Anda di halaman 1dari 15

SURYATI RPL

NIM P1732411939

MALPOSISI DAN MALPRESENTASI

Letak janin di dalam rahim dapat dalam letak memajang, melintang ataupun
miring terhadap sumbu rahim. Pada letak memanjang di bagian bawah dapat
berupa kepala ataupun bokong. Pada kehamilan dengan kepala berada di
bagian bawah disebut presentasi kepala dan bila bokong berada dibagian
bawah disebut presentasi bokong. Janin yang melintang biasa bahu di bagian
bawah sehingga disebut presentasi bahu.
Pada kehamilan normal didapatkan terbawah kepala yang fleksi dengan
ubun-ubun kecil terendah sebagai penunjuk yang berada di segmen depan,
disebut presentasi belakang kepala ubun-ubun kecil depan, kanan depan
atau kiri depan dan keadaan ini dinamakan normoposisi.

JENIS
Malposisi
1. Posisi oksipitslis transveralis persisten
2. Posisi oksipitalis posterior persisten

Malpresentasi
1. Presentasi os parietalis
2. Presentasi puncak kepala
3. Presentasi dahi
4. Pressentasi muka
5. Presentasi bokong (letak sungsang)
6. Presentasi bahu (letak lintang)

I. MALPOSISI
Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil terbawah dan
tetap berada di samping atau di belakang.

1. Posisi Oksipitalis Transversalis Persisten


Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di
samping. Biasanya posisi oksipitalis transversalis hanya bersifat sementara
bila tidak ada kelainan panggul, his dan janin, maka akan terjadi putar paksi
dalam, sehingga ubun-ubun kecil ke depan dan memungkinkan kelahiran
pervaginam. Persalinan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I dan
selama kala II. Pembukaan serviks mungkin tidak lengkap karena kepala
tidak begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium uteri
internum secara merata.

Etiologi
Disebabkan oleh 1) kelainan panggul : panggul picak, panggul corong,
otot dasar panggul lemah pada multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar
panggul,2) disfungsi uterus hipotonik, terutama disfungsi uterus hipotonik kala
II, 3) kelainan janin: janin kecil atau mati, kepala kecil dan bentuknya bundar,
dan punggung belakang.
Diagnosis
Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa dalam didapatkan sutura
sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil terendah berada di samping
kanan atau kiri.

Mekanisme persalinan
Pada posisi oksipitalis transversalis kalau tidak ada kelainan panggul,
his dan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 45%
ubun-ubun kecil ke depan, 45% ke belakang dan hanya 5-10% tidak terjadi
putar paksi dalam dan ubun-ubun kecil tetap melintang.
Persalinan terhenti dengan ubun-ubun kecil tetap melintang baru di
diagnosis posisi oksipitalis transversalis persisten atau disebut juga
transverse arrset.
Bila transverse arrest dengan penurunan kepala masih di atas spina iskiadika
disebut dengan high transverse arrest, kalau penurunan sudah di bawah
spina iskiadika disebut deep transverse arrest

Pengelolaan
Pada high transverse arrest dapat dicoba dengan koreksi manual
untuk memutar ubun-ubun kecil ke depan dan bila gagal dilakukan seksio
sesar.
Pada deep transverse arrest dapat dilakukan koreksi manual untuk
memutar ubun-ubun kecil ke depan/ ke belakang dan persalinan diselesaikan
dengan forsep dengan ubun-ubun depan atau belakang. Bila rotasi manual
gagal maka dapat dicoba tanpa paksaan dengan forsep memutar ubun-ubun
kecil ke depan (cara Lange) atau kebelakang (cara Mohrer) dan kelahiran
tetap diselesaikan dengan forsep, bila gagal lakukan seksio sesar.

2. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten


Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di
segmen belakang.
Biasanya presentasi oksipitalis posterior hanya bersifat sementara bila tidak
ada kelainan panggul, his dan janin, dan hanya 8% yang menetap. Seperti
pada posisi oksipitalis transversalis persalinan akan berjalan lambat terutama
pada akhir kala I dan selama kala II. Pembukaan serviks mungkin tidak
lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga panggul dan tidak
menekan ostium internum secara merata.

Etiologi
Disebabkan oleh 1) kelainan panggul ; panggul android (segmen
anterior sempit), panggul antropoid (diameter anterior lebih panjang dari
diameter transversa), kesempitan panggul tengah, 2) otot dasar panggul
lemah; multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul, 3) disfungsi
uterus hipotonik, 4) janin kecil, kepala janin panjang (dolikosefalus), sikap
janin fleksinya kurang seperti janin dengan punggung di kanan, 5) alat
pengiring; ketuban pecah dini, plasenta yang terletak di uterus bagian depan.
Pada panggul android dan panggul antropoid sering terjadi ubun-ubun
kecil sudah berada di belakang mulai saat masuk pintu atas panggul sampai
mencapai dasar dan hal ini dinamakan posisi oksipitalis posterior direkta.
Diagnosis
Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa luar perut agak mendatar,
bagian kecil teraba di depan, kepala menonjol di atas pintu atas panggul
(memberi kesan seperti disproporsi kepala panggul) dan periksa dalam ubun-
ubun kecil di segmen belakang, kanan belakang, kiri belakang atau belakang.

Mekanisme Persalinan
Pada ubun-ubun kecil di segmen belakang tidak ada kelainan panggul,
his dan kelainan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan
80% ubun-ubun kecil putar paksi 135º ke depan, 10% putar paksi 45º
kesamping menjadi transverse arrest, sebagian kecil (5-10%) ubun-ubun kecil
ke belakang menjadi posisi oksipito posterior persisten.
Pada posisi oksipito posterior yang bukan persisten maka mekanisme
persalinan setelah kepala sampai di dasar panggul ubun-ubun besar ke
depan dan sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah
belakang kepala melalui perineum. Kemudian kepala mengadakan defleksi
dan lahirlah berturut-turut dahi, mata, mulut, dan dagu melalui bawah simfisis.

Pengelolaan
Usahakan untuk melakukan koreksi manual supaya ubun-ubun kecil
berputar ke depan dan persalinan secara spontan atau dengan forsep.
Pada posisi oksipitalis posterior persalinan lebih konsevatif dibanding
dengan posisi oksipitalis posterior persisten yang sulit untuk lahir spontan
kalau tidak dapat dikoreksi maka dilahirkan dengan tindakan ekstraksi vakum
ekstraksi forsep secara Mohrer/Scanzoni, tapi dengan segala pertimbangan

B. MALPRESENTASI
Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.

1. Presentasi Parietalis
Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan tulang parietal
merupakan bagian yang terendah.

Etiologi
Panggul picak (platipeloid), panggul corong dimana dinding
panggul konvergen dari atas ke bawah; panggul corong ada 2 macam :
1) panggul corong dengan kesempitan diameter anteroposterior, ujung
sakrum ke depan atau lengkung panggul mendatar, 2) panggul corong
dengan kesempitan diameter trasversal dan spina iskiadika menonjol
atau pubis runcing.

Jenisnya
a. Presentasi Parietalis Anterior
Tulang parietal anterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga
sinklitisme anterior atau obliquitas Naegele.

Mekanisme persalinan
Kepala masuk pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke
promontorium dan tulang parietal anterior terendah. Tulang parietal
posterior sangkut di promontorium dan tulang parietal anterior akan
turun. Kemudian tulang parietal posterior akan lepas, dan hal ini baru
dapat terjadi apabila kepala mengecil dengan molase berat, dan
kemungkinan kepala turun dan terjadi persalinan pervaginam.

b. Presentasi parietalis posterior


Tulang parietal posterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga
asinklitisme posterior atau obliquitas Litzmann.

Mekanisme persalinan
Kepala masuk pintu atas panggul dengan tul;ang parietal posterior
terendah, sutura sagitalis dekat ke simfisis. Dalam hal ini turunnya
kepala dari pintu atas panggul agak sulit karena kepala sangkut di
simfisis, tulang parietal posterior akan turun. Akan tetapi tulang-tulang
parietale poaterior sudah mengenai dan sangkut di simfisis maka
kepala sangat sulit untuk turun.

Prognosis
Presentasi parietalis anterior masih mungkin partus pervagimam
sedangkan parietalis posterior tak dapat partus pervagimam.

2. Presentasi Puncak Kepala


Presentasi kepala dengan defleksi/ ekstensi minimal dengan ubun-
ubun besar merupakan bagian terendah.

Eteologi
Panggul picak, kerusakan dasar panggul, janin kecil/mati, kepala janin
bulat

Diagnosis
Denominator ubun-ubun besar
Periksa luar sulit untuk mendiagnosisnya, periksa dalam ubun-ubun
besar terendah dan di depan, setelah lahir didapatkan kaput
suksedaneum di ubun-ubun besar.

Mekanisme persalinan
Ukuran yang melalui jalan lahir distansia oksipito-frontalis (11,5cm),
sirkumferensia oksipito-frontalis (34 cm).
Kepala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar ubun-ubun
besar terendah dan semakin turun semakin susah/sulit meraba ubun-
ubun kecil, kalau kepala sudah di bidang tengah panggul (bentuk bulat)
tahanan jalan lahir di depan dan di belakang sama.
Kalau punggung janin di belakang maka ubun-ubun besar akan ke
depan kalau punggung janin di depan maka ubun-ubun besar akan ke
belakang dan menjadi presentasi belakang kepala.
Kalau ubun-ubun besar ke depan maka selanjutnya glabela (batas
rambut-dahi) sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka
lehirlah belakang kepala melalui perineum, kepala mengadakan
defleksi maka lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah simfisis.
Pengelolaan
Konservatif dengan ibu tidur kearah punggung janin pada umumnya
dapat lahir spontan.

Prognosis
Persalinan akan berlangsung lama sehingga kemungkinan terjadi
partus lama robekan jalan lahir luas, meningkatnya morbiditas dan
mortalitas janin.
3. Presentasi Dahi
Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan dahi merupakan
bagian terendah. Angka kejadian sangat rendah (I:4000)

Etiologi
Pada dasarnya sama dengan etiologi presentasi muka.

Diagnosis
Denominator dahi (frontum).
Dalam kehamilan jarang dapat diketahui dan pemeriksaan luar
dasarnya memberikan hasil seperti pada presentasi muka yaitu
tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung, antara kepala dan
punggung membuat sudut, tonjolan kepala bertentangan dengan
bagian kecil sehingga denyut jantung janin terdengar pada bagian
kecil.
Dalam persalinan pada pembukaan cukup besar teraba sutura frontalis
dengan ujung yang satu di ubun-ubun besar dan ujung yang lain di
pinggir orbita dan pangkal hidung.
(Catatan : kalau teraba mulut dan dagu diagnosis presentasi muka.

Mekanisme persalinan
Ukuran yang melalui jalan lahir distansia mentooksipitalis (135 cm) dan
sirkumferensia mentooksipitalis (35 cm).
Kepala akan melewati pintu atas panggul dengan sirkumferensia
miring/ melintang, dan kepala baru dapat turun bila terjadi molase
berat. Terjadi putar paksi dalam dan dahi akan ke depan ke simfisis,
dahi paling dulu tampak di vulva dan os maksila sebagai hipomoklion.
Kepala mengadakan fleksi maka lehirlah ubun-ubun kecil dan belakang
kepala melalui perineum. Kemudian fleksi sehingga mulut dan dagu
lahir di bawah simfisis.

Pengelolaan
Dalam kehamilan dapat dicoba dengan Perasat Schatz.
Dalam persalinan dapat dicoba dengan Perasat Thorn
Presentasi dahi 10% dapat menjadi presentasi muka atau presentasi
belakang kepala dan 90%
Presentasi dahi tak dapat lahir spontan, kecuali janin kecil dapat
diharapkan partus spontan.

Prognosis
Persalinan berlangsung lama akan meningkatkan morbiditas ibu dan
mortalitas janin (20%)
4. Presentasi muka
Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal dan muka bagian
yang terendah, kejadian sangat jarang ( : 1000).

Etiologi
Umumnya adanya faktor yang menyebabkan defleksi dan menghalangi
fleksi kepala.
Primer dari awal kepala sudah defleksi dan kepala tidak mungkin
mengadakan fleksi, yaitu kelainan janin yang tidak mungkin diperbaiki
anensefalus, meningokel, struma kongenital, kista leher, higroma koli,
kelainan tulang/ otot leher dan lilitan tali pusat
Sekunder adanya gangguan penurunan kepala :panggul sempit/kepala
besar (disproporsi kepala panggul), presentasi rangkap, tumor previa,
disfungsi uteus hipotonik, gerakan janan leluasa, hidramnion, perut
gantung, gerakan janan kurang leluasa, janin mati, janin besar dan
posisi uterus miring.

Diagnosis
Denominator dagu (mentum)
Periksa luar tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan
antara kepala dan punggung teraba sudut lancip (sudut Fabre),
tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil sehingga denyut
jantung janin terdengat pada bagian kecil.
Periksa dalam-dalam kehamilan, sulit untuk mendiagnosisnya dan
dalam persalinan (hati-hati jangan merusak mata, mulut dan hidung):
teraba dagu yang runcing mulut dengan gusi yang keras, puncak
hidung dan pangkal hidung dan cekungan rongga mata (oebita).
Rontgenologis/USG bila pemeriksaan luar/dalam sulit.

Mekanisme persalinan
Ukuran yang melalui jalan lahir distansia submento-bregmatika (9,5
cm) dan sirkumferensia submento-bregmatika (32 cm), mula-mula
defleksi ringan dan dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah,
sehingga dagu menjadi bagian terendah, karena dagu merupakan
bagian terendah, maka dagu yang p[aling dulu mengalami rintangan
dari otot dasar panggul terjadi putar paksi dalam dagu ke depan (ke
simfisi).
Yang mula-mula lahir tampak di vulva adalah mulut, rahang bawah,
dan tampat daerah leher sebelah atas (submental) berada dibawah
simfisis. Dengan daerah ini sebagai hipomoklion kepala mengadakan
fleksi maka lahirlah berturut-turut hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar
dan akhirnya belakang melalui perineum.
Apabila dagu berada di belakangmaka putar paksi dalam harus melalui
jarak yang jauh supaya dagu berada didepan.
Kadang-kadang (= 10%) dapat tidak memutar ke depan dan tetap
berada di belakang dan hal ini dinamakan “posisi mentoposterior
persisten” Dalam hal ini karena kepala sudah mengadakan defleksi
maksimal dan kepala tidak mungkin lagi menambah defleksi sehingga
tidak mungkin lahir spontan.
Pengelolaan
Periksa apakah ada kelainan panggul.
Dalam kehamilan pada mentoposterior dapat dicoba konversi dengan
perasat Schatz.
Dalam persalinan konservatif dengan tidur miring ke sebelah dagu
karena mentoanterior dapat lahir spontan, dan pada mentoposterior.
Pada mentoposterior 80-90% menjadi mentoanterior dan secara aktif
dengan konversi dengan perasat Ziegenspeek/ Thorn (Boudaloque)
atau koreksi secara manual atau forsipal .
Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka pada
mentoposterior lakukan seksio sesar dan pada mentoanterior lakukan
ekstrakti forsep bila syarat dipenuhi (kepala sudah di dasar panggul
dan dagu kedepan), bila syarat belum dipenuhi ikakukan seksio sesar.

Prognosis
Persalinan akan berlangsung lama, morbiditas ibu meningkat dan
mortalitas 2,5-5%

Catatan mengenai konversi


(sudah sangat jarang dilakukan)
Batasan
Ialah tindakan merubah presentasi kepala defleksi menjadi presentasi
kepala fleksi.
Syarat
Dagu belakang (dagu depan dapat lahir spontan dan kalau dikonversi
akan menjadi posisi oksipitopsoterior yang kurang menguntungkan
dibanding dengan dagu depan. )
Kepala belum jauh turun ke rongga panggul tak ada disproporsi kepala
panggul da tidak ada disproporsi kepala panggul.
Teknik
a. Perasat Schatz
Semua tangan dari luar , satu tangan memegang bokong dan ditarik
ke bagian kecil tangan yang lain meninjau dada janin.
b. Perasat Ziegenspeek
Syarat pembukaan kecil,ketuban sudah pecah.
Teknik,asisten meninju dada janin, operator tangan luar menarik
bokong ke bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari
yang lain memegang kepala melakukan fleksi kepala.
c. Perasat Thorn atau Boudaloque
Syarat: pembukaan besar, ketuban sedah pecah.
Teknik, asistenmeninju dada janin, operator tangan luar menarik
bokong ke bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari
yang lain memegang kepala melakukan fleksi kepala.

5. Presentasi bokong (letak sungsang)

Letak memanjang dengan dengan bagian terbawah bokong dengan


atau tanpa kaki dan, kejadian 3%
Jenis Presentasi Bokong
a. Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)
Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas
(berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin.
b. Presentasi bokong kaki
Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila
terdapat 2 kaki
c. Presentasi kaki
Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki
tidak sempurna bila bagian terendah 1 kaki
d. Presentasi lutut
Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut
tidak sempurna bila bagian terendah 1 lutut.

Etiologi
Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha
menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak emanjang
dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah
maka terjadilah presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila
terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuai diri tersebut dan
perubahan titik berat janin.
Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek
(grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak
plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin
kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan
(hidrosefalus/anensefalus), hidramnion. Oligohidramnion, kaki
mejungkit.

Diagnosis
Denominator sakrum
Periksa luar : kepala di fundus iuteri, denyut jantung janin diatas pusat
kanan atau kiri.
Periksa dalam terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban
pecah teraba 3 tonjolan ujung-ujung os kosigeus dan tuber osis iskti
kanan dan kiri. Kalau ditelusuri ujung os koksigeys maka kita akan
sampai ke sakrum dan dapat teraba krista.
ketiga tonjolan ini dapat teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan
sampai robeknya m. spingter ani.
Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan
keadaan kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin.

Mekanisme persalinan
Lahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk
miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan
biasanya lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter
belakang. Setelah bokong mendapat tahanan dari otot-otot dasar
panggul terjadi laterofleksi dan badan janin untuk menyesuaikan diri
dengan lengkung panggul. Bokong depan tampak di vulva dan dengan
trokanter major depan sebagai hipomoklion terjadi laterofleksi badan
janin maka lahirlah bokong belakang melalui perineum disusul dengan
lahirnya bokong depan.
Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar
sehingga punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk
dengan ukuran miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu
turun terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di
pintu bawah panggul, punggung akan berputar lagi ke samping maka
lahirlah bahu.
Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan fleksi
dengan ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala
mengadakan putar paksi sedemikian rupa kuduk di bawah simfisis dan
dagu disebelah. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah
berturut-turut melalui perineum dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang
kepala.

Beberapa perbedaan

- Lutut - Siku
Teraba satu tulang bundar dan dapat digerakan Teraba
ulna runcing tidak dapat (patela) digerakan
- Kaki - Tangan
Tumit runcing Jari tangan lebih panjang
dari jari kaki bila dibandingkan dengan
telapak
Kaki bersudut ± 90º dengan tungkai Jari jempol tidak
jajar dengan jari
jari kaki letaknya dalam satu jajar dan jari lebih
pendek dari telapak kaki yang lain

- Anus - Mulut
Lobang kecil yang sulit dimasuki ujung jari ke
Lobangnya dapat dimasuki
jari, kedalamnya dalamnya
teraba rahang atas dan
bawah
Tidak ada rasa diisap Mengisap ujung jari
Kadang-kadang ujung jari mekoneum Jari kelihatan
bersih

Prognosis
Prognosis ibu
Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan
pervaginam maupun verbdominam lebih sering dilakukan maka
morbiditas akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan
presentasi belakang kepala.

Prognosis janin
Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala
morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei.
Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan
presentasi belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi.
Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah
sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas,
terjadi aspirasi air ketuban/ mekonium/ lender/ darah.
Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara
kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka
kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.
Perdarahan intraknial disebabkan :
Kepala janin harus lahir dalam yang relatif pendek sehingga
kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.
Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh
diproporsi kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan
teknis.
Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan
kompresi sekonyong-konyong mengadakan dekompresi.
Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada
daerah servikal
sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak
menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura
humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus
brakialis.

Pengelolaan
Waktu kehamilan
Dari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi
maka lakukan versi luar.
Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah
Lakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam “Jangan berbuat
lebih pandai dari hukum alam”

Versi luar
Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk
merubah/ memperbaiki presentasi janin.
Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak
lintang)
Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari
36 minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu (pendapat
lain dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari 28
minggu pendapat lain, lakukan kapan saja)
Ketuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal,
hidup, bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase
latebn (pembukaan kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar
dalam keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan
tindakan)
Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan,
pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat
rahim (sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir,
perdarahan antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion
hidrosefalus/ anensefalus.
Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding
perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin
menjungkit ke atas, lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his sering,
kelainan uterus (bentuk pendek/uterus septus/mioma uteri.
Bahaya untuk ibu : ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat
pendek (dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri,
perdarahan.
Bahaya untuk janin : ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali
pusat/ekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan
tali pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksi
Persiapan : rektum/kandung kemih harus kosong, tidur
terlentang/Trendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin
dikontrol dulu, bantal/handuk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal
paha/lutut.

Teknik
Mobilitasi : penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua
tangan memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan
dikeluarkan dari pintu atas panggul.
Eksenterasi : bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa
iliaka.
Sentralisasi : penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada
bokong dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi
maksimal, janin membulat dan mudah diputar
Versi (rotasi) : kepala janin didorong kearah perut/muka (diluar his dan
lean) atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi
bahu didorong kearah yang terdekat)
Fiksasi : bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas
panggul.
Kontrol : periksa denyut jantung janin 3 kali, interval 5 menit, denyut
jantung janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut
jantung janin denyut jantung janin baik fiksasi dengan 2 bantal/handuk
kecil di samping perut kemudian diberi gurita.

Waktu persalinan
Waktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada
kontaindikasu.
Persalinan pervaginam (lihat bedah obstetri)
Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala.

Partus spontan Bracht


Seluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya
menahan agar janin jangan jatuh.

Ekstraksi parsial (Manual aid)


Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala
oleh penolong.
Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)
Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong.

Persalinan perabdominam (seksio sesar)


Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan
panggul (panggul sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala
panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. multipara berat
badan janin lebih dari 4000 g), riwayat obsrteri jelek, cacat rahim,
hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban
pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin,
pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara
(primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu (lihat
Partograf WHO untuk presentasi bokong), kontraindikasi pervaginam
(bekas operasi fistula? Perineoplastik), nilai Zatuchi-Abdros kurang
atau sama dengan 3
Skore Zatuchi-Andros

6. Presentasi bahu (letak lintang)

Batasan
Adalah letak janin yang sumbu panjangnya tegak lurus atau miring
terhadap sumbu panjang ibu.
Kejadian : 1 : 500
Etiologi : Sama dengan etiologi presentadi bokong
Diagnosis
Denominator sklapula akromion
Periksa luar perut membuncit kesamping, findus uteri agak lebih
rendah, kepala tak teraba di fundus dan di atas simfisis, teraba kepala
di samping janan atau kiri, denyut jantung janin disekitar pusat
Periksa dalam kalau ketuban masih utuh, agak sulit, awas jangan
sampai ketuban pecah, rongga panggul kosong pada waktu his tidak
teraba bagian janin, kalau periksa dalam dengan seluruh tangan.
Ketuban sudah pecah, agak mudah dilakukan, terutama pembukaan
besar kalau perlu periksa dalam dengan 4 jari/ seluruh tangan, teraba
tulang-tulang iga, bahu/ ketiak yang menutup ke kanan atau ke kiri,
punggung/ skapula/ akromion (menentukan punggung), klavikula dan
dada atau lengan atau tangan

Mekanisme persalinan

Fase I (kala I ketuban utuh)

Ibu kurang berbahay karena janin belum turun ke dalam panggul


sehingga segmen bawah rahim belum menggencet janin
Janin kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segemen bawah
rahim

Fase II (kala I, ketuban pecah)

Ibu berbahaya
Janin berbahaya, karena bahu mulai masuk panggul, tapi bawah rahim
belum teregang, janin belum tergencet.
Bahu akan bertambah turun, segmen bawah rahim teregang dan
segmen atas rahim tebal maka akan gangguan sirkulasi uteroplasenter.

Fase III (kala II)

Ibu sangat berbahaya


Janin sangat berbahaya
Segmen bawah rahim bertambah teregang, janin makin tergencet dan
lama kelamaan badan janin tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun
dalam keadaan narkosa yang dalam dan keadaan ini dinamakan letak
lintang kasep, kalau dilakukan pemutaran atau pendorongan ke atas
akan terjadi ruptura uteri.
Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan
panggul normal jadi, letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak.
Dalam beberapa keadaan masih mungkin terjadi perubahan dalam
mekanisme persalinan pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan.

Evolusio Spontanea
Cara Douglas
Karena his dan tenagamengejan, maka janin masuk panggul, kepala di
fosa iliaka dan tertinggal di atas.
Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai hipomoklin maka
lahirlah berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala
Cara Denman
Bahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul.
Yang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah
bokong, kaki perut, dada, bahu dan terakhir kepala

Konduplikasio korpore Roeder


Ini terjadi apabila panggul luas dan janin mati/ kecil, kepala tidak
tertahan sehingga kepala dan perut bersama-sama turun dalam
panggul dengan berlipat dan lahir bersama-sama, kemudian disusul
dengan lahirnya bagian lain.

Kedua cara di atas (evolusio spontanea dan konduplikasi korpore)


hanya mungkin terjadi apabila panggul luas, janin kecil atau mati

Versio spontanea
Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala
pada waktu persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di
fosa iliaka akan menggelincir masuk ke dalam panggul dan terjadilah
perubahan presentasi, dari presentasi bahu menjadi presentasi
bokong.

Rektifikasio spontanea
Pada letak dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada
waktu persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa
iliaka adan menggelincir dan akan masuk ke tangga panggul dan
terjadilah perubahan presentasi dari presentas bahu emnjadi
presentasi kepala.

Pengelolaan
Waktu kehamilan
Cari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontra
indikasi serta syarat dipenuhi lakukan senam hamil.

Waktu persalinan
Pervaginam
KalaI fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm)
Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan.
Kala I akhir dilakukan versi luar dalam keadaan sudah siap untuk
melakukan tindakan versi dan ekstraksi (versi luar dalam keadaan
steril)
Persalinan pervaginam dipertimbangkan janin ke-2 pada persalinan
gemeli janin yang tidak dapat hidup di luar rahim, janin mati dalam
rahim
Persalinan pervaginam dengan versi dan ekstraksi bila syarat dipenuhi,
dan tak ada kontraindikasi.
Macam persalinan pervaginam versi dan ekstraksi untuk janin hidup
dan embrioto,I pada janin mati.

Perabdominam (Seksio sesar)


Indikasi
Ketuban pecah sebelum waktunya, mati pusat / tangan menumbang,
primigravida terutama primigravida tua, riwayat infertilitas / ingin ana,
postterm dan syarat versi dan ekstraksi tak dipenuhi.
Prognosis
Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat.
Kematian ibi disebabkan oleh ruptura uteri spontan/ tramautika akibat
versi dan ekstraksi sering disertai plasenta previa/ tumor uterus dan
persalinan senantiasa dengan tindakan.
Kematian janin disebabkan tali pusat menumbang, trama oleh karena
tindakan, hipoksia oleh karena segmen atas rahim menebal, hiperfleksi
badan janin, gangguan aliran darah balik, gangguan sirkulasi jantung
intrauterin, ketuban pecah sebelum waktunya, bahaya infeksi.