LAPORAN LB 3 - KIA/KB

Puskesmas : Kutamukti/ Desa Kutakarya

Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Mei 2018

JUMLAH ABSOLUT BULAN JUMLAH KUMULATIF sd

NO KEGIATAN INI BULAN INI
L P Total L P Total
A SASARAN
1 Jumlah ibu hamil riil bulan ini 245 245
2 Jumlah ibu bersalin riil bulan ini 234 234
3 Jumlah bayi baru lahir riil bulan ini 113 121 234 113 121 234
4 Jumlah bayi usia 29 hari - 11 bulan riil bulan ini 120 102 222 120 102 222
5 Jumlah anak balita usia 1 - 5 tahun riil bulan ini 343 303 646 343 303 646
6 Jumlah anak balita yang punya buku KIA bulan ini 243 303 646 243 303 646
7 Jumlah PUS riil bulan ini 1010 1010
8 Jumlah PUS 4T riil bulan ini
9 Jumlah PUS miskin riil bulan ini
B ANTENATAL
1 Jumlah ibu hamil baru yang mendapatkan buku KIA bulan ini 20 102
2 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Murni 17 89
3 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Akses 3 13
4 Kunjungan Ibu Hamil (K4) 22 102
5 Pemberian Fe pada ibu hamil
a. Fe 1 20 102
c. Fe 3 17 94
6 Jumlah ibu hamil yang di periksa LILA 20 102
- Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA < 23,5 cm (KEK) 2 11
7 Jumlah ibu Hamil yang diperiksa Hb 16 48
- Ibu Hamil dengan HB < 8 gr %
- Ibu Hamil dengan HB 9 -10 gr % 2 9
- Ibu Hamil dengan HB > 11 gr % 14 53
8 Jumlah ibu hamil yang diperiksa protein urine 6 10
- Jumlah ibu hamil yang diperiksa protein urine dg hasil (+) 2 6
9 Jumlah ibu hamil yang diperiksa gula darah
- Jumlah ibu hamil yang diperiksa gula darah dg hasil > 140 g/dl
10 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh :
a. Tenaga Kesehatan 1 10
b. Masyarakat 2 9
11 Penanganan Komplikasi Obstetri 4 9
a. Ibu hamil dengan komplikasi ditangani
b. Ibu bersalin dengan komplikasi ditangani
c. Ibu nifas dengan komplikasi ditangani
C PERSALINAN
1 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan 20 98
- Dokter SPOG 3 15
- Dokter Umum
- Bidan 17 83
- Perawat
b. Ditolong oleh dukun
2 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan 20 39
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 20 39
b. Persalinan di rumah
3 Jenis Persalinan
a. Spontan/ normal 17 87
b. Seksio Secaria (SC) 3 11
c. VE
4 Ibu nifas mendapat 2 kapsul Vit A dosis tinggi 20 98
5 Kunjungan ibu nifas (KF1) 20 98
 JUMLAH ABSOLUT BULAN JUMLAH KUMULATIF sd
NO KEGIATAN INI BULAN INI
L P Total L P Total
6 Kunjungan ibu nifas (KF2) 20 98
7 Kunjungan ibu nifas (KF 3) 20 98
D NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Jumlah Lahir Hidup 20 78
a. Bayi Lahir hidup BB < 2.500 gram 3
b. Bayi lahir hidup BB > 2.500 gram 20 78
2 Bayi Lahir mati
3 Tempat Bayi Lahir Mati :
a. Rumah
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit/ RB/ BPS
4 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke > 24 jam - 2 hari 20 86
5 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap) 20 86
6 Penanganan Komplikasi Neonatal 3 13
7 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl) 18 93
8 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln) 53 272
E KEMATIAN IBU
1 Jumlah Kematian Ibu bulan ini
2 Penyebab
a. Pendarahan
b. HDK/ PEB /Eklampsi
b. Infeksi
c. Abortus
d. Partus Lama
e. Lain-lain (Sebutkan)
F KEMATIAN NEONATAL, BAYI dan BALITA
1 Jumlah kematian neonatal usia 0-28 hari bulan ini
2 Penyebab Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
a. BBLR
b. Asphyxia
c. TN
d. Infeksi/ sepsis
f. Kelainan bawaan/ kongenital
g. Lain-lain (Sebutkan)
3 Penyebab Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr )
a. BBLR
b. Asphyxia
c. TN
d. Infeksi/ sepsis
f. kelainan bawaan
g. lain-lain (Sebutkan)
4 Jumlah kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln ) bulan ini
5 Penyabab Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln )
a. Pneumonia
b. Diare
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus
e. Kelainan saraf
f. Malaria
g. Lain-lain (Sebutkan)
6 Jumlah kematian anak balita (12 bln - 59 bln) bulan ini
7 Penyebab Kematian anak balita (12 bln - 59 bln)
a. Diare
b. Pneumonia
c. Malaria
d. Campak
e. Demam (DBD)
f. Difteri
 JUMLAH ABSOLUT BULAN JUMLAH KUMULATIF sd
NO KEGIATAN INI BULAN INI
L P Total L P Total
g. Lain-lain

G KELUARGA BERENCANA
1 Peserta KB PUS 4T bulan ini
2 Peserta KB PUS Miskin bulan ini
3 Pelayanan KB Post Partum 19 97
a. Pil
b. Suntik 19 77
c. Implant
d. IUD
e Kondom
f. MOW
g. MOP
4 Peserta KB Akseptor Baru 40 149
a. Pil 2 9
b. Suntik 25 114
c. Implant 8 80
d. IUD 5 10
e Kondom
f. MOW
g. MOP
5 Peserta KB Akseptor Aktif 345 1,725
a. Pil 89 316
b. Suntik 256 1,256
c. Implant 74
d. IUD 37
e Kondom
f. MOW
g. MOP
6 Peserta KB dengan Efek Samping
a. Pil
b. Suntik
c. Implant
d. IUD
e Kondom
f. MOW
g. MOP
7 Peserta KB dengan Komplikasi
a. Pil
b. Suntik
c. Implant
d. IUD
e Kondom
f. MOW
g. MOP
8 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. Pil
b. Suntik
c. Implant
d. IUD
e Kondom
f. MOW
g. MOP
9 Akseptor yang mengalami drop out
a. Pil
b. Suntik
 JUMLAH ABSOLUT BULAN JUMLAH KUMULATIF sd
NO KEGIATAN INI BULAN INI
L P Total L P Total
c. Implant
d. IUD
e Kondom
f. MOW
g. MOP
 DATA KESAKITAN IBU DAN BAYI
Puskesmas : Kutamukti/ Desa Kutakarya
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Mei 2018

JUMLAH ABSOLUT BULAN INI

NO KEGIATAN
L P Total
A KESAKITAN IBU HAMIL
1 PER
2 PEB 1 1
3 Abortus
4 HAP
5 Primigravida < 20 tahun
6 Primigravida > 35 tahun
7 Lain-lain
B KESAKITAN IBU BERSALIN
1 PEB
2 KPD
3 Partus lama
4 Gemelli
5 Mall presentasi
6 HPP
7 Retensio plasenta
8 Lain-lain
C KESAKITAN IBU NIFAS
1 Infeksi
2 Lain-lain
D KESAKITAN NEONATAL DAN BAYI
1 Asfiksia
2 BBLR
3 Ikterus
4 Infeksi/ Sepsis
5 Kelainan kongenital
6 Diare
7 Lain-lain
E BBL VIT K dan IMD
1 Jumlah bayi baru lahir di vitamin K 20
2 Jumlah bayi baru lahir di lakukan IMD 8 9 17
E IBU HAMIL SAAT INI BERDASARKAN USIA KEHAMILAN
1 Ibu hamil saat ini dengan usia kehamilan 0 - 12 minggu 18
2 Ibu hamil saat ini dengan usia kehamilan 13 - 24 minggu 2
3 Ibu hamil saat ini dengan usia kehamilan > 25 minggu
 DATA KEMATIAN IBU BY NAME BY ADDRESS
Puskesmas : Kutamukti/ Desa Kutakarya
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Mei 2018

NO IDENTITAS KETERANGAN

1 Alamat lengkap

2 Nama
a. Ibu
b. Suami
3 Usia
a. Ibu
b. Suami
4 Pendidikan
a. Ibu
b. Suami
5 Pekerjaan
a. Ibu
b. Suami
6 Paritas
7 Jarak kehamilan sebelumnya
8 Usia saat menikah
9 Frekuensi ANC selama kehamilan ini
10 Keadaan Persalinan saat ini :
a. Tanggal persalinan
b. Jam persalinan
c. Tempat persalinan
d. Penolong persalinan
e. Jenis persalinan
11 Saat kematian
a. Tanggal meninggal
b. Jam meninggal
c. Meninggal saat hamil
d. Meninggal saat bersalin
e. Meninggal saat nifas
12 Informasi rujukan
a. Melalui siJariEMAS (ya/tidak), jika ya tulis tanggal
b. Tanggal dan jam dirujuk
c. Tanggal dan jam tiba ditempat rujukan
d. Jam mendapatkan pelayanan di tempat rujukan
Jenis Jaminan kesehatan
13
(umum/jamkesmas/jamkesda/BPJS/KIS atau lainnya)
14 Penolong awal sebelum dirujuk
15 Penolong akhir sebelum meninggal
16 Faktor 3 terlambat :
a. Terlambat mengambil keputusan
b. Terlambat trasnportasi ke tempat rujukan
c. Terdapat mendapat pelayanan di tempat rujukan
17 Penyebab akhir kematian
18 Tempat kematian
19 Kelengkapan laporan yang sudah dikirimkan
a. OVM
b. RMM perantara
c. RMM
 DATA KEMATIAN NEO BAYI & BALITA BY NAME BY ADDRESS
Puskesmas : Kutamukti/ Desa Kutakarya
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Mei 2018

NO IDENTITAS KETERANGAN

1 Alamat lengkap
2 Nama
a. Bayi
b. Ibu
c. Ayah
3 Usia
a. Ibu
b. Ayah
4 Pendidikan
a. Ibu
b. Ayah
5 Pekerjaan
a. Ibu
b. Ayah
6 Frekuensi ANC selama kehamilan bayi ini
7 Keadaan Persalinan bayi ini :
a. Tanggal persalinan
b. Jam persalinan
c. Tempat persalinan
d. Penolong persalinan
e. Jenis persalinan
8 Saat kematian
a. Tanggal meninggal
b. Jam meninggal
9 Informasi rujukan
a. Melalui siJariEMAS (ya/tidak), jika ya tulis tanggal
b. Tanggal dan jam dirujuk
c. Tanggal dan jam tiba ditempat rujukan
d. Jam mendapatkan pelayanan di tempat rujukan
10 Faktor 3 terlambat :
a. Terlambat mengambil keputusan
b. Terlambat trasnportasi ke tempat rujukan
c. Terdapat mendapat pelayanan di tempat rujukan
11 Penyebab akhir kematian
12 Tempat kematian
13 Kelengkapan laporan yang sudah dikirimkan
a. OVP
b. RMP perantara
c. RMP
 LAPORAN KELAS IBU HAMIL & IBU BALITA
Puskesmas : Kutamukti/ kutakarya
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Mei 2018

No Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Jumlah No Pelaksanaan Kelas Ibu Balita Jumlah

1 Jumlah kelas ibu hamil bulan ini 1 Jumlah kelas ibu balita bulan ini

2 Jumlah ibu hamil yang hadir 2 Jumlah ibu hamil yang hadir

- Pertemuan I - Pertemuan I

- Pertemuan II - Pertemuan II

- Pertemuan III - Pertemuan III

- Pertemuan IV - Pertemuan IV

3 Jumlah keluarga/ suami yang hadir 3 Jumlah keluarga/ suami yang hadir

- Pertemuan I - Pertemuan I

- Pertemuan II - Pertemuan II

- Pertemuan III - Pertemuan III

- Pertemuan IV - Pertemuan IV

4 Jumlah fasilitator/ bidan 4 Jumlah fasilitator/ bidan

- Pertemuan I - Pertemuan I

- Pertemuan II - Pertemuan II

- Pertemuan III - Pertemuan III

- Pertemuan IV - Pertemuan IV
 LAPORAN MTBS/M
Puskesmas : Kutamukti/ Desa Kutakarya
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Mei 2018

CAKUPAN PELAYANAN MTBM CAKUPAN PELAYANAN MTBS

NO L P JUMLAH NO L
(Kelompok umur 0 - < 2bln) (Kelompok umur 2 bln - 5 th)

1 Jumlah bayi sehat bulan ini 1 Jumlah balita sakit bulan ini 24

2 Jumlah bayi di MTBM 2 2 4 2 Jumlah balita sakit yg di-MTBS 3

3 Jumlah bayi sehat hasil MTBM 3 2 5 3 Klasifikasi penyakit hasil MTBS

4 Klasifikasi penyakit hasil MTBM a. Pneumonia

a Penyakit sangat berat b. Batuk bukan pneumonia 2

- TN c. Diare dg dehidrasi berat

- Kejang d. Diare dg dehidrasi sedang/ringan 2

b Infeksi bakteri berat e. Diare tanpa dehidrasi

- Infeksi telinga f. Diare persisten

- Infeksi mata g. Disentri

- Infeksi kulit h. Demam

c Infeksi bakteri lokal i. Demam mungkin bukan malaria

- Infeksi mata j. Malaria

- Infeksi kulit k. DBD

d Diare l. Demam mungkin bukan DBD 2

- Diare dehidrasi berat m. Campak

- Diare dehidrasi ringan/sedang n. Campak dg komplikasi berat

- Diare tanpa dehidrasi o. Infeksi telinga akut

e Ikterus p. Infeksi telinga menahun

 - Ikterus patologis q. Tidak ada infeksi telinga

- Ikterus fisiologis r. BB sangat kurus

f Berat Badan s. BB kurus

- BB rendah menurut umur t. Anemia

- BB rendah tidak menurut umur 4 Bayi di-MTBS yang dirujuk

APORAN MTBS/M

P JUMLAH

21 45

3 6

3 5

4 6

1 3
 LAPORAN SDIDTK
Puskesmas kutamukti / desa kutakarya
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan Mei 2018.

No Hasil Pelayanan L P Jumlah No Hasil Pelayanan L P

1 Jumlah sasaran bayi bulan ini d Tes Daya Lihat 2 2

2 Jumlah bayi yang di-SDIDTK bulan ini - Normal 2 2

a Jumlah total yang dideteksi - Dicurigai

- Umur 0-11 bulan 1 1 2 e Tes Daya Dengar

- Umur 12 - 59 bulan - Normal

- Umur 60 - 72 bulan - Dicurigai

b Jumlah yang dideteksi kontak pertama f KMME

- Umur 0-11 bulan - Normal

- Umur 12 - 59 bulan - Dicurigai

- Umur 60 - 72 bulan g Chat (AUTIS)

c Jumlah yg dideteksi 2x atau lebih - Resiko tinggi

- Umur 0-11 bulan - Resiko rendah

- Umur 12 - 59 bulan - Ada gangguan

- Umur 60 - 72 bulan - Normal

3 Hasil Pemeriksaan h Conner (GPPH)

a Hasil BB/TB - Kemungkinan GPPH

- Kurus - Bukan GPPH

- Sangat kurus 4 Intervensi

- Normal a Konseling

- Gemuk b Stimulasi perkembangan

b Lingkar Kepala Atas - Motorik kasar

- LKA normal - Motorik halus

- LKA makrocephal - Bahasa

- LKA mikrocephal - Sosial kemandirian

c KPSP c Pengobatan

- Sesuai (S) d Dirujuk

- Meragukan (M)
- Penyimpangan (P)
ORAN SDIDTK

Jumlah