Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hamdi Khalid M.K.M


NPA IDI : 166117
No STR : 1211100118187869
Alamat Rumah : Jl.Peta, perumahan permata roay regency no 3,RT/RW
008/010 ,Kel.Kahuripan , Kec.Tawang, Kota Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Apotek Sentra Medika


Alamat : Apotek Sentra Medika - Jl Dr Soekarjo
41 - Tasikmalaya

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Tasikmalaya, 25 April 2019


Hormat saya,

(dr. Hamdi Khalid M.K.M)

Anda mungkin juga menyukai