PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN KOTA LANGSA

UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA
Jln. H. Agussalim No. 10 Telp./Fax. 0641-21912 Langsa
e-mail : pkmlangkot2004@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA

NOMOR : 3508/SK-PRM/V/2018
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA,

Menimbang :a bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

UPTD Puskesmas Langsa Kota, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang bermutu
tinggi;
bahwa agar pelayanan Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Langsa Kota dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
Langsa Kota, Buku Pedoman Pengorganisasian dan
Buku Pedoman Pelayanan sebagai landasan bagi
c. penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Langsa Kota;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota.
Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3 Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129 / Menkes/ SK / II / 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit..
6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
377 / Menkes/ SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA

TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS UPTD
PUSKESMAS LANGSA KOTA.

Pertama : Kebijakan pelayanan Rekam Medis UPTD Puskesmas

Langsa Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rekam
Medis UPTD Puskesmas Langsa Kota dilaksanakan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Langsa Kota .
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Langsa
Pada tanggal : 07 Mei 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LANGSA KOTA,

MUHAMMAD YUSUF AKBAR

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LANGSA KOTA
NOMOR ; 3508/SK-PRM/V/2018
TENTANG : PELAYANAN REKAM
MEDIK

PELAYANAN REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada

mutu dan keselamatan pasien.
2. Petugas Rekam Medis unit berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Tapi
karena keterbatasan SDM, petugas RM berprofesi S-1-SKM.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan
menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 8 jam sehari, 5 hari dalam
seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu
dilakukan rapat rutin Panitia Rekam Medis satu kali dalam satu bulan.
9. Setiap bulan dan tahun wajib membuat laporan.
10. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap. Di UPTD
Puskesmas Langsa Kota memakai minimal 3 identifikasi pasien, yaitu :
- Nama
- Umur / Tanggal Lahir
- Alamat
Rekam Medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai
berikut :
a.Dua Digit pertama : Kode Tahun Pendaftaran
b.Lima Digit kedua : Nomor Urut Pendaftaran
 Contoh :
19/00001 : Kode tahun pendaftaran, nomor urut pendaftaran.
11. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap
pasien baru dan dimasukkan dalam Family Folder.

12. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit /
pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
13. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit /
pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
14. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap
ke Bagian Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal (SPM).
15. Mengupayakan pencapaian pengisian Informed Consent untuk pasien
pre operasi 100% terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
16. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis
(KLPCM) 100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
17. Resume Medik harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
18. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100% terisi
lengkap sesuai dengan standar akreditasi.
19. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan
Dokumen Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
20. Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM) dan melaporkannya ke Auditor Rekam Medis untuk setiap
Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
21. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International
Code Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis
yang telah digunakan untuk pelayanan
22. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna
menentukan tingkat efisiensi.
23. Perlu dilakukannya indeks inti pasien yakni data sosial, jaminan
pembiayaan, asal pasien, kunjungan baru / lama, kasus baru / lama,
jenis kelamin, kelompok umur dan beban dokter untuk setiap Dokumen
Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib menggunakan tenaga / petugas
/ peralatan penunjang dari Puskesmas.
25. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap
tahun secara periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif
dan in aktif
26. Rekam medis wajib disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal pertama pasien berobat. setelah batas waktu yang telah
ditetapkan dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan dengan cara
dibakar kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic.
27. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
 Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
dipulangkan.
 Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan
tersebut.
28.Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
 Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pertama pasien
berobat.
 Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
 Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
29.Rekam medis pasien di masukan kedalam family folder dan disimpan pada
rak penyimpanan di loket pendaftaran.

a. Isi Rekam Medis sebagai berikut :

1) Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA/KB,

Pemeriksaan kesehatan Gigi dan Mulut
2) Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a) identitas pasien, Nama, Umur / Tanggal Lahir, Alamat, data imunisasi
b) tanggal kunjungan dan poli tujuan
c) anamnesa (subjektif)
d) pemeriksaan fisik, Obstetric dan Ginecologi (objektif), odontogram
e) diagnosis/masalah;(Assesment)
f) terapi dan tindakan (Planning)
g) tanda tangan pemeriksa
3) Rekam Medis Pasien UGD dan Rawat Inap
a) Identitas pasien; Nama, Umur / Tanggal Lahir, Alamat
b) Label triase
c) Anamnesa
d) Vital sign
e) Pemeriksaan Head to toe
f) Diagnosis (datang dan pulang)
g) Terapi
h) Keadaan pulang
 i) Catatan dokter dan catatan perawat

b. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
30. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
setiap tiga bulan oleh tim mutu pmkp.
31. Dokumen Rekam Medis terbagi 2 (dua) bagian:
a. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.Terbagi 3 :
- Pasien Baru
Setiap Pasien Baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai
Oleh Petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnese, hasil pe-
Meriksaan, Diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1x24 jamsetelah pasien diperiksa.
-Pasien Lama
Pasien datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
-Pasien Gawat Darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama
24 Jam, dimana di sini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaian
Administrasinya.
b. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
32. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi.
33. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di UPTD
Puskesmas Langsa Kota, terhadap setiap pasien baru.
34. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien apabila diminta.
35. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan medis.
36. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan terkini.
37. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan
Kepala Puskesmas.
38. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Kepala Puskesmas.
39. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan DRM setiap
peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib melalui petugas rekam medis dan mengisi
buku ekspedisi. Diberikan copyan Resume / ringkasan perawatan pasien berupa hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
40. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter dan Para Medis)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari Kepala Puskesmas)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari Kepala
Puskesmas)
41. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
 42. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24 jam
43. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat
jalan.
44. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh
siapapun dan kepentingan apapun.
45. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal
Puskesmas.
46. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
47. Puskesmas menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :
a. Kepala Puskesmas.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi.
f. Petugas Farmasi.
g. Sanitarian
h. Analis.
i. Gizi
48. Setiap petugas diluar Peraturan tentang Tenaga Kesehatan yang memiliki akses langsung
dengan dokumen rekam medis wajib dilakukan sumpah janji rekam medis.
49. Puskesmas menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien :
a. Dokter Rawat Jalan
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Gizi
50. Puskesmas menentukan tempat penulisan DRM, yakni di :
a. Tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
51. Puskesmas menentukan Format Pengisian DRM sbb :
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
b. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Puskesmas.
52. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan
ketentuan Puskesmas.

53. Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait,
seperti :

- Dari poliklinik umum ke Laboratorium

- Dari poliklinik ke PKPR

- Dari poliklinik ke UGD

- Dari poliklinik ke Gizi

- Dari poliklinik ke Apotik

Ditetapkan di : Langsa
Pada Tanggal : 07 Mei 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LANGSA KOTA

MUHAMMAD YUSUF AKBAR