KOTA :

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

KELUARGA RAWAN PER PUSKESMAS

BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA SELESAI DIBINA KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH JUMLAH KELUARGA

JUMLAH
NO NAMA PUSKESMAS PENDUDUK SASARAN KUNJUNGAN SELURUHNYA KET
KM 1 KM 2 KM 3 KM 4 TOTAL % JUMLAH FREKWENSI PERTAMA DALAM BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 CARA PENGISIAN FORMAT LAPORAN PERKESMAS

LEMBAR 1
NO PENJELASANKOLOM FORMAT
1 Kolom 1 dan 2 sudah jelas
2 Kolom 3 diisi dengan jumlah penduduk
3 Kolom 4 diisi dengan 2,66% x Jumlah Penduduk
4 Kolom 5 s/d Kolom 8 diisi dengan Jumlah Keluarga Selesai dibina bulan ini berdasarkan tingkat kemandirian keluarga
5 Kolom 9 diisi dengan Kolom 5 + Kolom 6 + Kolom 7 + Kolom 8
6 Kolom 10 diisi dengan Kolom 9 : Kolom 4 x 100%
7 Kolom 11 diisi dengan jumlah keluarga rawan selama pembinaan dalam bulan ini
8 Kolom 12 diisi dengan jumlah Kolom 11 : Kolom 9
9 Kolom 13 diisi dengan jumlah kunjungan pembinaan pertama leh tenaga Keperawatan bulan lalu
10 Kolom 14 diisi dengan jumlah kunjungan pembinaan seluuh keluarga dibina dalam bulan ini
(Baik yang selesai dibina maupun yang belum selesai dibina)

LEMBAR 2
NO PENJELASAN KOLOM FORMAT
1 Kolom 1 dan Kolom 2 sudah jelas
2 Kolom 3 diisi dengan 15% x 3,2% x Jumlah Penduduk
3 Kolom 4 diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan maternal risti yang dibina bulan ini
4 Kolom 5 diisi dengan sasaran keluarga dengan bayi risti selama 1 tahun perdesa (10,9% x 2,9 x Jumlah Penduduk)
5 Kolom 6 diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan bayi yang selesai dibina bulan ini
6 Kolom 7 diisi dengan sasaran keluarga rawan selama 1 tahun perdesa (10,9 x 10,2 % x Jumlah Penduduk)
7 Kolom 8 diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan balita risti selesai dibina bulan ini
8 Kolom 9 diisi dengan sasaran keluarga rawan dengan usila selama 1 tahun perdesa (15% x 2,29% x Jumlah Penduduk)
9 Kolom 10 diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan usila yang selesai dibina bulan ini
10 Kolom 11 diisi dengan 15% x 0,3% x Jumlah Penduduk
11 Kolom 12 diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan penyakit kronis TLP yang selesai dibina bulan ini
12 Kolom 13 diisi dengan 0,67% x 25,5% x Jumlah Penduduk
13 Kolom 14 diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan penderita resiko lain yang selesai dibina bulan ini