri yang menyebabkan timbulnya
bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 36 / IX / 2011 / Polsek,
Nama : ARI HAMDANI. -----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 23 Pebruari 1993.
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Sales. ------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mengger Girang No.29 Rt. 011/0108 Kel.Pasirluyu Kecamatan. Regol
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ---------------------------
2. Pada tengkuk terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran nol koma dua sentimeter
kali nol koma dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------------
3. Pada pundak belakang kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada pundak belakang kiri terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
----------------------
- Ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------
----------------------------------------------------
5. Pada punggung tengah terdapat dua buah memar dengan ukuran :
-----------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter.-----------------------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter.-----------------------------------------
6. Pada punggung samping kiri terdapat empat buah luka lecet dengan ukuran nol
koma dua sentimeter kali nol koma dua
sentimeter.-------------------------------------------------------------
7. Pada pinggang tengah terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter. -
8. Pada pinggang samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali
----------------------------------------------------------------------------------
9. Pada lengan bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran lima sentimeter kali lima
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pada punggung tangan bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran empat
---------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada tengkuk, pundak belakang kiri, punggung tengah,
punggung samping kiri, pinggang tengah, pinggang samping kiri, lengan bagian kiri, punggung
tangan bagian kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan luka lecet pada daerah
Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : IMAN RAIMAN. -----------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 11 April 1996. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sudirman Gg. Talibin Rt. 02/01 Kelurahan. Garuda Kecamatan Andir.
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit. -----------------------
2. Pada dahi tengah tampak luka yang sudah mengering dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran dua sentimeter
kali nol koma delapan sentimeter. --------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah dan dahi samping kanan yang menyebabkan
timbulnya memar kebiruan dan luka yang sudah mengering pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Pada Rumah Sakit Bhayangkara Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A. 901 / 22 / IX / 2011 / Reskrim,
tanggal 14 September 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------
Nama : SURYA WIDYAWATI. --------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Jakarta, 12 Juli 1968. ------------------------------------------------------------
Alamat : Kota Baru Utara V No. 21 Kel. Jatipulo Kecamatan . Pal. Merah Kota
Jakarta Barat. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh dua kali per menit. --------------------
2. Pada pelipis bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran tiga koma lima
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pelipis bagian kiri terdapat kemerahan dengan ukuran tiga koma lima
-----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bagian kanan dan pelipis bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan kemerahan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RENI HADI RULIAWATI. ----------------------------------------------------
Umur : 37 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kopo Gg. Babakan Rahayu No. 517/196 A Rt. 03 / 06 Kel. Kopo Kec.
Bojong Kaler Kota Bandung. --------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

per delapan puluh milimeter Hg. ------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan diameter satu
sentimeter. -------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri dan kelopak mata bawah
bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ----

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RICKSON EDOWAI. -----------------------------------------------------------
Umur : 24 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciloa No. 39 Kel. Sukamaju Kec. Cibeunying Kidul Kota Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. ----------------
2. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat memar dengan diameter setengah
sentimeter. ----
3. Pada jari ketiga tangan bagian kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran setengah sentimeter kali setengah sentimeter dalam setengah sentimeter. ------------
4. Pada jari ketiga tangan bagian kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran setengah sentimeter kali setengah sentimeter dalam setengah sentimeter. ------------
5. Pada ibu jari tangan bagian kanan terdapat bengkak dengan diameter setengah
sentimeter.-
6. Pada ibu jari kaki bagian kanan terdapat luka lecet dengan diameter setengah
sentimeter. –
7. Pada lutut kaki bagian kanan terdapat luka lecet dengan diameter satu sentimeter.
-----------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kanan, jari ketiga tangan bagian
kanan, jari ketiga tangan bagian kiri, ibu jari tangan bagian kanan, ibu jari kaki bagian kanan
dan lutut kaki bagian kanan yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata,
bengkak, memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. --------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. E atjep lesmana Pada Rumah Sakit
Nama : Sdr. YOGI SUSANTO. ----------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Warung Condong No. 13 Rt. 01 / 14 Kel. Setiamanah Kec. Cimahi
Tengah Kota Cimahi. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kiri tidak tampak bengkak, memar dan luka lecet.
---------------------------
KESIMPULAN :
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. --

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / 258 / IX / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REVERTUM
Bhayangkara Sartika Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari
Dit Reskrim Um Nomor : B / 1704 / IX / 2011 / Dit Reskrim Um,
Nama : RAINIER WILLIAM. -----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 17 September 2002. ------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pagarsih No. 48 Kota Bandung. -------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, berat badan tiga puluh lima kg.
---------------------------
2. Pemeriksaan Inspeksi : Terdapat luka lecet.
----------------------------------------------------
3. Pemeriksaan :
-------------------------------------------------------------------------------
Colok Dubur : Sphinter Kuat, Mucosa Licin, Ampula Kosong, Sarung tangan :
Darah tidak ada, Kotoran ada.
-------------------------------------------
4. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan adanya tanda - tanda luka lecet yang
kemungkinan disebabkan kekerasan benda tumpul.
-----------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang anak laki - laki berumur kurang lebih sembilan tahun
Pada pemeriksaan daerah anus didapatkan adanya tanda - tanda luka lecet yang kemungkinan
disebabkan kekerasan benda tumpul. ------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr.WAWAN KUSTIAWAN,Sp.Rad,M. Kes,DFM Dr. CYNTHIA


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Dit Reskrim Um Nomor : B / 1705 / IX / 2011 / Dit Reskrim Um,
Nama : GLADDYS KWAN. -------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 02 Agustus 1999. ----------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Lembah Sukaresmi I / 19 Kota Bandung.
----------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar.

-------------------------------------------------------------
2. Pada paha bagian kanan dan kiri tidak tampak bengkak, memar dan luka lecet.
--------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang anak perempuan berumur kurang lebih dua belas tahun

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DASMAULINA BR SAGALA. -----------------------------------------------
Umur : 35 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Khatolik. ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ters. Awi Bitung No. 265 A / 143 B Rt. 04 / 08 Kel. Cicadas Kec.
Cibeunying Kidul Kota Bandung. --------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
----------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat bengkak dan kemerahan dengan ukuran
dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter ----------------------------------------------------
3. Pada lengan bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
kali empat sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada punggung samping kiri terdapat kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan, lengan bawah bagian kiri,
dan punggung samping kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar kemerahan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 37 / IX / 2011 / Reskrim,
Nama : ASEP SYAHRONI. --------------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Daru Salam Rt. 03 Rw. 03 Nagrek Kab. Bandung. -------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh kali per menit. -----------------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat dua buah luka terbuka tepi rata dengan ukuran :
-------------
- Ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter dalam satu sentimeter.
--------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter dalam satu sentimeter.
-----------------------
3. Pada daun telinga bagian bawah kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. ---------------------------
4. Pada lengan bagian kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran enam
sentimeter kali tiga sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
----------------------------------------------
5. Pada punggung tangan bagian kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
tujuh sentimeter kali tiga sentimeter dalam satu sentimeter. --------------------------------------
6. Pada paha bagian kiri depan terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran dua
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma dua sentimeter.
----------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, daun telinga bagian bawah kiri,
lengan bagian kiri, punggung tangan bagian kanan dan paha bagian kiri depan
yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi rata pada daerah tersebut.
sementara waktu untuk sementara waktu. -------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DINI MARYANI. ----------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Binong Jati II Rt. 05/06 Kel. Binong Kec. Batunggal Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
3. Pada ujung mata bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter
4. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
5. Pada lengan bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, ujung mata bagian kanan, pipi samping
kiri dan lengan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar
pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan /
jabatan untuk sementara waktu. ------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NOVIAWAATTY. R. ------------------------------------------------------------
Tempat /Tgl. Lahir : 27 November 1969. --------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Surya Sumantri No. 91 Rt. 05 / 14 Kelurahan. Sukawarna Kecamatan.
Sukajadi Kota Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per
menit. -----------------------
2. Dibelakang telinga bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga koma lima
------------------------------------------------------------------------
3. Disamping telapak tangan terdapat memar disertai bengkak dengan ukuran empat
sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih empat puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dibelakang telinga bagian kanan dan disamping telapak
tangan yang menyebabkan timbulnya memar disertai bengkak pada daerah tersebut.
Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ABET MANURUNG. -----------------------------------------------------------
Umur : 38 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Protestan. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciganitri Rt. 01Rw.11 Kelurahan. Cipagalo Kecamatan. Bojongsoang
Kab. Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per seratus milimeter Hg.
----------------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan diameter dua sentimeter.
----------------------
3. Pada bibir atas sebelah dalam terdapat memar dengan ukuran dua koma lima
------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri dan bibir atas sebelah dalam
yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol. : VER / 37 / IX / 2011 / Reskrim,
Nama : AGUS PURWANTO. ------------------------------------------------------------
Tempat /Tgl. Lahir : Cilacap, 04 Agustus 1976. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Babakan Rt. 003 Rw. 005 Desa. Bener Kec. Majeneng Kab. Cilacap. ----
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi seratus delapan kali per menit.
-------------------------
2. Dipunggung tengah sisi kanan dua puluh tiga sentimeter dari bawah pundak,
tiga belas sentimeter dari tepi kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam satu sentimeter
dasar otot. ------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki – laki berumur kurang lebih tiga puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tajam pada punggung tengah sisi kanan yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : VER / 308 / IX / 2011 / Reskrim,
Nama : CAECILLIA PURNAMA. ------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Katholik. ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Dokter. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasir Salam Astri A2 Rt. 007/005 Kel. Pasirluyu Rego Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada daerah hidung terdapat kemerahan dengan ukuran nol koma lima sentimeter
3. Pada pipi samping kanan terdapat kemerahan dengan diameter satu sentimeter.
--------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada daerah hidung dan pipi samping kanan
yang menyebabkan timbulnya kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk. ------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WENDI WIJAYANTO. ---------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciharashas 3 Rt. 02 /04 Desa. Margajaya Kec. Ngamprah Kabupaten.
Bandung Barat.
--------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada pelipis bagian kiri terdapat memar dengan ukuran satu koma lima sentimeter
3. Pada pelipis bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter satu sentimeter.
------------------
4. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter. -
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis bagian kiri dan pipi samping kiri yang
menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. -------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Triana hermeilasih Pada Rumah Sakit
Polsekta Lengkong Restabes Bandung Nomor : B / 65 / IX / 2011 / Sektor,
Nama : ICEEL SLAMET. ----------- -----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 15 Januari 1950. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Karapitan Gg. Uni No. 12 G Rt. 02/01 Kel. Burangrang Kecamatan.
Lengkong Kota Bandung.
-------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit. --------------------
-------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih enam puluh satu tahun

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : B / 313 / IX / 2011 / Reskrim,
Nama : ASEP PUTRA. --------------------------------------------------------------------
Umur : 22 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kopo No. 8 Rt. 01/12 Kel. Kopo Kec. Bj. Loa Kaler Kota Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per
menit. ------------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
tiga koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
------------
3. Pada lutut bagian kiri terdapat enam buah luka lecet dengan ukuran nol koma lima
sentimeter sampai satu sentimeter. -------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan dan lutut bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak rata dan luka lecet pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : Drs. YANCE OBED DIKY INFANTRI ---------------------------------------
Umur : 42 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Protestan. ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Demak No. 8 Rt. 03/12 Kel. Antapani Kec. Antapani Kota Bandung.--
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------
2. Pada pipi samping kiri terasa nyeri bila ditekan
----------------------------------------------------
3. Pada belakang telinga bagian kiri terdapat bengkak dan nyeri tekan dengan
diameter dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri dan belakang telinga bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan nyeri tekan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 275 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 39 / X / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 Oktober 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------
Nama : ADIS WILANJANA--------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 05 Maret 1962. -------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasirluyu Selatan No. 9 Rt. 06. Rw. 05. Kel. Pasirluyu. Kec. Regol
Kota Bandung. -------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit --------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran satu
sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma satu sentimeter.
----------------------------------
3. Pada kepala belakang terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma delapan
sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma satu sentimeter.
---------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang yang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 276 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsek Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A.901 / 28 / X / 2011 / Reskrim,
tanggal 3 Oktober 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------------
Nama : INDRA GUNAWAN. ------------------------------------------------------------
Tempat /Tgl. Lahir : Bandung, 10 November 1985. ---------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cigending Gg. Jenaka I No. 115 Rt. 04/08 Kel. Cigending Kecamatan.
Ujungberung Kota Bandung -----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------
--------------
KESIMPULAN :
Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ---

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 277 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : VER / 316 / X / 2011 / Reskrim,
tanggal 03 Oktober 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------------
Nama : TIKA HARTIANI PASLA. ------------------------------------------------------
Umur : 30 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasundan Gg. Dudukuy No. 1 C Rt. 08/05 Kel. Pungkur Kec. Regol
Kota Bandung ----------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus seopluh milimeter Hg
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit.-------------------
2. Pada pelipis samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali
tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pelipis samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir atas sisi kanan terdapat memar dengan ukuran satu koma dua
sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------
5. Pada bibir bawah sisi kanan terdapat memar dengan ukuran satu koma lima
-----------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada pipi samping kanan ( satu koma lima sentimeter di bawah mata kanan dan
lima sentimeter dari telinga kanan ) terdapat dua buah memar dengan ukuran:
---------------------
- Ukuran satu koma tujuh sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter.---------------------------
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis kanan, pelipis kiri, bibir atas sisi kanan, bibir atas
sisi kiri, dan pipi samping kanan yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.
Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 278 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 319 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : ALKA PUTRI. --------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :
Perempuan. -------------------------------------------------------------------------
Umur :
7 Tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Agama :
Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Warganegaraan :
Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Swasta. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat :
Jl. Peta Gg. Buah No. 195 Rt. 02 Rw. 04 Kel. Pelindung Hewan Kec.
Astana Anyar Kota Bandung. --------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, berat badan dua puluh dua kg.
---------------------------
2. Pada paha bagian kanan terdapat tiga buah memar kebiruan dengan ukuran :
----------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------------------------------------------------------
3. Pada paha bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol
------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada paha bagian kiri terdapat empat buah memar kebiruan dengan ukuran :
-----------------
- Ukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
---------------------------------------
-----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang anak perempuan berumur kurang lebih tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada paha bagian kanan dan paha bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Bandung, 11 Oktober 2011
No. Pol. : R / C / 281 / X / 2011 / Dokpol

Mr. X
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ihsan, SpF. di Rumah Sakit Bhayangkara Bandung,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polsekta Dayeuhkolot Res Bandung
tertanggal sebelas Oktober dua ribu sebelas No. Pol. : B / 18 / X / 2011 / Polsek,
maka pada tanggal sebelas Oktober tahun dua ribu sebelas, pukul sepuluh lewat tiga puluh menit
Bandung, telah melakukan pemeriksaan dengan keterangan sebagai berikut : ------------------------
Nama : Mr. X. -----------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki. -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 4,5 Tahun. -----------------------------------------------------------------------------
Agama : - -----------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : - -----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : - -----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------
2. Tutup Bungkus mayat : dua buah kain sarung bermotif kotak berwarna oranye dan
coklat muda.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : Tidak ada
--------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :
----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kaos berukuran nomor delapan merk “SENGKONG” bertuliskan
“TAZMANIA” berwarna oranye dan bergambar kartun “TAZMANIA”. Berwarna
oranye dan kuning.
Visum et repertum
/5. Benda disamping
R / C / 231 -----------
/ VIII / 2011 / Dokpol
-----------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada anggota gerak atas dan anggota gerak bawah yang sukar
dilawan. --------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat terdapat pada seluruh bagian tubuh berwarna keunguan tidak hilang
pada penekanan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih empat koma
lima tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang badan sembilan puluh enam
koma delapan sentimeter berat badan tidak ditimbang zakar tidak disunat. --------------------
9. Identitas khusus : .
-------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada lengan kanan bagian atas terdapat luka parut berukuran nol
koma tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
--------------------------------------------------------------------
b. Pada tungkai bawah kiri bagian depan terdapat dua buah luka parut berukuran:
----------
- Dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
--------------------------------------------------
- Satu koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
------------------------------------
c. Pada kaki kanan terdapat luka parut didaerah mata kaki bagian dalam sampai
punggung kaki berukuran tujuh sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------
27. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang lima sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma lima sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter. Kumis
tidak ada. Jenggot berwarna tidak ada. -------------------------------------------------------------
28. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata bulat, diameter
empat millimiter, warna tirai mata coklat tua, selaput bola mata berwarna kemerahan dan
selaput kelopak mata
kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------
---------------
30. Mulut tertutup dan lidah tidak
terjulur.----------------------------------------------------------------
31. Gigi-geligi :
----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rahang kanan atas lima buah.
--------------------------------------------------------------------
b. Rahang kiri atas lima buah.
-----------------------------------------------------------------------
c.Rahang kanan bawah lima buah.
-----------------------------------------------------------------
d. Rahang kanan bawah lima buah.
-----------------------------------------------------------------
32. Dari mulut terdapat darah. Dari kedua lubang hidung kiri keluar cairan darah ketika
dimiringkan, dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang telinga kanan dan kiri
tidak keluar cairan darah dan dari lubang pelepasan tidak keluar kotoran. ----------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada puncak kepala terdapat sebuah luka terbuka tepi tidak rata berukuran nol
koma lima sentimeter disertai jembatan jaringan, disampingnya terdapat luka terbuka
tepi tidak rata berukuran satu sentimeter disertai jembatan jaringan dengan jarak dua
sentimeter dari luka tersebut.
----------------------------------------------------------------------
b. Pada kepala samping kiri terdapat sebuah luka terbuka tepi tidak rata dasar
jaringan bawah kulit berukuran satu koma lima sentimeter dengan jarak sepuluh
sentimeter dari atas lubang telinga.
---------------------------------------------------------------------------------
c. Pada kepala samping kanan terdapat bengkak dan memar berukuran tiga
sentimeter kali tiga sentimeter dengan jarak sepuluh sentimeter dari lubang telinga.
-----------------------
d. Pada dahi, pelipis kiri, pipi kiri, dan alis terdapat beberapa luka lecet berwarna
kemerahan. ------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada dahi samping kanan dan kiri terdapat dua buah memar dan lecet dengan
ukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter berwarna merah kecoklatan dan empat
-------------------------------------------------------------------
f. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat sebuah luka terbuka tepi tidak rata
berukuran nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------
g. Pada punggung terdapat sebuah luka lecet gores berwarna kehitaman dengan
ukuran satu sentimeter sebelah kiri garis tengah belakang, lima sentimeter diatas garis
mendatar skapula, empat sentimeter dibawah garis mendatar skapula, lima belas
sentimeter dibawah garis mendatar skapula. ----------------------------------------------------
h. Pada telapak tangan dan kaki terdapat kulit yang mengkeriput.
-----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan ---------------
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------
Pada mayat laki - laki berumur kurang lebih empat koma lima tahun ini ditemukan
luka terbuka di daerah puncak kepala , kepala samping kiri, dan kelopak mata kanan, terdapat
bengkak dan memar didaerah kepala samping kanan, dan dahi kanan, dan terdapat luka lecet
gores di punggung akibat kekerasan tumpul. Terdapat tanda terendam yang lama di dalam air.----
mayat (otopsi). -------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
Dr. M. Ihsan Wahyudi, SpF

.

No. Pol. : R / A / 281 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : JAKA. -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 Tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Peta Gg. Buah No. 195 Rt. 02 Rw. 04 Kel. Pelindung Hewan Kec.
Astana Anyar Kota Bandung. --------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
5. Korban datang dalam keadaan sadar, berat badan dua puluh dua kg.
---------------------------
6. Pada paha bagian kanan terdapat tiga buah memar kebiruan dengan ukuran :
----------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------------------------------------------------------
7. Pada paha bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol
------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pada paha bagian kiri terdapat empat buah memar kebiruan dengan ukuran :
-----------------
---------------------------------------
-----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang anak perempuan berumur kurang lebih tujuh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada paha bagian kanan dan paha bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 282 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A. 901 / 17 / X / 2011 / Sekta,
tanggal 07 Oktober 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : --------------------
Nama : ATANG SUTARDI. ------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 5 Juli 1942. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Moch. Toha gg. Salpian Rt. 04 / 01 Kel. Wates Kec. Bandung Kidul
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus enam puluh
milimeter Hg per seratus milimeter Hg, nadi sembilan puluh dua kali per
menit. -----------------------------
2. Pada kepala atas terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
--------------------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
4. Pada pelipis samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter yang sudah
dijahit lima jahitan. -------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tujuh puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas, dahi samping kanan dan pelipis samping kiri
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 283 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DINAR SINTIANI. --------------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bima Dalam No. 80 Rt. 05 / 08 Kel. Arjuna Kecamatan. Cicendo
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran satu koma
------------------------------------------------------------------------
3. Pada daerah leher samping kiri terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
4. Pada pergelangan tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran lima
koma lima sentimeter kali dua milimiter.
--------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kiri, daerah leher samping
kiri dan pergelangan tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 284 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RISMAWATI binti UNDANG. -----------------------------------------------
Umur : 22 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Situgunting Gg. Abid Rt. 01 Kel. Kopo. Kecamatan. Bojongloa Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
3. Di belakang telinga bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada telinga bagian kanan mengeluarkan darah.
---------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kanan, di belakang telinga bagian
kanan dan telinga bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 285 / X / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DJOKO SUMINTO. -------------------------------------------------------------
Umur : 60 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta
-------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl.
Jakarta Dalam IV No. 63 / 123 Rt. 06 Rw. 09 Kel. Kacapiring Kec.
Batununggal Kota Bandung. -----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per seratus milimeter Hg
------------------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat bengkak dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter. -----
3. Pada dahi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
5. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
6. Pada leher samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran enam sentimeter kali
nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih enam puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah, dahi samping kiri, pipi samping kiri,
kelopak mata bagian kanan dan leher samping kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak,
menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 286 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Dayeuhkolot Res Bandung Nomor : B / 20 / X / 2011 / Polsek,
Nama : IKOH IRMAWATI. --------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 23 Juni 1978. ------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Kary. Swasta. ----------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Bojong Sereh Rt. 02 Rw. 07 Desa. Cangkuang Wetan Kecamatan
Dayeuhkolot Kab. Bandung Jawa Barat. ---------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada dahi tengah terdapat bengkak dan memar dengan ukuran lima sentimeter
kali lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah yang menyebabkan timbulnya
bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 287 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WARIS MAYA. ------------------------------------------------------------------
Umur : 23 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Bumi Lenggeng Cununuk Rt.03/22 Desa. Cinunuk Kecamatan
Cileunyi Kab. Bandung. ----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi seratus empat kali per
menit --------------------------
2. Pada leher samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada leher samping kiri yang menyebabkan
timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 288 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : B 325 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : DERIL M IQBAL. ---------------------------------------------------------------
Umur : 16, tanggal 27 Desember 1996.
-----------------------------------------------
Suku : Sunda. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Jati Mulya V Rt. 11/07 Kec. Batununggal Kota Bandung. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi enam puluh lima kali per menit.
--------------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
3. Pada pelipis samping kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------------
- Ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter.
--------------------------------------------------
----------------------------------------
4. Pada pelipis samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
5. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, pelipis samping kanan,
pelipis samping kiri dan lutut bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 289 / X / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WIDYA SOFIA RITA. ---------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun, Padang, 18 Oktober 1985. ----------------------------------------
Alamat : Jl. Aki Padma No. 5 Rt. 02/06 Kelurahan. Babakan Ciparay Kecamatan
Babakan Ciparay Kota Bandung. ---------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh lima kali
per menit. -------------------
2. Pada dada samping kanan terdapat kebiruan dengan ukuran empat entimeter
3. Pada dada samping kiri terdapat kebiruan dengan ukuran tiga sentimeter
4. Pada lengan atas bagian kanan terdapat kebiruan dengan ukuran lima sentimeter
5. Pada lengan atas bagian kiri terdapat empat buah kebiruan dengan ukuran :
-------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
----------------------------------------------------
----------------------------------------------------
6. Pada telapak tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga
-------------------------------------------------------------------------
7. Pada perut samping kiri terdapat kebiruan dengan ukuran dua sentimeter
8. Pada pinggul samping kiri terdapat kebiruan dengan ukuran enam sentimeter
9. Pada paha bagian kanan terdapat kebiruan dengan ukuran tiga sentimeter
10. Pada paha bagian kiri terdapat kebiruan dengan ukuran empat sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dada samping kanan, dada samping kiri, lengan atas
bagian kanan, lengan atas bagian kiri, telapak tangan bagian kanan, perut samping kiri
dan pinggul samping kiri, paha bagian kanan dan paha bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya kebiruan dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 290 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ANIS. -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga. ------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Unpar I No. 1 Rt. 01 / 02 Kel. Cibogo Kec. Sukajadi Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------
2. Pada dahi tengah terdapat bengkak dan memar dengan ukuran tiga sentimeter kali
dua koma lima sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan bawah kiri bagian depan terdapat bengkak dan memar dengan ukuran
tujuh koma dua sentimeter kali tiga koma delapan sentimeter.
-----------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi tengah dan lengan bawah kiri bagian depan
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 291 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung Nomor : R-Ver / 29 / X / 2011 / sekta,
Nama : A DE ARI S. -----------------------------------------------------------------------
Umur : 46 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tukang Becak. ---------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Mas Kardi I No. 10 Rt. 01/10 Kel. Jamika Kec. Bojong Loa Kaler
Kota Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
satu sentimeter kali satu sentimeter dalam setengah sentimeter. ----------------------------
3. Pada kepala samping kiri terdapat empat buah luka lecet dengan ukuran
satu sentimeter kali empat sentimeter. ------------------------------------------------------------
4. Pada kepala samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran delapan sentimeter
5. Pada dahi tengah terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
6. Pada hidung samping kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. ------
7. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran enam sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan, kepala samping kiri, dahi tengah,
hidung samping kiri dan pipi samping kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi tidak
rata, memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 292 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : MINTARSIH. ----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan
--------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 30 Oktober 1988. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Komud Supadio Rt. 02 / 06 Kel. Husen Sastra Negara Kecamatan.
Cicendo Kota Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

2. Pada hidung terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter. ---
3. Pada bibir atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada hidung dan bibir atas yang menyebabkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. --------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 295 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dadan Permana Pada Rumah Sakit
Nama : GUNTUR SUTHO DWI. --------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - laki --------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun --------------------- ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta
-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Perum Abdi Negara D - 3 No. 22 Rt. 01/20 Desa Rancaekek Wetan Kec.
Rancaekek Kab. Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua puluh milimeter Hg
per delapan puluh milimeter Hg dengan nadi delapan puluh kali per menit. -------------------
2. Pada kepala atas terdapat bengkak agak kemerahan dengan diameter dua sentimeter.
-----------
3. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat luka lecet kemerahan dengan ukuran
satu sentimeter kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala atas dan lengan bawah bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya bengkak agak kemerahan dan luka lecet kemerahan pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
/ jabatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 296 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : H. AFRIZAL -----------------------------------------------------------------------
Umur : 51 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Marga Makmur II No. 2 Rt. 01/015 Kel.. Margahasih Kec. Buah Batu
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh enam kali
per menit. ----------------
2. Pada jari ketiga tangan bagian kanan terdapat dua buah memar kebiruan dengan
ukuran : ---
- Ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
---------------------------------------
-----------------------------------------------------
3. Pada jari keempat tangan bagian kanan ( dekat pangkal jari ) terdapat memar
kebiruan dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------
4. Pada jari kelima tangan bagian kanan terdapat memar kebiruan :
--------------------------------
- Ujung jari dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.
-------------------------------
- Pangkal jari dengan ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
---------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada jari ketiga tangan bagian kanan, jari keempat tangan
bagian kanan ( dekat pangkal jari ) dan jari kelima tangan bagian kanan
( ujung jari dan pangkal jari ) yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 297 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NANDAR. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cirangrang Rt. 06 Rw. 02 Kel. Cirangrang Kecamatan. Bbk. Ciparay
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per
menit. ---------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat bengkak dengan diameter satu sentimeter.
----------
3. Pada hidung terdapat bengkak dengan ukuran satu koma lima sentimeter
4. Pada bibir bawah bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma satu
sentimeter.
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri, hidung dan bibir bawah bagian
kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 299 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Polsekta Astanaanyar Restabes Bandung Nomor : B / 29 / X / 2011 / Reskrim,
tanggal 12 Oktober 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : DADANG SUKANDAR. -------------------------------------------------------
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 18 Mei 1984. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Katapang Rt. 02/08 Jambudipa Kec. Cisarua Kab. Bandung Barat. --
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit. ------------------------------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat bengkak dengan diameter dua sentimeter.
--------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan yang menyebabkan
timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 300 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 40 / X / 2011 / Polsek,
Nama : IRENE RICHARA. ---------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 10 Agustus 1991. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan SPG Even. -------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Terusan Pasir Koja Gang Pesantren Dalam Rt. 005/010 Kel. Jamika
Kec. Bojong Loa Kaller Kota Bandung. ---------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter
Hg.--------------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis samping kiri terdapat bengkak dengan diameter satu sentimeter.
----------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua
sentimeter kali satu
setimeter.--------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis samping kiri dan kelopak mata bawah bagian
kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 301 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 41 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : NANI WIARSIH. -----------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 06 Maret 1982. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga. -------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kp. Pasir Paku Rt 02, Rw. 011, Desa Giriasih Kec. Batubanjar Kab.
Bandung Barat. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah delapan puluh milimeter Hg
2. Pada perut atas samping kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------------------------------------
3. Pada jari telunjuk tangan bagian kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
4. Pada lutut bawah bagian kiri terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma dua puluh lima sentimeter. –
5. Korban sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Bandung
selama empat hari. ---------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada perut atas samping kiri, jari telunjuk tangan bagian kiri,
dan lutut bawah bagian kiri yang menyebabkan timbulnya luka terbuka terbuka tepi rata

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 302 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 42 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : AGNES SURYAGANDHI MANURUNG. -----------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 01 Januari 1998. ---------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar SMP Dewi Sartika. -------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Karasak Selatan Rt. 08 Rw. 05 Kel. Kebon Lega Kec. Astanaanyar.
Kota Bandung. ----------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

-------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat bengkak dengan diameter setengah sentimeter.
-----------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga belas tahun
timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 303 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SOLEH SUKMANA. ------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18 Pebruari 1999. ---------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar SMP Dewi Sartika. ------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Siti Munigar No. 70 / 22 E Rt. 04 Rw02. Kel. Nyengseret Kecamatan
Astanaanyar Kota Bandung. ---------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

-------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran satu
sentimeter. ------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih dua belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kiri yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 304 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : R. ANDI DAMAR MAULANA. ----------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 14 Juni 1997.----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasundan Gg. Subrata No. 178/19 B Rt. 09 Rw. 05 Kel. Pungkur Kec
HASIL PEMERIKSAAN :

-------------------------------------------------------------
----------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 305 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : YUSUF PRAYUDA AGUSTA. -----------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 21 Agustus 1997.------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ciateul Gg. Tegalega No. 31 Blok 20 C Rt. 02 Rw. 06 Kelurahan.
Ciateul Kecamatan. Regol Kota Bandung. -----------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

-------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis samping kanan terdapat luka gores dengan diameter satu sentimeter.
-----------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan diameter dua
sentimeter. -
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis samping kanan dan kelopak mata bawah bagian
kanan yang menyebabkan timbulnya memar dan luka gores pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 306 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TATI MARYAM. ----------------------------------------------------------------
Umur : 39 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cibangkong No. 127 Rt. 04 / 11 Kelurahan. Cibangkong Kecamatan.
Batununggal Kota Bandung. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

-------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 307 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Bidpropam Polda Jabar Nomor : R / ND-28 / X / 2011 / Bidpropam,
Nama : ASEP DENI BUDIAWAN. ----------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per enam puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit. --------------------------
2. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat memar kemerahan dengan ukuran tiga
------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran empat
-----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kanan dan kelopak mata
bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar kemerahan pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 308 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TATI HARYANI. ----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Puspa Utara No.17 Rt.03/03 Kel. Jatisari Kec. Buah Batu Kota Bdg.--
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada lengan atas bagian kiri terdapat empat buah memar dengan ukuran :
---------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
---------------------------
---------------------------
3. Pada lengan atas bagian kanan terdapat dua buah memar dengan ukuran:
---------------------
-----------------------------------------------------
----------------------------------------------------
4. Pada pergelangan tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu
-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kanan, lengan atas bagian kiri, dan
pergelangan tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 309 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No.Pol : B / 43 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : DENA KURNIAWAN. ----------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 05 Nopember 1992
----------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cibiuk Rt 01 Rw. 13 Kel.Pasawahan Kec.Dayeuhkolot Kab.Bandung .
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------
2. Tidak tampak memar dan luka lecet pada daerah pipi samping kiri.
-----------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih delapan belas tahun

Dokter Pemeriksa
No. Pol. : R / A / 310 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : IR. ALBIE GARTHA. -----------------------------------------------------------
Umur : 36 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Rangga Kencana No. 19 Kota Bandung. ----------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas dan bawah bagain kiri terdapat memar dengan ukuran
empat sentimeter kali empat sentimeter.
--------------------------------------------------------------------
3. Pada pinggir dagu samping kiri terdapat kemerahan dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh enam tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas dan bawah bagain kiri dan pinggir
dagu samping kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan kemerahan pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 311 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 44 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : HAMDANI Bin ATEM. ---------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki. --------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Bandung, 14 Agustus 1989. -----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan swasta. -----------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasirluyu No. 238/205 Rt. 05,Rw.04 Kel. Pasirluyu Kec. Regol Kota
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan diameter satu
koma lima
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat memar dengan diameter dua
sentimeter. ----
4. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan diameter dua
sentimeter.-----------------------
5. Pada leher samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada daerah kelopak mata bagian kanan, kelopak mata bagian
kiri, pipi samping kiri dan leher samping kanan yang menyebabkan timbulnya
Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 314 / X / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A.901 / 26 / X / 2011 / Reskrim,
Nama : WINDA CAHYAWATI. --------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Wonogiri, 27 September 1991. ------------------------------------------------
Alamat : Kp. Ngarirejo Rt. 04 / 12 Desa. Ngarirejo Kec. Ngarirejo Kab. Wonogiri.
Alamat Tinggal Jl. Waas No. 15 Rt. 02/01 Kel. Batununggal Kecamatan
Bandung Kidul Kota Bandung. -------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada pergelangan tangan kiri bagian depan terdapat empat buah luka lecet dengan
ukuran :
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------
- Ukuran lima koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
--------------------------
- Ukuran lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
----------------------------------------
-----------------------------------------
3. Pada jari kelingking tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------
4. Pada jari telunjuk bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma tiga
-------------------------------------------------------------------------
5. Pada punggung samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pergelangan tangan kiri bagian depan, jari kelingking
tangan bagian kanan, jari telunjuk bagian kanan dan punggung samping kanan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 315 / X / 2011 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NY. LINDA JENE. ---------------------------------------------------------------
Umur : 51 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukanegara No. 53 Rt. 03 Rw. 07 Kel. Antapani Kecamatan. Antapani
Kota Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Dibelakang telinga bagian kiri terdapat memar dengan ukuran satu koma lima
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada lengan bagian kiri atas luar terdapat empat buah memar dengan ukuran :
---------------
---------------------------
- Ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
-----------------------------
---------------------------------------
- Ukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------
4. Disamping payu dara kiri terdapat memar dengan ukuran nol koma lima
sentimeter
5. Pada paha bagian kanan luar terdapat memar dengan ukuran sembilan sentimeter
kali delapan sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada paha bagian kanan luar terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter
kali satu koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih lima puluh satu tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dibelakang telinga bagian kiri, lengan bagian kiri atas
luar, disamping payu dara kiri dan paha bagian kanan luar yang menyebabkan
timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 316 / X / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NIA KURNIA. --------------------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cipedes Tengah No. 51 Rt. 01 / 05 Kel. Cipedes Kecamatan. Sukajadi
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada rahang atas samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma tiga
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------
3. Pada lengan bawah bagian kiri luar terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran
enam sentimeter kali nol koma satu sentimeter. ----------------------------------------------------
4. Pada lutut bagian kiri terdapat memar disertai luka lecet dengan ukuran tiga
-----------------------------------------------------------------------------------
5. Pada betis bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter kali nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada rahang atas samping kanan, lengan bawah bagian kiri
luar, lutut bagian kiri dan betis bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan lecet

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 320 / XI / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 350 / XI / 2011 / Reskrim,
tanggal 04 Nopember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------
Nama : GINA HAFIH. --------------------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kampung. Lampengan No. 72 Rt. 02 Rw. Kel. Bojongkunci Kecamatan.
Pameungpeuk Kab. Bandung.
---------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh.
-------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas dan bawah bagian kiri terdapat memar dengan ukuran
empat sentimeter kali dua sentimeter. ---------------------------------------------------------------
3. Pada leher kanan dan kiri terdapat luka gores dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas dan bawah bagian kiri dan leher
kanan dan kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan luka gores pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk untuk
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : R / 72 / XI / 2011 / Sekta,
tanggal 06 Nopember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------
Nama : ROHMAN ( ENUT ). ------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 26 September 1956. ------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas. ------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cijagra I gg. I No. 54 Rt. 004/002 Kel. Cijagra Kecamatan. Lengkong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus sembilan puluh
milimeter Hg per seratus sepuluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
-------------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran dua
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter disekelilinginya
terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
--------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dalam nol koma tiga sentimeter dasar
bawah kulit.
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan dan kelopak mata bawah bagian
kanan yang menyebabkan timbulnya luka terbuka tepi rata dan bengkak pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol : B / 03 / XI / 2011 / Si Propam,
tanggal 06 Nopember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------
Nama : HOTNER SIMAMORA. --------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cikutra Baru No. 19 Rt. 04/06 Kel. Ngelasari Kec. Cibeuying Kaler
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kepala samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
-----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata atas dan bawah bagian kanan terdapat bengkak dan memar
dengan ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------
5. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------
6. Pada pipi samping kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran satu
-------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada bibir atas samping kiri terdapat bengkak disertai luka lecet dengan ukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. -------------------------------------------------
8. Pada rahang samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran sembilan sentimeter
9. Pada rahang samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran sembilan sentimeter
10. Pada dada samping kanan terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter
11. Pada dada depan samping kiri terdapat memar dengan ukuran tujuh sentimeter
kali tujuh sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
12. Pada perut samping kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter
13. Pada dada belakang terdapat empat buah memar dengan ukuran :
-------------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
----------------------------------------------------
----------------------------------------
14. Pada lengan atas bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran enam sentimeter
15. Pada pergelangan tangan bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran
tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------
16. Pada tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter kali
tiga koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------
17. Pada lengan atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran sepuluh sentimeter
18/. Pada lengan bawah bagian kiri
-----
18. Pada lengan bawah bagian kiri terdapat memar disertai luka lecet dengan ukuran
enam koma lima sentimeter kali lima sentimeter.
---------------------------------------------------------
19. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua
------------------------------------------------------------------------------------------
20. Pada jempol kaki bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali
dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
21. Korban sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Bandung
selama satu hari. --------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan, dahi samping kanan, kelopak
mata atas dan bawah bagian kanan, kelopak mata bawah bagian kiri, pipi samping kanan,
bibir atas samping kiri, rahang samping kanan, rahang samping kiri, dada samping kanan,
dada depan samping kiri, perut samping kanan, dada belakang, lengan atas bagian kanan,
tangan bagian kanan, lengan atas bagian kiri, lengan bawah bagian kiri, pergelangan tangan
bagian kiri dan jempol kaki bagian kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar dan lecet
pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ASEP SUPRIADI bin HARI SUHARI. --------------------------------------
Umur : 49 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Tarogong Rt. 03 / 05 Kopo Kel. Babakan Asih Kecamatan.
Bojongloa Kaler Kota Bandung. ----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga koma lima
sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------
3. Diatas alis samping kiri terdapat memar dengan ukuran satu koma lima sentimeter
kali satu koma lima sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga koma lima sentimeter
kali tiga koma lima sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------
5. Pada lengan bawah bagian kiri terdapat empat buah luka lecet dengan ukuran :
---------------
- Ukuran sembilan sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
---------------------------------
- Ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
-------------------------
-------------------------
----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri, diatas alis samping kiri,
pipi samping kiri dan lengan bawah bagian kiri yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : MIA HERMIATI. ----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 26 Mei 1978. ---------------------------------------------------------
Suku : Sunda. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gelatik Dalam No.402/151A Rt. 003/004 Kel. Sadang Serang Kecamatan
Coblong Kota Bandung. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg. ----------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat bengkak dengan diameter dua sentimeter.
-----------------
3. Pada lutut bagian kiri terdapat kemerahan dengan kurang lebih dua sentimeter.
--------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri dan lutut bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan kemerahan pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : SYANNA HAFIRAHAYU. ----------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 05 Juni 1987. ---------------------------------------------------------
Suku : Sunda. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gunung Batu No.102 Rt. 02/02 Kel. Sukaraja Kec.Cicendo Kab. Bdg.
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg. -------------------------------------------------------------------
2. Pada bibir bawah terdapat luka lecet dengan ukuran kurang lebih satu sentimeter.
-----------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bawah yang menyebabkan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. --------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : UJANG UU SETIAWAN. -----------------------------------------------------
Umur : 27 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Lemah Neundeut Rt. 01/07 Kel. Cikutra Kec.Cibeunying Kidul Kota
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. -----------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar dengan diameter tiga
sentimeter. -------
3. Pada pelipis samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran setengah sentimeter kali
-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada siku bagian kanan terdapat memar dengan diameter satu koma lima
sentimeter. -------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, pelipis samping kiri,
pipi samping kiri dan siku bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
menjalankan pekerjaan /jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 42 / XI / 2011 / Polsek,
Nama : AHMAD SURYAWAN. --------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 20 Maret 1957. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasirluyu V Blk No. 34 Rt. 01/08 Kel. Ancol - Kec. Regol Kota Bdg.
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. ---------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan diameter tiga sentimeter.
-----------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih lima puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan yang menyebabkan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ---------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : VER / 368 / XI / 2011 / Reskrim,
tanggal 14 Nopember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : AMAR KOMARA. --------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 13 Maret 1976. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Supir Taxsi. ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gatot Subroto Gg. Karees Sapuran No.34 Rt. 05 Rw. 02 Kel. Samboja
Kec. Batununggal Kota Bandung.
-----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran dua
----------------------------------------------------
3. Pada putih bola mata bagian kiri terdapat bercak kemerahan dengan diameter nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada hidung terdapat bengkak kemerahan dengan ukuran empat sentimeter
5. Pada pipi samping kiri dekat cuping hidung terdapat bengkak kemerahan dengan
diameter satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------
6. Pada lutut bagian kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran :
-------------------------
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.
--------------------------------------------------
7. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan dimeter dua sentimeter. ----------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata atas bagian kiri, putih bola mata bagian
kiri, hidung, pipi samping kiri dekat cuping hidung, lutut bagian kanan dan lutut bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya bengkak kemerahan, memar, bercak kemerahan dan luka lecet

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 43 / XI / 2011 / Polsek,
Nama : AGUS KODARUDIN alias UTUN. ------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 17 Agustus 1979. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pengamen. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cangkuang Wetan No. 09 Rt. 02/10 Ds.Cangkuang Kec. Dayeuhkolot
Kabupaten Bandung. --------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. ---------------
2. Pada punggung tengah terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter dalam satu sentimeter.
------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh tiga tahun
telah mengalami kekerasan tajam pada punggung tengah yang menyebabkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RIZKI OKTARINI. --------------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswi. -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Dago Pojok No. 71/73 Kel. Dago Kec. Coblong Kota Bandung. -----
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan
kali per menit. --------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan diameter dua sentimeter.
--------------------
3. Pada leher dan dada sebelah atas terdapat sembilan buah luka lecet berbentuk garis
dengan ukuran : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
------------------------------
- Ukuran terbesar tujuh sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri, leher dan dada sebelah atas
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet berbentuk garis pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 46 / XI / 2011 / Reskrim,
Nama : NARDI. -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Astana Anyar Rt. 02/04 Kel. Astanaanyar Kec. Astanaanyar Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapankali
per menit -------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada pipi samping kiri terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.
4. Pada hidung samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma delapan
5. Pada hidung samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
------------------------------------------------------------------------------
6. Pada bibir atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter. -------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan, pipi samping kiri, hidung samping
kanan, hidung samping kiri dan bibir atas yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A.901 / 27 / XI / 2011 / Reskrim,
tanggal 13 Nopember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------
Nama : ROHMAN. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 15 Mei 1991. ---------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukaati No. 18 Rt. 04/07 Kel. Pasirluyu Kec. Regol Kota Bandung. -
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. -------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua
-----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan yang menyebabkan
timbulnyabengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : CINDYANI SANDRA MANGGABARANI. -------------------------------
Umur : 25 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukarasa Rt. 01/12 Kel. Cicadas Kec. Cibeunying Kidul Bandung. ----
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat dua buah memar dengan ukuran :
---------------------------
---------------------------------------
- Ukuran lima sentimeter kali satu setengah sentimeter.
-----------------------------------------
3. Pada kaki bagian kiri terdapat memar dengan ukuran empat sentimeter kali satu
sentimeter.
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan dan kaki bagian kiri

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : CUCU KOMARIAH. ------------------------------------------------------------
Umur : 39 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gg. Selamet II Rt. 09 / 01 Kel. Babakan Surabaya Kec. Kiaracondong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per seratus sepuluh milimeter Hg.
-----------------------------------------------------------------
----------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : AIP ANWARI. --------------------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Cibeureum Rt. 04/01 Kel. Campaka Kecamatan. Andir Kota
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan dan pipi samping kanan terdapat bengkak
kebiruan dengan ukuran enam sentimeter kali lima sentimeter. ---------------------------------
3. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat bengkak kebiruan dengan ukuran
enam sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------
4. Pada bibir atas sebelah dalam terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter kali
----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan dan pipi samping
kanan, kelopak mata bawah bagian kiri dan bibir atas sebelah dalam yang menyebabkan
timbulnya bengkak kebiruan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. ----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : EVA FADILAH. -----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 04 Nopember 1990. -------------------------------------------------
Suku : Sunda. -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bbk. Irigasi No. 166/89 Rt. 004/004 Kec. Astanaanyar Kota Bandung. --
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ------------------------
2. Pada alis mata bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
kali satu koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada alis mata bagian kiri yang menyebabkan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. ---------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sarah. Pada Rumah Sakit
Polsekta Andir Restabes Bandung No. Pol : R / 186 / XI / 2011 / Sekta,
Nama : DEVI ASTRIA. -------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 16 Desember 1985. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Moh. Toha No. 194 / 201 A Rt. 01 / 01 Kel. Kecamatan. Astanaanyar
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit. ----------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan diameter dua sentimeter.
-------------------
3. Pada lutut bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
4. Dibawah mata kaki bagian kiri luar terdapat luka lecet dengan ukuran dua
---------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri, lutut bagian kanan
dan dibawah mata kaki bagian kiri luar yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. SARAH

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ANDRE YULIUS. ---------------------------------------------------------------
Umur : 19 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Khatolik. ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Bahagia Permai III No. 40 Rt. 01/05 Kel. Sekejati Kecamatan
Buah Batu Kota Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran nol koma lima
3. Pada punggung tangan bagian kanan samping luar terdapat luka lecet dengan
ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------------------
4. Pada lutut bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
-------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, punggung tangan bagian kanan
samping luar dan lutut bagian kanan yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan /
jabatan. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : LENNT. ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 49 Tahun ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Plesiran VI No.150/25 Rt. 04/06 Kel. Tamansari Kecamatan.Bandung
Wetan Kota Bandung. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar, tekanan darah dua ratus milimeter Hg
per seratus tiga puluh milimeter Hg. --------------------------------------------------------------
2. Pada daun telinga bagian kiri terdapat memar kemerahan dengan ukuran satu
----------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih lima puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada daun telinga bagian kiri yang menyebabkan
timbulnya memar kemerahan pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TIA SEPTIANI. ------------------------------------------------------------------
Umur : 18 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Hantap No. 12 Rt. 04 / 12 Kel. Babakan Surabaya Kec. Kiaracondong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
----------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Babakan Ciparay Restabes Bandung Nomor : B / 75 / Ver / XI / 2011 / Sektor,
Nama : ROHANA. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Tasikmalaya, 14 Maret 1971. ---------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Leuwi Bandung Rt. 07/14 Desa. Citeureup Kec. Deyeuhkolot Kabupaten
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per seratus milimeter Hg, nadi enam puluh kali per menit.
---------------------------------------
2. Pada putih – putih mata bagian kanan dalam terdapat perdarahan dengan ukuran
3. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga
sentimeter kali satu setengah sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------
4. Pada bahu samping kiri sampai kepunggung kiri atas terdapat luka bakar dengan
ukuran dua puluh tiga sentimeter kali sembilan belas sentimeter.
-----------------------------------------
5. Pada lengan atas bagian kiri terdapat luka bakar dengan ukuran sepuluh sentimeter
kali sebelas sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada putih – putih mata bagian kanan dalam, kelopak mata
bawah bagian kanan, bahu samping kiri sampai kepunggung kiri atas dan lengan atas bagian kiri
yang menyebabkan timbulnya luka bakar, memar dan perdarahan pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
Visum et repertum
R / C / 345 / XI / 2011 / Dokpol

Bandung, 22 Nopember 2011
No. Pol. : R / C / 345 / XI / 2011 / Dokpol

ASEP TATANG
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.. Fitrianus Adhi di Rumah Sakit Bhayangkara
Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Bandung
tertanggal dua puluh dua Nopember tahun dua ribu sebelas No. Pol. : B / 33 / XI / 2011 / Lantas,
maka pada tanggal dua puluh dua Nopember tahun dua ribu sebelas, pukul tujuh belas tepat
Bandung, telah melakukan pemeriksaan dengan keterangan sebagai berikut : ------------------------
Nama : ASEP TATANG. ---------------------------------------------------------------------
Umur : 44 Tahun. ------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh. -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Ciheulang Tonggoh Rt. 01/18 Kec. Ciparay Kab. Bandung. -----------

------------------------------------------------------------------------
10. Tutup Bungkus mayat : Kertas koran.
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
b. Gelang karet berwarna hitam dipergelangan tangan kiri.
------------------------------------
12. Pakaian mayat :
----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaket training berwarna abu – abu tanpa ukuran tanpa merk.
-------------------------------
b. Kaos berwarna abu – abu didada bertuliskan “ SOLO ” THE
SPIRI OF LIFE “. --------
c. Celana pendek berwarna merah dipaha kanan dan kiri bergaris
hitam. --------------------
d. Celana dalam berwarna hitam tanpa merk.
----------------------------------------------------
e. Sepasang sepatu futsal berwarna merah emas merk “ speed “
ukuran tiga sembilan. ---
f. Sepasang kaos kaki berwarna biru dan putih bertuliskan “ PERSIB
”. --------------------
/5. Benda disamping

-----------
Visum et repertum
R / C / 345 / XI / 2011 / Dokpol

-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
15. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih dua puluh
tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang badan seratus tujuh puluh
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
36. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang sebelas sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma empat sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma empat
sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang panjang nol
koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
pucat.---------------------------------------------
--------------
39. Mulut tertutup dan lidah tidak terjulur.
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
darah cairan, dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang telinga kiri keluar
darah dan kanan tidak keluar darah dan cairan dan dari lubang pelepasan tidak keluar
kotoran. ----
--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam dasar tulang tengkorak. -------------
b. Pada dagu samping kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter dalam dasar tulang tengkorak. --------------------------
c.Pada daerah selangkangan bagian kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran dua puluh sentimeter kali lima sentimeter dalam dasar otot. ------------------------
d. Pada paha kanan bagian dalam lima sentimeter dalai lutut terdapat luka terbuka
tepi tidak rata dengan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dalam satu sentimeter.
-----
43. Patah tulang : teraba patah tulang tengkorak.
--------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
/. Kesimpulan ---------------
Visum et repertum
R / C / 345 / XI / 2011 / Dokpol
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------------
Pada mayat laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tahun ini ditemukan
luka terbuka di daerah kepala samping kanan, dagu, daerah selangkangan akibat kekerasan
tumpul. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
mayat (otopsi). -------------------------------------------------------------------------------------------------

.
Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF Dr. FITRIANUS ADHI

Penata Nip 197609252006041003


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol. : VER / 382 / XI / 2011 / Reskrim,
Nama : TINA HERLISTINA. ------------------------------------------------------------
Umur/Tgl. : 27 Tahun/Bandung, 24 Oktober 1984. ----------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kebon Gedang III Rt. 002 / 011 Kel. Maleer Kec. Batununggal Kota
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada mata bagian kanan berair dan kemerahan.
----------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan atas terdapat luka lecet disertai bengkak dengan ukuran
dua koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------------------------
4. Pada bahu samping kanan terdapat dua buah memar kebiruan dengan ukuran:
---------------
- Ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter. --------------------------------------------------
- Ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter. ----------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada mata bagian kanan, pipi samping kanan atas
dan bahu kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar kebiruan pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsek Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : R / 72 / XI / 2011 / Serse,
Nama : DHEA APRILIANI. -------------------------------------------------------------
Umur : 32 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan swasta-------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Batununggal Gg. Batu Slamet Rt 04/11 Kel. Batununggal Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi seratus empat kali per
menit ---------------------------
2. Pada lengan atas bagian kiri terdapat memar dengan ukuran lima belas sentimeter
kali sembilan sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------
3. Pada punggung samping kiri terdapat empat buah memar dengan ukuran :
--------------------
- Ukuran lima sentimeter kali satu sentimeter.
----------------------------------------------------
- Ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------
- Ukuran delapan sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-------------------------------------
------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kiri dan punggung samping kiri
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -----------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol. : A.901 / 42 / XI / 2011 / Reskrim,
Nama : AMELIA PUTRI ANGGADHINI. --------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Semerang, 04 Mei 1993. ---------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa. ----------------------------------------------------------------
Alamat : Jatirejo Rt. 03/05 Desa/Kel.Telagasari Kec.Karang Gede Kab. Boyolali.-
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh delapan kali per
menit. ------------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ------
3. Pada siku tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
------------------------------------------------------------------------
4. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma
tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada jari tangan ketiga bagian kanan terdapat luka lecet dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri, siku tangan bagian kiri,
pergelangan tangan bagian kiri dan jari tangan ketiga bagian kanan yang menyebabkan
timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. --------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol : B / / XI / 2011 / Reskrim,
Nama : ROBIANSYAH. -------------------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg.Hegarmanah Cikendi No.3/166-A Rt. 04/03 Kec. Cidadap Kabupaten
Hegarmanah Bandung. -----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ---------------------------
2. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada dagu samping kanan terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali
nol satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada dagu samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
------------------------------------------------------------------------
5. Pada rahang samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
------------------------------------------------------------------------
6. Pada jari ke dua tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------
7. Pada jari ke tiga tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma
-----------------------------------------------------------
8. Pada punggung tangan bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri, dagu samping kanan, dagu samping
kiri, rahang samping kiri, jari ke dua tangan bagian kanan, jari ke tiga tangan bagian kanan,
dan punggung tangan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : IRNA NURLINA. ----------------------------------------------------------------
Umur : 44 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Dagang. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Toblong Rt. 04/01 Desa. Toblong Kec. Pendeuy Kab. Garut. ---------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per
menit. ---------------
2. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
------------------
3. Pada kelopak mata atas dan bawah bagian kiri terdapat memar dengan diameter
empat sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada siku bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter
kali nol koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kiri, kelopak mata atas dan bawah
bagian kiri dan siku bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : KOKON HERMAWAN. --------------------------------------------------------
Umur : 59 tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pengemudi. -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Graha Adipati Agung No. 2 RT. 02/17 Kel. Baleendah Kec.
Baleendah Kota Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh enam kali
per menit. ---------------
2. Pada bibir atas samping kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali
dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada siku bagian kiri terdapat sepuluh buah luka lecet dengan ukuran:
------------------------
- Ukuran terkecil dengan diameter nol koma tiga
sentimeter.-----------------------------------
- Ukuran terbesar dengan diameter satu koma lima sentimeter.
--------------------------------
4. Pada lengan bawah bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran empat belas
sentimeter
kali enam sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
5. Pada pergelangan tangan bagian kiri terdapat dua buah luka lecet dengan
ukuran :-----------
- Ukuran dengan diameter nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------------
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------------------
6. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter
kali dua
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada ibu jari kaki bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran diameter nol
koma lima
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih enam puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas samping kanan, siku bagian kiri, lengan bawah
bagian kiri, pergelangan tangan bagian kiri, lutut bagian kiri dan ibu jari kaki bagian kanan
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 357 / XII / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsek Regol Restabes Bandung No. Pol : VER / 44 / XII / 2011 / Reskrim,
tanggal 01 Desember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ------------------
Nama : APRIANY RACHMAWATI. ---------------------------------------------------
Temapt/Tgl Lahir : Bandung, 17 April 1986. ---------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukaati VIII No. 08 Rt. 004 RW.007 Kel. Pasirluyu Kec. Regol Kota
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh enam kali per menit. --------------------
2. Pada bibir bawah samping kiri terdapat memar disertai luka lecet dengan ukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan terdapat dua buah luka lecet berbentuk garis dengan
ukuran: -----
- Ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma satu
sentimeter.----------------------------
----------------------------------------
4. Pada leher depan samping kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran lima
------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada leher depan samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran enam
------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada leher depan samping kiri terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran :
-----------------
-----------------------------------------
----------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.
----------------------------------------
7. Pada leher depan samping kiri terdapat memar disertai luka lecet dengan ukuran
dua sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------------------------------
8. Pada leher belakang bagian tengah terdapat luka lecet dengan ukuran diameter nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
9. Pada leher belakang samping kanan terdapat empat buah luka lecet dengan ukuran
masing-masing satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter. -----------------------------------
10. Pada leher belakang samping kiri terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------
- Ukuran diameter nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------
-----------------------------------------
/. KESIMPULAN
---------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bawah samping kiri, pipi samping kanan,
leher depan samping kanan, leher belakang samping kanan, leher depan samping kiri,
leher belakang tengah dan leher belakang samping kiri yang menyebabkan timbulnya memar
kebiruan dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan/jabatan.. --------------------------------------------------------------------
Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsek Babakan Ciparay Restabes Bandung Nomor : B / 78 / Ver / XII / 2011 / Sektor
Nama : ASEP SUBEKTI. -----------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Bandung, 17 September 1972. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaran : Indonesia. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Gg. Hasan Rt 01/07 Kel. Babakan Ciparay Kecamatan
Babakan Ciparay Kota Bandung ------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada bibir atas terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali nol koma
lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir bawah terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali nol koma
lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada tangan bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----
5. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir atas, bibir bawah, tangan bagian kiri
dan lutut bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet pada daerah tersebut.
Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan

Dokter Pemeriksa


No. Pol. : R / A / 361 / XI I / 2011 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Kabid Propam Polda Jabar Nomor : R / ND-378 / XII / 2011 / Bidpropam,
tanggal 07 Desember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -----------------
Nama : SAEFUDIN ZUHRI.
--------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 11-10-1991. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pangkat : Bripda. ------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Barak Dalmas Polda Jabar. -------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan kali per menit.
-------------
2. Pada kedua lubang hidung terdapat darah yang sudah mengering.
------------------------------
3. Pada hidung terdapat bengkak dan luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
4. Pada bibir bagian bawah terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih dua puluh tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada hidung dan bibir bagian bawah yang menyebabkan
timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Kabid Propam Polda Jabar Nomor : R / ND-378 / XII / 2011 / Bidpropam,
Nama : DODI YULIANTO. ---------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Bandung, 30-07-1990. ------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Pangkat : Bripda. ------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Barak Dalmas Polda Jabar. -------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada hidung terdapat bengkak dan luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada bibir bagian bawah terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada hidung dan bibir bagian bawah yang menyebabkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. -------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 45 / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : YANA MULYANA. -------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Banyumas, 08 Agustus 1987. --------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cicukang II / 72 Rt. 06 Rw. 07 Kel. Husein Kec. Cicendo Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
--------------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
3. Pada rongga mulut samping kiri dalam terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma dua puluh lima sentimeter dalam nol koma dua puluh
lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran
tiga sentimeter kali lima milimiter. ------------------------------------------------------------------
5. Pada lutut bagian kanan terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran satu
------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan, rongga mulut samping kiri dalam,
lengan bawah bagian kanan, lengan bawah bagian kanan dan lengan bawah bagian kanan
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung No. Pol : B / 393 / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : F. RINA KUSDIANTINI. -------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Katholik. ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pilindung Hewan Gg. Darussalam Kel. Pelindung Hewan Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ------------------------
2. Pada lengan atas bagian kanan terdapat dua buah memar dengan diameter tiga
sentimeter.-
3. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat dua buah memar dengan diameter
satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada lengan atas bagian kiri terdapat memar dengan diameter sepuluh sentimeter.
----------
5. Pada siku atas bagian kanan memar dengan ukuran delapan sentimeter kali dua
sentimeter.
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kanan, lengan bawah bagian kanan,
lengan atas bagian kiri dan siku atas bagian kanan yang menyebabkan timbulnya
memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. Pol : B / 45 / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : ALA HENDRA. ------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 21 April 1988. -----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Awiwulung No. 8/22 C Rt. 03 Rw. 08 Kel. Karanganyar Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali
per menit. -----------------
2. Pada pipi samping kiri atas terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
----------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kiri atas yang menyebabkan
timbulnya memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : HERU. ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 23 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Awiwulung No. 8/22 C Rt. 03 Rw. 08 Kel. Karanganyar Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi atas terdapat bengkak dengan diameter dua koma lima sentimeter.
-----------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi atas yang menyebabkan timbulnya
bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 393 / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : SANDI HERDIANSAH. --------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Katapang Rt. 03/07 Kel. Sangkan Hurip Kec. Katapang Bandung. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per
menit. --------------------
2. Pada mata bagian kiri terdapat kemerahan dengan diameter nol koma lima
sentimeter. -----
3. Pada leher samping kanan terdapat dua buah luka gores dengan diameter satu
sentimeter. -
4. Pada leher samping kiri terdapat dua buah luka gores dengan diameter satu
sentimeter. ----
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada mata bagian kiri, leher samping kanan
dan leher samping kiri yang menyebabkan timbulnya kemerahan dan luka gores pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
/ jabatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung No. Pol : A.901 / 47 / XII / 2011 / Reskrim,
tanggal 11 Desember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------
Nama : ASEP DEDI IRAWAN. ---------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Bandung, 31 Desember 1993.
---------------------------------------------------
Pekerjaan : - .
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Ciodeng Rt. 02/07 Desa. Bojongmalaka Kec. Baleendah Kabupaten.
Bandung.
----------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ---------------------------
2. Pada pergelangan tangan bagian kiri dalam terdapat luka terbuka tepi rata dengan
ukuran enam sentimeter kali dua sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. ------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada pergelangan tangan bagian kiri dalam yang menyebabkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. --------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 11 Desember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------
Nama : NANI ROSANA. -----------------------------------------------------------------
Umur : 32 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Pangumbahan No. 359 / 25 A. Rt. 03 Rw. 017 Bandung atau Gg. H.
Yasin VI Kel. Sukagalih Kec. Sukajadi Kota Bandung. ---------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ---------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran tiga sentimeter
3. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dengan ukuran
dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------
4. Pada pergelangan tangan dalam bagian kiri terdapat memar dengan ukuran
dua sentimeter kali satu sentimeter. ---------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih tiga puluh dua tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada pipi samping kanan, lengan bawah bagian kanan
dan pergelangan tangan dalam bagian kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WILLY RAHADIAN ALI. -----------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 15 Mei 1996. -----------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Alani 18 A/34 B Rt. 04 Rw. 12 Kelurahan. Kebon Pisang Kecamatan.
Sumur Bandung Kota Bandung. ----------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

per tujuh puluh milimeter Hg, nadi enam puluh delapan kali per menit. -------------------
2. Pada kelopak mata bagian kanan terdapat memar dengan diameter lima sentimeter.
---------
3. Pada kelopak mata bagian kiri terdapat memar dengan diameter lima sentimeter.
------------
4. Pada belakang telinga bagian kanan terdapat memar dengan diameter empat
sentimeter. ---
5. Pada bibir bagian bawah dalam terdapat tiga buah luka lecet dengan diameter nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kanan, kelopak mata bagian kiri,
belakang telinga bagian kanan dan bibir bagian bawah dalam yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung No. : B / 48 / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : SEPTIYAN HADI PAMUNGKAS. ------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 26 September 1994. --------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komp. Cincin Permata Indah Blok G No. 241 Rt. 03 Rw. 18 Kecamatan.
Katapang Kab. Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit. -------------------------
2. Pada rahang bawah bagian kanan terdapat bengkak dengan diameter tujuh
sentimeter. -----
3. Pada belakang telinga bagian kanan terdapat bengkak dengan diameter dua
sentimeter. ----
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada rahang bawah bagian kanan dan belakang telinga bagian
kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : TAUFIANTY SETYA U. S. Sos. ---------------------------------------------
Umur : 34 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mawar Blok A3 No. 10 Rt. 02 /11 Kel. Margahayu Utara Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ----------------------------
2. Pada bibir bawah samping kiri terdapat memar dengan diameter nol koma dua
sentimeter. -
3. Pada leher samping kiri terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
--------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------------------
- Ukuran empat koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-------------------------
4. Pada lengan bagian kanan terdapat dua buah memar dan luka lecet dengan
ukuran : ---------
-----------------------------------------------------
- Ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
----------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bawah samping kiri, leher samping kiri
dan lengan bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar disertai luka lecet

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
tanggal 14 Desember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : ANGGI. -----------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Garut, 16 Januari 1994. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Supir. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cibaduyut Kec. Bojongloa Kidul Kota Bandung. ------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ----------------------
2. Pada hidung terdapat bengkak disertai luka gores dengan diameter nol koma
tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan diameter nol koma lima
sentimeter. ------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada hidung dan pipi samping kanan yang menyebabkan
timbulnya bengkak disertai luka gores dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------------------------------------------
Nama : MOCHAMAD DWI ERLANGGA. -------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 29 Maret 1988. --------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Meteron No. 48 Rt. 0/08 Kel. Sukaluyu Kec. Cibeunying Bandung. ---
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat bengkak dengan diameter satu sentimeter.
-------------------
3. Pada pipi samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
4. Pada jari tangan kedua, ketiga dan keempat bagian kiri terdapat luka lecet dengan
ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, pipi samping kiri dan jari tangan
kedua, ketiga dan keempat bagian kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet
pekerjaan/jabatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polrestabes Bandung Nomor : B / 408 / Ver / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : CAHAYA. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 24 Januari 1992. -------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sunda No.26 Rt.07/06Kel. Kebon Pisang Kecamatan. Sumur
Bandung
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali per menit.
-----------------------
2. Pada bibir bagian bawah terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
-------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian bawah yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : HENDRA BUDIMAN. ----------------------------------------------------------
Umur : 50 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Nias Dalam No. 14 Rt. 01/02 Kota Bandung. -----------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar, tekanan darah seratus lima puluh
milimeter Hg per seratus milimeter Hg, nadi seratus kali per menit.
-------------------------------------------
2. Tidak tampak memar dan luka lecet pada daerah kepala.
-----------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih lima puluh tahun

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bojongsoang Res Bandung Nomor : B- 215 / XII / 2011 / Polsek,
Nama : EDAH JUBAEDAH. -------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 22 Pebruari 1974.
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Kaum Rt. 04 Rw.10 Ds./Kec. Dayeuhkolot Kab.Bandung dan Komp.
GBA 1 Blok F – 115 Rt. 01 Rw. 15 Ds./Kec. Bojongsoang Bandung. ----
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh empat kali per
menit. --------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat memar dengan diameter lima sentimeter.
---------------
3. Pada kepala samping kiri terdapat memar dengan diameter tiga sentimeter.
-------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan dan kepala samping kiri
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan. --------------------------------------

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Babakan Ciparay Restabes Bandung Nomor : B / 82 / Ver / XII / 2011 / Sektor,
Nama : MUSTARI. -------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Banjar Sari, 24 April 1980. ------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas. ------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Gori Rt.019/007Desa.Banjar Sari Kecamatan. Metro Utara Kota Metro
Lampung. ---------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------
2. Pada bibir bagian atas terdapat kemerahan dengan diameter nol koma tujuh
sentimeter. ----
3. Pada bibir bagian bawah terdapat kemerahan dengan diameter satu sentimeter.
--------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian atas dan bawah yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : YANA OTANG SUPRIATNA. -----------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kanayakan Bawah No. 94 Rt. 05 Rw. 08 Kelurahan.Dago Kecamatan.
Coblong Kota Bandung. ---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. ----------------------------
2. Pada kepala belakang samping kiri terdapat dua buah luka terbuka tepi tidak rata
dengan ukuran :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima
sentimeter. -
- Ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima
sentimeter.-
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang kiri yang menyebabkan
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan untuk sementara waktu. -----------------------------
Mengetahui Bandung, 19. - 12 - 2011

Dokter Pemeriksa



Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : HERMAN SUSANTO. ----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 27 September 1971. ----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Graha Adipati Agung No. 2 RT. 02/17 Kel. Baleendah Kec.
Baleendah Kota Bandung. ------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

per tujuh puluh milimeter Hg, nadi enam puluh delapan kali per menit. --------------------
empat sentimeter kali tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------
4. Pada bahu samping kanan terdapat memar dengan diameter sembilan sentimeter.
-----------
5. Pada kaki bagian kanan terdapat dua buah luka lecet yang sudah mengering :
----------------
- Ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
---------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter.
--------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kiri, pipi samping kiri,
bahu samping kanan dan kaki bagian kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar
kemerahan dan luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : RESTI NOFIANTI. --------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mengger Hilir No.103 Rt. 03/04 Kel. Sukapura Kecamatan. Dayeuh.
Kolot Kab. Bandung. -------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi seratus kali per menit.
-----------------------------------
2. Pada kelopak bawah mata bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan ukuran
empat koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -------------------------------------------------
3. Didekat lubang telinga bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak bawah mata bagian kanan dan didekat lubang
telinga bagian kiri yang menyebabkan timbulnya memar kebiruan pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : B / 50 / XII / 2011 / Reskrim,
Nama : ECHA WALUYO. ---------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 28 Mei 1983.
----------------------------------------------------------
Alamat : Jl. H. Samsudin No. 43 Rt. 02 Rw. 08 Kelurahan. Ciateul Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit.
--------------------------------
2. Tidak tampak bengkak, memar dan luka lecet pada daerah selangkangan.
---------------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Banjaran Res Bandung Nomor : VER / 77 / XII / 2011 / Polsek,
tanggal 21 Desember 2011. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : -------------------
Nama : CECEP DERMAWAN. ---------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 21 Januari 1995.
-----------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Bojong Pulus Rt. 001 Rw. 009 Desa. Sukasari Kec. Pameungpeuk.
Kabupaten. Bandung. -------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh delapan
kali per menit. ------------
2. Pada kepala samping kanan terdapat dua buah bengkak dengan diameter :
--------------------
- Diameter lima sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
3. Pada kepala belakang bawah samping kanan terdapat bengkak dengan diameter
tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada kepala belakang bawah samping kiri terdapat bengkak dengan diameter
tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada alis mata bagian kanan terdapat memar dengan diameter dua koma lima
sentimeter. –
6. Pada pelipis bagian kanan terdapat memar dengan diameter dua koma lima
sentimeter. ----
7. Pada pelipis bagian kiri terdapat memar dengan diameter dua sentimeter.
---------------------
8. Korban sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih
Bandung selama satu hari.
----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala samping kanan, kepala belakang bawah samping
kanan, kepala belakang bawah samping kiri, alis mata bagian kanan, pelipis bagian kanan dan
pelipis bagian kiri yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : FANNY RACHMAWATI. -----------------------------------------------------
Umur : 19 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sekejati III No.24 Rt.01/10 Kel. Sukapura Kecamatan. Kiaracondong
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per lima puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh kali per menit. --------------------------------
2. Tidak tampak bengkak, memar dan luka lecet pada daerah belakang telinga kiri,
pipi bawah kiri dan leher samping kiri. --------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nama : UYUS. ------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Garut, 15 September 1981. ----------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Bojongkalapa Rt.001/004 Ds.Karangsari Kecamatan. Karangpawitan
Kab. Garut. -------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per menit.
-----------------------
2. Pada dahi tengah terdapat luka terbuka tepi rata dengan ukuran dua sentimeter
kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma satu sentimeter. --------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tajam pada dahi tengah yang menyebabkan timbulnya

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : TARYATI. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Jatihandap Rt. 05/10 Kel. Jatihandap Kec. Mandalajati Kota Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------
2. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan diameter satu sentimeter.
------------------
KESIMPULAN :

Dokter Pemeriksa


Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : YANTI MIATI. -------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gang. Haji Arsad Rt. 03 Rw. 24 Kel. Cibeureum Kec. Cimahi Selatan.
Kota Cimahi. ----------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per sembilan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh dua kali
per menit. ------------------
2. Pada lengan atas bagian kanan terdapat dua buah luka bakar dengan ukuran :
----------------
- Ukuran empat koma lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.
-----------------------
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-------------------------------------
3. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat luka bakar dengan ukuran tujuh koma
lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.
------------------------------------------------------
4. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar kebiruan dengan diameter empat
-----------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat luka lecet dengan diameter nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan atas bagian kanan dan lengan bawah bagian
kanan yang menyebabkan timbulnya luka bakar, memar kebiruan dan luka lecet pada daerah
tersebut. Kelainan tersebut tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DINAR SINTIANI. --------------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Karangtinggal Dalam No.Rt. 03/011 Kel.Cipedes Kecamatan.Sukajadi
Kota Bandung. ---------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per tujuh puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh enam kali per menit. ------------------
2. Pada dahi samping kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter kali tiga
sentimeter.
3. Pada jari kelima tangan bagian kanan terdapat memar dan luka lecet dengan
ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------
4. Pada lengan bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran lima sentimeter
5. Pada perut samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
6. Pada perut samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
-------------------------------------------------------------------------------------
7. Pada kaki bagian kanan terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
-----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pada kaki bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kiri, jari kelima tangan bagian kanan,
lengan bagian kiri, perut samping kanan, perut samping kiri dan kaki bagian kanan kaki

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 01 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Regol Restabes Bandung Nomor : VER / 01 / I / 2012 / Polsek,
Nama : ANTON PANTONI. -------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. Pasundan No.125 Blok 18A Rt.002/004 Kel. Balonggede Kecamatan
Regol Kota Bandung.
------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
---------------------------------------------------------------------
tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma lima sentimeter. ---------------
KESIMPULAN :
timbulnya luka terbuka tepi tidak rata pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan untuk sementara waktu. --------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 02 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : INDRA ROSMANA. ------------------------------------------------------------
Umur : 21 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Hegarmanah Gg. Panji No. 04 Rt. 03/03 Kel. Hegarmanah Kecamatan
Cidadap Kota Bandung. ----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------
2. Pada pelipis samping kiri terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma delapan
-------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir bagian atas samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma
------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis samping kiri dan bibir bagian atas samping kanan
yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak
mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan. ------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 03 / I / 2012 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : REVI GANDA PERMANA. ---------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : POLRI. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Melong Kidul No. 36 Rt. 04/02 Kel. Cikawao Kecamatan. Lengkong.
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada kepala belakang terdapat dua buah bengkak dengan ukuran :
------------------------------
- Ukuran enam sentimeter kali lima sentimeter.
--------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
3. Pada dahi samping kanan terdapat luka lecet dengan ukuran empat sentimeter kali
nol koma delapan sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata atas bagian kanan terdapat bengkak dengan ukuran empat
-------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada pipi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
kali lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
7. Pada bibir bagian atas terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
--------------------------------------------------------------------
8. Pada bibir bagian bawah terdapat dua buah luka lecet dengan ukuran :
-------------------------
-------------------------
----------------------------------------
9. Pada dagu samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran dua sentimeter
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, dahi samping kanan, kelopak mata atas
bagian kanan, pipi samping kanan, pipi samping kiri, bibir bagian atas, bibir bagian bawah dan
dagu samping kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 04 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : AGUS SOBIRIN. -----------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 27 September 1982. -------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Rancabungur Rt. 004/005 Desa. Malakasari Kec. Baleendah Bandung. --
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata bagian kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran lima
koma lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------
3. Diatas telinga bagian kiri terdapat bengkak dan memar dengan ukuran dua
--------------------------------------------------------------------
4. Pada pipi samping kiri dalam ( diselaput lendir mulut ) terdapat bengkak dan
memar dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
----------------------------------
5. Pada dada samping kiri terdapat memar dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
-----------------------------------------------------------------------------------------------
6. Ditelapak tangan bagian kanan terdapat bengkak dan memar dengan ukuran tiga
sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian kiri, diatas telinga bagian kiri,
pipi samping kiri dalam ( diselaput lendir mulut ), dada samping kiri dan ditelapak tangan bagian
kanan yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 05 / I / 2012 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : WAHYU SUSENO. --------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl.Lahir : Ciamis, 22 Juli 1984. ------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ds. Kadu Pandak Rt.006/007 Ds. Kadu Pandak Kec. Tambaksari Ciamis.
HASIL PEMERIKSAAN :
--------------------------------------------------------------------
2. Pada dahi samping kanan terdapat bengkak dengan ukuran satu koma dua
-----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada kelopak mata bagian bawah terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
4. Didepan telinga bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua koma lima
------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada bibir bawah bagian dalam terdapat tiga buah luka terbuka tepi tidak rata
dengan ukuran :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma
satu sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma
satu sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------------------------
- Ukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter dalam nol koma
satu sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada dahi samping kanan, kelopak mata bagian bawah,
didepan telinga bagian kanan dan bibir bawah bagian dalam yang menyebabkan timbulnya
bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut mendatangkan halangan dalam

Dokter Pemeriksa

AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 06 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : CEP SAPARI. ---------------------------------------------------------------------
Umur : 28 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Rt.03/05 Kel. Caringin Kec. Babkan Cipara Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN :
2. Pada bibir bagian atas terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter
3. Pada bibir bagian bawah terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian atas dan bibir bagian bawah
yang menyebabkan timbulnya luka lecet pada daerah tersebut. Kelainan tersebut tidak

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 07 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : MAENAH. -------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Babakan Sari Rt. 04/15 Kel. Babakan Sari Kec. Kiaracondong Bdg. --
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------------
2. Pada kelopak mata bagian bawah kanan terdapat bengkak dan memar dengan
ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter.
----------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bagian bawah kanan
yang menyebabkan timbulnya bengkak dan memar pada daerah tersebut. Kelainan tersebut
tidak mendatangkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan.
------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 09 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sarah. Kastilani Pada Rumah Sakit
Nama : MORGAN CHANDRA. ---------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Purnama No. 7 Kopo Elok Rt. 007 / 005 Kel. Cirangrang Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per tujuh puluh milimeter Hg, nadi tujuh puluh dua kali per
menit. -------------------------
2. Pada pelipis mata bagian kanan terdapat bengkak dengan diameter tiga sentimeter.
---------
3. Pada pelipis mata bagian kanan terdapat luka lecet dengan diameter nol koma tiga
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada hidung terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima sentimeter.
------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada pelipis mata bagian kanan, pelipis mata bagian kanan
dan hidung yang menyebabkan timbulnya bengkak dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. SARAH KASTILANI
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 10 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : NOVI FITRIANI. ----------------------------------------------------------------
Umur : 13 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Nyengseret Rt. 09/11 Kec. Bojongloa Kidul Kota Bandung. --------------
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi seratus dua belas kali per menit. ------------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran dua koma
------------------------------------------------------------------------
3. Pada dada samping kanan terdapat memar dengan ukuran lima sentimeter
kali enam sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
4. Pada punggung bawah samping kiri terdapat memar dengan ukuran sebelas
sentimeter kali tiga belas sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang perempuan berumur kurang lebih tiga belas tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan, dada samping kanan
dan punggung bawah samping kiri yang menyebabkan timbulnya memar pada daerah tersebut.
sementara waktu. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 12 / I / 2012 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ZANI LASTRI HANDAYANI. -----------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18 Juni 1990. ---------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gumuruh No. 83 Rt. 05 / 06 Kel. Gumuruh Kecamatan. Batununggal
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
Hg per delapan puluh milimeter Hg, nadi sembilan puluh dua kali per
menit. ---------------------
2. Pada kelopak mata bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu
setengah sentimeter kali satu setengah sentimeter.
-------------------------------------------------------------
3. Pada pipi samping kanan terdapat memar dengan ukuran enam sentimeter
4. Pada lengan atas bagian kanan terdapat dua buah memar dengan ukuran :
---------------------
- Ukuran sepuluh sentimeter kali lima sentimeter.
-----------------------------------------------
-------------------------
5. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat memar dengan ukuran satu koma lima
------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada kelopak mata bawah bagian kanan, pipi samping kanan,
lengan atas bagian kanan dan lengan bawah bagian kanan yang menyebabkan

Dokter Pemeriksa

No. Pol. : R / A / 13 / I / 2012 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : FREDMANSYAH. ---------------------------------------------------------------
Umur : 45 Tahun. --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Oto Iskandardinata No. 88/77 B Rt. 04 Rw. 02 Kel. Kebon Jeruk Kec.
Andir Kota Bandung. ------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
menit. ------------------------
2. Pada kepala belakang terdapat dua buah bengkak dengan diameter satu sentimeter.
---------
3. Pada alis mata bagian kiri terdapat bengkak dengan ukuran empat sentimeter
4. Pada kelopak mata atas bagian kiri terdapat memar kebiruan dengan ukuran satu
----------------------------------------------------
tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------
6. Pada kelopak mata bawah bagian kiri terdapat luka lecet dengan diameter tiga
sentimeter. -
7. Pada paha bagian kanan terdapat luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali nol
-----------------------------------------------------------------------------------------
8. Pada lutut bagian kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran dan
diameter : ---------
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------
----------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban adalah seorang laki - laki berumur kurang lebih empat puluh lima tahun
telah mengalami kekerasan tumpul pada kepala belakang, alis mata bagian kiri, kelopak mata atas
bagian kiri, kelopak mata bawah bagian kiri, paha bagian kanan dan lutut bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya bengkak, memar kebiruan dan luka lecet pada daerah tersebut.
waktu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 14 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Polsekta Bandung Kidul Restabes Bandung Nomor : A.901 / 01 / I / 2012 / Reskrim,
Nama : HERMANTO NAINGGOLAN. ------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 07 Oktober 1992. ----------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa. ---------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Sauyunan Rt. 02/06 Kel. Cibaduyut Kec. Bojongloa Kidul Bdg. -----
HASIL PEMERIKSAAN :
per delapan puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh empat kali per menit. ----------------
2. Didekat lubang telinga bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma
lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------
3. Pada lubang telinga kiri bagian dalam ( diperiksa dengan otoskop ) tampak bercak
darah merah gendang telinga utuh. -------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada didekat lubang telinga bagian kiri dan lubang telinga kiri
bagian dalam yang menyebabkan timbulnya luka lecet dan tampak bercak darah merah

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

No. Pol. : R / A / 15 / I / 2012 / Dokpol
Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : ADIYASA NORMAN. ----------------------------------------------------------
Umur /TTG : 26 Tahun / Jakarta, 18 Juli 1985. ----------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Venus Timur V No. 8 Rt. 002/001 Kel. Manjah Lega Kec. Rancasari
Kota Bandung. --------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
-----------------------
2. Pada bibir bagian bawah dalam terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma satu sentimeter. -----------------------------------------------------------
3. Pada lengan atas bagian kanan terdapat tiga buah luka lecet dengan ukuran :
-----------------
- Ukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter.
----------------------------------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
--------------------------------------
- Ukuran empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
--------------------------------------
4. Pada paha bagian kanan terdapat buah memar dan nyeri tekan dengan ukuran :
--------------
- Ukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
-------------------------------------
- Ukuran dua sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
----------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada bibir bagian bawah dalam, lengan atas bagian kanan
dan paha bagian kanan yang menyebabkan timbulnya memar, luka lecet dan nyeri tekan

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 16 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : DWI LARAS WANTY. --------------------------------------------------------
Umur / TTG : 33 Tahun/Bandung, 01 Oktober 1979. ---------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Batununggal Indah II No. 201 Rt. 01 / 07 Kel. Mengger Kecamatan.
HASIL PEMERIKSAAN :

per tujuh puluh milimeter Hg, nadi delapan puluh kali per menit. -------------------------------
2. Pada telapak tangan bagian kiri terdapat memar dengan ukuran dua sentimeter
3. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.
4. Pada betis bagian kanan ( daerah tulang kering ) terdapat memar dengan ukuran
tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada telapak tangan bagian kiri, lutut bagian kiri dan betis
bagian kanan ( daerah tulang kering ) yang menyebabkan timbulnya memar dan luka lecet

Dokter Pemeriksa
No. Pol. : R / A / 17 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : GILANG NUGRAHA. ----------------------------------------------------------
Umur : 22 Tahun ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Cijerah II Gg. Nusa Indah 8 Blok 14 No.12 Rt. 02/03 Kel. Melong
Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi. -------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
------------------------------------------------------------------
2. Pada kelopak mata atas bagian kiri samping terdapat luka lecet tepi rata dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dalam nol koma lima sentimeter.
-----------
3. Pada leher depan tengah terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali
---------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada leher belakang samping kiri terdapat memar kemerahan dengan diameter
satu sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada punggung dan pundak samping kiri terdapat kemerahan memanjang dengan
ukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter.
-------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul dan tajam pada kelopak mata atas bagian kiri samping, leher
depan tengah, leher belakang samping kiri dan punggung dan pundak samping kiri
yang menyebabkan timbulnya memar kemerahan dan luka lecet tepi rata pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076
No. Pol. : R / A / 18 / I / 2012 / Dokpol

Lampiran :-
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nama : VERA ROCHAETIN. ----------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pasundan Gg. Cakra Direja No. 176 – 18 B Kota Bandung. ----------
HASIL PEMERIKSAAN :
per menit. ---------------
2. Pada lengan bawah bagian kanan terdapat dua buah memar kemerahan dengan
diameter dua sentimeter sampai tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------
3. Pada lutut bagian kiri terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali dua sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
telah mengalami kekerasan tumpul pada lengan bawah bagian kanan
yang menyebabkan timbulnya memar kemerahan dan luka lecet pada daerah tersebut.

Dokter Pemeriksa
AKBP NRP 60061076

NK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

No. Pol. : R / A / 01 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 01 - 01 - 2011

No. Pol. : R / A / 02 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 03 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bandung, 05 Januari 2011

------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR : --------------------------------------------------------------------------------

/b. Celana pendek

17. Patah tulang : tidak ada.

Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Mengetahui Bandung, 06 - 01 - 2011

No. Pol. : R / A / 06 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 07 - 01 - 2011

Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CYNTHIA

No. Pol. : R / A / 07 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 09 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 09 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 13 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 10 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 13 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 11 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 15 - 01 - 2011

Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CYNTHIA

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 12 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 17 - 01 - 2011

Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CYNTHIA

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 16 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 19 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 18 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 19 - 01 - 2011

Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CYNTHIA

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 19 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 20 - 01 - 2011

Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. MARSELA

No. Pol. : R / A / 20 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 22 - 01 - 2011

No. Pol. : R / A / 21 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 24 - 01 - 2011

Dr. WAWAN KUSTIAWAN, Sp. Rad, M. Kes, DFM Dr. CYNTHIA

Bandung, 26 Januari 2011

------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR : --------------------------------------------------------------------------------

9. Identitas khusus : Tai lalat.

Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, SpF

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 23 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 25 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

No. Pol. : R / A / 24 / I / 2011 / Dokpol

Mengetahui Bandung, 25 - 01 - 2011

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT