12

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Tel/fax. (0536)3327707

2.1 PENGKAJIAN
Pengkajian Tanggal……..Pukul……….WIB
2.1.1 Identitas pasien
Nama Klien :
TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa medis :
Lama dirawat :
2.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama Klien :
TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan keluarga :
2.1.3 Keluhan utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 13

2.1.4 Riwayat kesehatan

2.1.4.1 Riwayat kesehatan sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2.1.4.2 Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal: …………………………………………………………..
2) Riwayat natal: ………………………………………………………………
3) Riwayat postnatal: ………………………………………………………….
4) Penyakit sebelumnya: ……………………………………………………..

Tabel 1.2 Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT

Usia

2.1.4.3 Riwayat kesehatan keluarga

2.1.4.4 Susunan genogram 3 (tiga) generasi

2.1.5 Pemeriksaan fisik

2.1.5.1 Keadaan umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2.1.5.2 Tanda-tanda vital
TD : ……………..mmhg
N : ……………..x/menit
S : ……………..oC
RR : ……………..x/mnt
 14

2.1.5.3 Kepala dan wajah

a. Ubun-ubun
Menutup ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain, lain…..
Kelainan ( ) Hidrocepalus ( ) microcepalus
Lain-lain………………………………………………………………….
2.1.5.4 Rambut
Warna :…………………………………………………
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah di cabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
2.1.5.5 Kepala
Keadaan kulit kepala :……………………………………
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, Sebutkan………
. ( ) Tidak……………
Lain-lain : …………………………..
2.1.5.6 Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera :…………………………………..
Reflek Pupil :…………………………………..
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) Tidak
Ketajaman Pengelihatan : ………………………………….
Lain-lain :………………………………….
2.1.5.7 Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………………
Lain-lain :………………….…………………..
 15

2.1.5.8 Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2……liter ( ) tidak
Fungsi Penciuman :…………………………………
Lain-lain :………………….…………………..
2.1.5.9 Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Sianosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
2.1.5.10 Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…………… ( ) tidak
Jumlah gigi :……………………..
Lain-lain :……………………..
2.1.5.11 Leher dan tenggorokan
Bentuk :………………………………
Reflek menelan :………………………………
Pembesaran Tonsil :……………………………...
Pembesaran Vena jugularis :………………………………
Benjolan :………………………………
Peradangan :………………………………
Lain-lain :………………………………
2.1.5.12 Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) Ada ( ) tidak
Bunyi nafas :………………………………
Tipe pernapasan : ………………………………
Bunyi jantung :………………………………
Iktus cordis : ………………………………
Bunyi tambahan :………………………………
Nyeri dada : ………………………………
 16

Keadaan payudara :………………………………

Lain-lain : ………………………………
2.1.5.13 Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan………….
Lain-lain :…………………………….
2.1.5.14 Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus :…………….
Asites : ( ) ada ( )tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan………..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Splenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………
Lain-lain :…………………...
2.1.5.15 Ekstremitas
Pergerakan/tonus otot ………………………
Oedem : ( ) ada, sebutkan……………. ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan……………. ( ) tidak
Clubbing finger : ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/trugor :………………………
Lain-lain :……………………….
2.1.5.16 Genetelia
a. Laki-laki
Kebersihan :……………………………..
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain :………………………………..
b. Perempuan
Kebersihan :……………………………..
 17

Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak

Peradangan/benjolan : ( ) ada ( ) tidak
Menorhage : usia……………….
Siklus…………….
Lain-lain :………………………………..
2.1.6 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
2.1.6.1 Gizi :…………………………..
2.1.6.2 Kemandirian dalam bergaul :…………………………..
2.1.6.3 Motorik halus :…………………………..
2.1.6.4 Motorik kasar :…………………………..
2.1.6.5 Kognitif dan bahasa :…………………………..
2.1.6.6 Psikososial :…………………………..
2.1.7 Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu
makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Istirahat/tidur
3 a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene
 18

2.1.8 Data penunjang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Surabaya, ………………….
Mahasiswa,

(………………………………..)
 19

2.8 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
-
 20

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
-
 21

2.9 PRIORITAS MASALAH

 22

2.10 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
 23

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
 24

2.11 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
 25

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
 26

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ tanggal/ jam Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/ Nama
-
27