I.

PENDAHULUAN
Polri sangat aktif dalam membentuk karakter anak-anak dan remaja agar
terhindar dari kenakalan remaja, tawuran dan narkoba. Oleh sebat itu, sebagai
bentuk kepedulian dan keikutsertaan secara aktif Polri dalam mencegah hal-hal
tersebut, Polri telah secara aktif ikut serta dalam pengembangan salah satu
Olahraga Beladiri yang sangat popular dikalangan anak-anak, remaja, dewasa
hingga mereka yang berusia lanjut. Tetapi dalam hal ini, Polri lebih fokus kepada
pengembangan dan pembinaan calon-calon generasi penerus bangsa, yaitu
anak-anak dan remaja, terkait dengan pembentukan jiwa dan karakter Generasi
Penerus Bangsa.
Atas dukungan, support, izin dan restu dari Bapak Kapolri, Seluruh Staff dan
Jajaran Polri serta para pelatih Taekwondo Indonesia dalam suksesnya Kegiatan
Kapolri Cup 2018, selanjutnya atas arahan dan amanat Bapak Kapolri pada
tanggal 29 September 2017 agar kegiatan ini dapat dilaksanakan secara
berkelanjutan dan menjadi Agenda Kegiatan Tahunan. Berangkat dari hal
tersebut, Polri dalam hal ini akan menyelenggarakan Taekwondo
Championship Kapolri Cup 2 dimana kegiatan ini didukung penuh oleh
Kementerian Pemuda & Olahraga RI dan Pengurus Besar Taekwondo
Indonesia. Taekwondo Championship Kapolri Cup 2 Tahun 2019 ini,
mengangkat Tema “Dengan Olahraga, Membangun Generasi Muda yang Kuat
dan Berkarakter”, dengan misi yang nantinya akan memunculkan calon-calon
atlet berpotensi yang nantinya akan membela Indonesia di Kancah Internasioanl
dalam bidang Olahraga Beladiri Taekwondo.

II. DASAR KEGIATAN

1. Amanat Pembukaan dan Penutupan Kapolri Cup 2018 untuk Dilakukan
Pembinaan Olahraga Secara Berkelanjutan dan Membangun Generasi
Bangsa Yang Tangguh dan Berakhlak Baik.
2. Arahan Kemenpora RI Dalam Sambutan Penutupan Kapolri Cup 2018 agar
POLRI Selalu Dapat Bekerjasama Secara Berkesinambungan dalam
Membangun Olahraga di Indonesia.
3. Undang-undang No. 2 Tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Amanat Kapolri Tanggal 29 September 2017 Tentang Kejuaraan Bharaduta
Open Seri 2 Sebagai Kelanjutan Program Pembinaan.
5. Undang-Undang (UU) Sistem Keolahragaan Nasional No. 3 Tahun 2005.
6. Undang-Undang (UU) No. 35 Tahun 2009 Tentang Penyalahgunaan Narkoba.
7. Undang-Undang (UU) No. 23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak
(Kenakalan Remaja).
 8. Program Kerja Pengurus Besar Taekwondo Indonesia
9. Program Prioritas Kapolri menuju Polisi yang Profesional, Modern dan
Terpercaya.

III. INFORMASI UMUM

Penyelenggara Kegiatan :
1. Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI)
2. Kementerian Pemuda & Olahraga RI (KEMENPORA RI)
3. Pengurus Besar Taekwondo Indonesia (PBTI)
Juga didukung oleh beberapa pihak Sponsor yang peduli dengan perkembangan
Olahraga Beladiri Taekwondo dan Prestasi Generasi Muda Indonesia yang Positif.

IV. KETENTUAN UMUM

TAEKWONDO CHAMPIONSHIP KAPOLRI CUP 2
TNI / POLRI & UMUM Kategori Pra Cadet, Cadet, Junior dan Senior
A. PEMULA
Kategori Kyorugi dan Poomsae Usia 5 Tahun s.d 17 Tahun
Kelahiran Tahun 2001 s.d 2014
Terbagi menjadi Pra Cadet A, Pra Cadet B, Pra Cadet C, Cadet & Junior
B. PRESTASI
Kategori Kyorugi dan Poomsae Usia 12 Tahun s.d 30 Tahun
Kelahiran Tahun 1989 s.d 2007
Terbagi menjadi Cadet, Junior dan Senior

KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

1. KYORUGI (Pemula & Prestasi)

2. POOMSAE (Pemua & Prestasi)
A. Individual [ Putra & Putri ]
B. Team [ Putra & Putri ]
C. Pair [ Berpasangan ]
V. PELAKSANAAN
TAEKWONDO CHAMPIONSHIP KAPOLRI CUP 2 antar TNI / POLRI & Umum
Kateogri Pra Cadet, Cadet, Junior dan Senior yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 12 - 15 September 2019

Lokasi : GOR POPKI Cibubur.

Jl. Raya Jambore, Cibubur, Jakarta Timur

VI. TECHNICAL MEETING

Technical Meeting diadakan pada 1 September 2019 di Gd. Biro SDM Polda
Metro Jaya Lt. 2.

Pemula : 10:00 wib

Prestasi : 13.00 wib

VII. PENDAFTARAN
Pendaftaran Tahap Pertama :

Pendaftaran Entry By Class selambat-lambatnya 11 Agustus 2019

Pendaftaran Tahap Kedua :

Pendaftaran nama-nama Atlet (Entry Bae Name) selambat-lambatnya 18 Agustus

2019

Pendaftaran Dikirim Melalui E-mail, kapolri.cup@gmail.com

VIII. INFORMASI MEDIS

Selama berlangsungnya Taekwondo Championship Kapolri Cup 2 Tahun 2019 ini,
Panitia menyediakan tenaga medis dan menangani tahap awal. Apabila harus dirujuk
ke Rumah Sakit (RS), maka peserta menanggung segala biaya pengobatan dan
perawatan.
IX. INFORMASI TEKNIS
A. KETENTUAN PESERTA
1. Anggota Taekwondo Indonesia yang menginduk pada Organisasi PBTI dan
dibuktikan dengan melampirkan Surat Rekomendasi dari Pengprov T.I.
Masing-masing peserta.
2. Untuk PEMULA, tingkatan Sabuk minimal Geup X (Putih) dan PRESTASI
tingkatan sabuk minimal Geup VII (Hijau Polos), dan dibuktikan dengan
Sertifikat yang dikeluarkan oleh PBTI.
3. Usia Peserta harus sesuai dengan Kelas dan kategori Usia yang diikuti, serta
dibuktikan dengan Menyerahkan Fotokopi Akte Kelahiran dan
memperlihatkan Akte Kelahiran yang Asli pada saat registrasi ulang.
4. Anggota YUTI / UTI PRO tidak diperkenankan mengikuti Kejuaraan ini.
5. Seluruh Persyaratan Peserta diserahkan kepada panitia pendaftaran pada
saat registrasi dan diperiksa keabsahannya.
B. WAKTU PERTANDINGAN
Waktu Pertandingan adalah pukul 07.30 s.d 18.00 wib
C. PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan Pertandingan, menggunakan World Taekwondo Competition
Rules, baik Kyorugi maupun Poomsae yang berlaku.
D. SISTEM PERTANDINGAN
1. Sistem Pertandingan
- Kyorugi Menggunakan Sistem Gugur
- Poomsae Menggunakan Sistem Cut Off
2. Pertandingan Kyorugi dilaksanakan dalam 3 (Tiga) Babak dan Waktu
untuk masing-masing kategori :
PEMULA :
1 Menit per Babak dan untuk istirahat 25 detik setiap ronde
PRESTASI :
1,5 Menit per Babak dan untuk istirahat 30 detik setiap ronde.
3. KHUSUS UNTUK KYORUGI
1. PEMULA
1.1. Sistem DSS
1.2. Point GAP
1.3. Point Ceiling
2. PRESTASI
2.1. Menggunakan DSS
2.2. Menggunakan PSS pada Pertandingan Semi Final & Final
4. KHUSUS UNTUK POOMSAE
Menggunakan Taekwonsoft
 5. PERALATAN & PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
Yang akan digunakan adalah MILIK PESERTA / KONTINGEN karena
Pihak Panitia Pelaksana TIDAK MENYEDIAKAN.
6. PERATURAN KHUSUS
1. Pelatih yang mendampingi Atlet bertanding hanya 1 (satu) orang
Pelatih / Coach
2. Pelatih yang mendampingi Atlet, harus memakai Celana Training dan
Sepatu Olahraga atau berpakaian Rapih, Tidak diperkenankan
memakai Sandal dan Topi
3. Setiap Atlet yang bertanding harus sudah berada pada Waiting Area
Pertandingan, 4 (empat) Partai sebelum pertandingan dimulai
4. Dewan Arbitrase ditunjuk dan ditetapkan oleh PBTI serta bertindak
sebagai pengadil bagi masalah-masalah yang timbul selama
berlangsungnya Kejuaraan.
5. PANITIA BERHAK MENOLAK BERKAS YANG BELUM / TIDAK
LENGKAP DATANYA
6. Pada saat Technical Meeting / Manager Meeting, TIDAK
DIPERKENANKAN PERPINDAHAN DARI KATEGORI PRESTASI KE
PEMULA.
7. PERANGKAT PERTANDINGAN
1. Wasit yang memimpin pertandingan harus bertindak jujur, adil dan
tidak memihak sesuai dengan janji wasit.
2. Wasit harus berpakaian rapi, sopan sesuai dengan pakaian yang telah
ditetapkan
3. Wasit yang tidak bertugas, agar duduk di area yang telah disediakan
oleh Panitia Pertandingan
8. PROTES
Protes akan dilakukan sesuai dengan Competition Rules, dengan terlebih
dahulu mengisi Form Protes dan membayar biaya protes sebesar Rp
5.000.000,-
E. PENGHARGAAN
Setiap Atlet yang menjadi Juara, akan diberikan :

MEDALI
JUARA 1, akan diberikan :
a. 1 (Satu) Medali Emas
b. Piagam Penghargaan

JUARA 2, akan diberikan :

 a. 1 (Satu) Medali Perak
b. Piagam Penghargaan

JUARA 3, akan diberikan :

a. 2 (Dua) Medali Perunggu
b. Piagam Penghargaan
PIALA
Kategori PEMULA, akan diberikan Piala untuk :
1. Atlet Terbaik Putra – Putri
2. Tim Terbaik
3. Atlet Favorit
4. Team Favorit
Kategori PRESTASI, akan diberikan Piala untuk :
Atlet Terbaik Putra dan Putri
Pada Kategori PRESTASI, akan diberikan Piala Juara Umum Over All kepada
Team / Kontingen yang memperoleh Jumlah Medali terbanyak setelah
Akumulasi Total Medali Kyorugi dan Poomsae.

F. PERSYARATAN
Setiap Peserta wajib untuk menyerahkan Persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi Akte Kelahiran
2. Fotokopi Sertifikat Geup (dikeluarkan oleh PBTI)
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang Terbaru
4. Pas Foto 2x3 sebanyak 3 Lembar, Latar Belakang Merah
5. Menyerahkan Surat Rekomendasi dari masing-masing Pengprov T.I.
6. Membayar uang pendaftaran dan menyerahkan bukti pembayaran /
Transfer.
Seluruh Berkas Pendaftaran, diterima Panitia Paling Lambat Tanggal 25
Agustus 2019 di Sekretariat : BID. TIK Polda Metro Jaya, Gedung Promoter
Lt. 4, Jl. Jenderal Sudirman No. 55, Jakarta Selatan.
G. TARGET PESERTA
Peserta Pemula : 2500
Peserta Prestasi : 500

H. CONTACT PERSON
Informasi Tambahan yang berhubungan dengan Kejuaraan, dapat
menghubungi contact person dibawah ini :
1. Sutrisno [ 0812 1253 4686 ]
2. Rafi [ 0857 1535 7924 ]
3. Fauzan [ 0812 1964 6362 ]
4. Rony [ 0878 8824 1004 ]
I. BIAYA PENDAFTARAN
Biaya pendaftaran untuk setiap kategori adalah sebagai berikut :
A. Kyorugi
A.1. Prestasi Rp 325.000,- / Atlet
A.2. Pemula Rp 275.000,- / Atlet
B. Poomsae
B.1. Individual Putra / Putri Rp 275.000,- / Atlet
B.2. Pair (Berpasangan) Rp 425.000,- / Pasangan
B.3. Team Putra / Putri Rp 625.000,- / Team

Seluruh Biaya Pendaftaran WAJIB DITRANSFER melalu :

BNI CABANG MARGONDA

No. Rekening : 4 4 7 4 8 5 0 6 6
a/n BAGAS KURNIA RAMADHAN

Transfer Biaya Pendaftaran Selambat-lambatnya diterima panitia pada :

11 Agustus 2019
J. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun, dan kami percaya dengan dukungan dan
partisipasi dari semua pihak terkait agar kegiatan ini terlaksana dengan baik,
lancar dan memberikan kontribusi yang sangat besar bagi kemajuan
Taekwondo Indonesia, khususnya Jawa Barat pada masa sekarang dan masa
yang akan datang.
Kami menyadari dengan keterbatasan yang kami miliki, namun kami tetap
optimis dengan kerja keras dan segala dukungan dari semua pihak, kegiatan
ini akan berjalan sesuai dengan apa yang diharapakn dan dapat bermanfaat
bagi kita semua. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Panitia Pelaksana
KAPOLRI CUP 2
 KLASIFIKASI

PRA CADET A, ( 6 – 7 Tahun )

[ Kelahiran Tahun 2013 – 2012 ]

PUTRA KELAS PUTRI KELAS

Under 18 Kg Under 16 Kg
U18 U16
(Max 18,00 Kg) (Max 16,00 Kg)
Under 20 Kg Under 18 Kg
U20 U18
(18,10 – 20,00 Kg) (16,10 – 18,00 Kg)
Under 22 Kg Under 20 Kg
U22 U20
(20,10 – 22,00 Kg) (18,10 – 20,00 Kg)
Under 24 Kg Under 22 Kg
U24 U22
(22,10 – 24,00 Kg) (20,10 – 22,00 Kg)
Under 26 Kg Under 24 Kg
U26 U24
(24,10 – 26,00 Kg) (22,10 – 24,00 Kg)
Under 28 Kg Under 26 Kg
U28 U26
(26,10 – 28,00 Kg) (24,10 – 26,00 Kg)
Under 30 Kg Under 28 Kg
U30 U28
(28,10 – 30,00 Kg) (26,10 – 28,00 Kg)
Under 32 Kg Under 30 Kg
U32 U30
(30,10 – 32,00 Kg) (28,10 – 30,00 Kg)
Under 34 Kg Under 32 Kg
U34 U32
(32,10 – 34,00 Kg) (30,10 – 32,00 Kg)
Over 34 Kg Over 32 Kg
O34 O32
(Min 34,10 Kg) (Min 32,10 Kg)
 KLASIFIKASI

PRA CADET B, ( 8 – 9 Tahun )

[ Kelahiran Tahun 2011 – 2010 ]

PUTRA KELAS PUTRI KELAS

Under 20 Kg Under 18 Kg
U20 U18
(Max 20,00 Kg) (Max 18,00 Kg)
Under 22Kg Under 20 Kg
U22 U20
(20,10 – 22,00 Kg) (18,10 – 20,00 Kg)
Under 24 Kg Under 22 Kg
U24 U22
(22,10 – 24,00 Kg) (20,10 – 22,00 Kg)
Under 26 Kg Under 24 Kg
U26 U24
(24,10 – 26,00 Kg) (22,10 – 24,00 Kg)
Under 28 Kg Under 26 Kg
U28 U26
(26,10 – 28,00 Kg) (24,10 – 26,00 Kg)
Under 30 Kg Under 28 Kg
U30 U28
(28,10 – 30,00 Kg) (26,10 – 28,00 Kg)
Under 32 Kg Under 30 Kg
U32 U30
(30,10 – 32,00 Kg) (28,10 – 30,00 Kg)
Under 34 Kg Under 32 Kg
U34 U32
(32,10 – 34,00 Kg) (30,10 – 32,00 Kg)
Under 36 Kg Under 34 Kg
U36 U34
(34,10 – 36,00 Kg) (32,10 – 34,00 Kg)
Over 36 Kg Over 34 Kg
O36 O34
(Min 36,10 Kg) (Min 34,10 Kg)
 KLASIFIKASI

PRA CADET C, ( 10 – 11 Tahun )

[ Kelahiran Tahun 2009 – 2008 ]

PUTRA KELAS PUTRI KELAS

Under 22 Kg Under 20 Kg
U22 U20
(Max 22,00 Kg) (Max 20,00 Kg)
Under 24 Kg Under 22 Kg
U24 U22
(22,10 – 24,00 Kg (20,10 – 22,00 Kg)
Under 26 Kg Under 24 Kg
U26 U24
(24,10 – 26,00 Kg)) (22,10 – 24,00 Kg)
Under 28 Kg Under 26 Kg
U28 U26
(26,10 – 28,00 Kg (24,10 – 26,00 Kg)
Under 30 Kg Under 28 Kg
U30 U28
(28,10 – 30,00 Kg) (26,10 – 28,00 Kg)
Under 33 Kg Under 31 Kg
U33 U31
(30,10 – 33,00 Kg) (28,10 – 31,00 Kg)
Under 36 Kg Under 34 Kg
U36 U34
(33,10 – 36,00 Kg) (31,10 – 34,00 Kg)
Under 40 Kg Under 38 Kg
U40 U38
(36,10 – 40,00 Kg) (34,10 – 38,00 Kg)
Under 45 Kg Under 42 Kg
U45 U42
(40,10 – 45,00 Kg) (38,10 – 42,00 Kg)
Over 45 Kg Over 42 Kg
O45 O42
(Min 45,10 Kg) (Min 42,10 Kg)
 KLASIFIKASI

CADET ( 12 – 14 Tahun )
[ Kelahiran Tahun 2007 – 2005 ]

PUTRA KELAS PUTRI KELAS

Under 33 Kg Under 29 Kg
U33 U29
(Max 33,00 Kg) (Max 29,00 Kg)
Under 37 Kg Under 33 Kg
U37 U33
(33,10 – 37,00 Kg) (29,10 – 33,00 Kg)
Under 41 Kg Under 37 Kg
U41 U37
(37,10 – 41,00 Kg) (33,10 – 37,00 Kg)
Under 45 Kg Under 41 Kg
U45 U41
(41,10 – 45,00 Kg) (37,10 – 41,00 Kg)
Under 49 Kg Under 44 Kg
U49 U44
(45,10 – 49,00 Kg) (41,10 – 44,00 Kg)
Under 53 Kg Under 47 Kg
U53 U47
(49,10 – 53,00 Kg) (44,10 – 47,00 Kg)
Under 57 Kg Under 51 Kg
U57 U51
(53,10 – 57,00 Kg) (47,10 – 51,00 Kg)
Under 61 Kg Under 55 Kg
U61 U55
(57,10 – 61,00 Kg) (51,10 – 55,00 Kg)
Under 65 Kg Under 59 Kg
U65 U59
(61,10 – 65,00 Kg) (55,10 – 59,00 Kg)
Over 65 Kg Over 59 Kg
O65 O59
(Min 65,10 Kg) (Min 59,10 Kg)
 KLASIFIKASI

JUNIOR ( 15 – 17 Tahun )
[ Kelahiran Tahun 2004 – 2002 ]

PUTRA KELAS PUTRI KELAS

Under 45 Kg Under 42 Kg
U45 U42
(Max 45,00 Kg) (Max 42,00 Kg)
Under 48 Kg Under 44 Kg
U48 U44
(45,10 – 48,00 Kg) (42,10 – 44,00 Kg)
Under 51 Kg Under 46 Kg
U51 U46
(48,10 – 51,00 Kg) (44,10 – 46,00 Kg)
Under 55 Kg Under 49 Kg
U55 U49
(51,10 – 55,00 Kg) (46,10 – 49,00 Kg)
Under 59 Kg Under 52 Kg
U59 U52
(55,10 – 59,00 Kg) (49,10 – 52,00 Kg)
Under 63 Kg Under 55 Kg
U63 U55
(59,10 – 63,00 Kg) (52,10 – 55,00 Kg)
Under 68 Kg Under 59 Kg
U68 U59
(63,10 – 68,00 Kg) (55,10 – 59,00 Kg)
Under 73 Kg Under 63 Kg
U73 U63
(68,10 – 73,00 Kg) (59,10 – 63,00 Kg)
Under 78 Kg Under 68 Kg
U78 U68
(73,10 – 78,00 Kg) (59,10 – 68,00 Kg)
Over 78 Kg Over 68 Kg
O78 O68
(Min 78,10 Kg) (Min 68,10 Kg)
 KLASIFIKASI

SENIOR
[ Maksimal Kelahiran Tahun 1989 ]

PUTRA KELAS PUTRI KELAS

Under 54 Kg Under 46 Kg
U54 U46
(Max 54,00 Kg) (Max 46,00 Kg)
Under 58 Kg Under 49 Kg
U58 U49
(54,10 – 58,00 Kg) (46,10 – 49,00 Kg)
Under 63 Kg Under 53 Kg
U63 U53
(58,10 – 63,00 Kg) (49,10 – 53,00 Kg)
Under 68 Kg Under 57 Kg
U68 U57
(63,10 – 68,00 Kg) (53,10 – 57,00 Kg)
Under 74 Kg Under 62 Kg
U74 U62
(68,10 – 74,00 Kg) (57,10 – 62,00 Kg)
Under 80 Kg Under 67 Kg
U80 U67
(74,10 – 80,00 Kg) (62,10 – 67,00 Kg)
Under 87 Kg Under 73 Kg
U87 U73
(80,10 – 87,00 Kg) (67,10 – 73,00 Kg)
Over 87 Kg Over 73 kg
O87 O73
(Min 87,10 Kg) (Min 73,10 Kg)
 KLASIFIKASI

POOMSAE PEMULA
GEUP / POOM / DAN POOMSAE
Geup 10 / 9 / 8 Taegeuk 1
Geup 7 Taegeuk 2
Geup 6 Taegeuk 3
Geup 5 Taegeuk 4
Geup 4 Taegeuk 5
Geup 3 Taegeuk 6
Geup 2 Taegeuk 7
Geup 1 Taegeuk 8
Poom / DAN 1 Taegeuk 8 / Koryo

POOMSAE PRESTASI
Poomsae Kategori Prestasi akan ditentukan saat Technical Meeting……………

@Gd. Promoter Lt. 2 Polda Metro Jaya

Pemula : Pukul 10.00 s/d Selesai

Prestasi : Pukul 13.00 s/d Selesai

 SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….....

Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………….....

Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....

No. Handphone : …………………………… / ………………………….....

Nama Unit / Team : ………………………………………………………….....

Alamt Unit / Team : ………………………………………………………….....

: ………………………………………………………….....

: ………………………………………………………….....

Email : ………………………………………………………….....

Dengan ini kami bersedia menanggung dan mengganti kerugian segala kerusakan
yang diakibatkan oleh Kontingen Kami (Pelatih, Atlet, Supporter) baik didalam
maupun diluar pelaksanaan Taekwondo Championship Kapolri Cup 2 Tahun 2019
Se-Indonesia, di Gedung PPON POPKI Cibubur Tanggal 12 – 15 September 2019.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ………………………….., 20….

Manager Team

Materai

Rp 6.000,-

…………..……………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / ATLET

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….....

Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………….....

Jenis Kelamin : L / P *Coret yang tidak Perlu

Alamat : ………………………………………………………….....

: ………………………………………………………….....

: ………………………………………………………….....

Telepon / HP : ………………………………………………………….....

Kontingen : ………………………………………………………….....

Tingkat Geup / DAN : ………………………………………………………….....

Kategori : Poomsae / Kyorugi *Coret yang tidak Perlu

Kelas yang diikuti : Pra Cadet A / Pra Cadet B / Pra Cadet C / Cadet / Junior / Senior

Dengan ini saya bersedia menanggung segala resiko yang mungkin terjadi dan tidak
akan menuntut kepada pihak manapun juga serta bertanggung jawab penuh pada
diri sendiri apabila terjadi sesuatu hal pada diri saya selama mengikuti Taekwondo
Championship Kapolri Cup 2 di Gedung PPON POPKI Cibubur tanggal 12 – 15
September 2019. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat
Jasmani dan Rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ……………………………, 20…

Mengetahui,

Orang Tua Atlet Atlet

Materai

Rp 6.000,-

………………………………….. …………………………………..
 PRA CADET A
FORM ENTRY BY CLASS
KONTINGEN : ………………………………………………
MANAGER : ………………………………………………
PELATIH PUTRA : ………………………………………………
PELATIH PUTRI : ………………………………………………
KELAS : PEMULA

TB BB PUTRA TB BB PUTRI
Under 18 Kg Under 16 Kg
(Max 18,00 Kg) (Max 16,00 Kg)
Under 20 Kg Under 18 Kg
(18,10 – 20,00 Kg) (16,10 – 18,00 Kg)
Under 22 Kg Under 20 Kg
(20,10 – 22,00 Kg) (18,10 – 20,00 Kg)
Under 24 Kg Under 22 Kg
(22,10 – 24,00 Kg) (20,10 – 22,00 Kg)
Under 26 Kg Under 24 Kg
(24,10 – 26,00 Kg) (22,10 – 24,00 Kg)
Under 28 Kg Under 26 Kg
(26,10 – 28,00 Kg) (24,10 – 26,00 Kg)
Under 30 Kg Under 28 Kg
(28,10 – 30,00 Kg) (26,10 – 28,00 Kg)
Under 32 Kg Under 30 Kg
(30,10 – 32,00 Kg) (28,10 – 30,00 Kg)
Under 34 Kg Under 32 Kg
(32,10 – 34,00 Kg) (30,10 – 32,00 Kg)
Over 34 Kg Over 32 Kg
(Min 34,10 Kg) (Min 32,10 Kg)

Jakarta, …………………….., 20…..

Manager Tim

…………………………….
 PRA CADET B
FORM ENTRY BY CLASS
KONTINGEN : ………………………………………………
MANAGER : ………………………………………………
PELATIH PUTRA : ………………………………………………
PELATIH PUTRI : ………………………………………………
KELAS : PEMULA
TB BB PUTRA TB BB PUTRI
Under 20 Kg Under 20 Kg
(Max 20,00 Kg) (Max 20,00 Kg)
Under 22Kg Under 22 Kg
(20,10 – 22,00 Kg) (20,10 – 22,00 Kg)
Under 24 Kg Under 24 Kg
(22,10 – 24,00 Kg) (22,10 – 24,00 Kg)
Under 26 Kg Under 26 Kg
(24,10 – 26,00 Kg) (24,10 – 26,00 Kg)
Under 28 Kg Under 28 Kg
(26,10 – 28,00 Kg) (26,10 – 28,00 Kg)
Under 30 Kg Under 31 Kg
(28,10 – 30,00 Kg) (28,10 – 31,00 Kg)
Under 32 Kg Under 34 Kg
(30,10 – 32,00 Kg) (31,10 – 34,00 Kg)
Under 34 Kg Under 38 Kg
(32,10 – 34,00 Kg) (34,10 – 38,00 Kg)
Under 36 Kg Under 42 Kg
(34,10 – 36,00 Kg) (38,10 – 42,00 Kg)
Over 36 Kg Over 42 Kg
(Min 36,10 Kg) (Min 42,10 Kg)

Jakarta, …………………….., 20…..

Manager Tim

…………………………….
 PRA CADET C
FORM ENTRY BY CLASS
KONTINGEN : ………………………………………………
MANAGER : ………………………………………………
PELATIH PUTRA : ………………………………………………
PELATIH PUTRI : ………………………………………………
KELAS : PEMULA
TB BB PUTRA TB BB PUTRI
Under 22 Kg Under 20 Kg
(Max 22,00 Kg) (Max 20,00 Kg)
Under 24 Kg Under 22 Kg
(22,10 – 24,00 Kg (20,10 – 22,00 Kg)
Under 26 Kg Under 24 Kg
(24,10 – 26,00 Kg)) (22,10 – 24,00 Kg)
Under 28 Kg Under 26 Kg
(26,10 – 28,00 Kg (24,10 – 26,00 Kg)
Under 30 Kg Under 28 Kg
(28,10 – 30,00 Kg) (26,10 – 28,00 Kg)
Under 33 Kg Under 31 Kg
(30,10 – 33,00 Kg) (28,10 – 31,00 Kg)
Under 36 Kg Under 34 Kg
(33,10 – 36,00 Kg) (31,10 – 34,00 Kg)
Under 40 Kg Under 38 Kg
(36,10 – 40,00 Kg) (34,10 – 38,00 Kg)
Under 45 Kg Under 42 Kg
(40,10 – 45,00 Kg) (38,10 – 42,00 Kg)
Over 45 Kg Over 42 Kg
(Min 45,10 Kg) (Min 42,10 Kg)

Jakarta, …………………….., 20…..

Manager Tim

…………………………….
 CADET
FORM ENTRY BY CLASS
KONTINGEN : ………………………………………………
MANAGER : ………………………………………………
PELATIH PUTRA : ………………………………………………
PELATIH PUTRI : ………………………………………………
KELAS : PEMULA / PRESTASI *Coret yang tidak perlu
TB BB PUTRA TB BB PUTRI
Under 33 Kg Under 29 Kg
(Max 33,00 Kg) (Max 29,00 Kg)
Under 37 Kg Under 33 Kg
(33,10 – 37,00 Kg) (29,10 – 33,00 Kg)
Under 41 Kg Under 37 Kg
(37,10 – 41,00 Kg) (33,10 – 37,00 Kg)
Under 45 Kg Under 41 Kg
(41,10 – 45,00 Kg) (37,10 – 41,00 Kg)
Under 49 Kg Under 44 Kg
(45,10 – 49,00 Kg) (41,10 – 44,00 Kg)
Under 53 Kg Under 47 Kg
(49,10 – 53,00 Kg) (44,10 – 47,00 Kg)
Under 57 Kg Under 51 Kg
(53,10 – 57,00 Kg) (47,10 – 51,00 Kg)
Under 61 Kg Under 55 Kg
(57,10 – 61,00 Kg) (51,10 – 55,00 Kg)
Under 65 Kg Under 59 Kg
(61,10 – 65,00 Kg) (55,10 – 59,00 Kg)
Over 65 Kg Over 59 Kg
(Min 65,10 Kg) (Min 59,10 Kg)

Jakarta, …………………….., 20…..

Manager Tim

…………………………….
 JUNIOR
FORM ENTRY BY CLASS
KONTINGEN : ………………………………………………
MANAGER : ………………………………………………
PELATIH PUTRA : ………………………………………………
PELATIH PUTRI : ………………………………………………
KELAS : PEMULA / PRESTASI *Coret yang tidak perlu
TB BB PUTRA TB BB PUTRI
Under 45 Kg Under 42 Kg
(Max 45,00 Kg) (Max 42,00 Kg)
Under 48 Kg Under 44 Kg
(45,10 – 48,00 Kg) (42,10 – 44,00 Kg)
Under 51 Kg Under 46 Kg
(48,10 – 51,00 Kg) (44,10 – 46,00 Kg)
Under 55 Kg Under 49 Kg
(51,10 – 55,00 Kg) (46,10 – 49,00 Kg)
Under 59 Kg Under 52 Kg
(55,10 – 59,00 Kg) (49,10 – 52,00 Kg)
Under 63 Kg Under 55 Kg
(59,10 – 63,00 Kg) (52,10 – 55,00 Kg)
Under 68 Kg Under 59 Kg
(63,10 – 68,00 Kg) (55,10 – 59,00 Kg)
Under 73 Kg Under 63 Kg
(68,10 – 73,00 Kg) (59,10 – 63,00 Kg)
Under 78 Kg Under 68 Kg
(73,10 – 78,00 Kg) (59,10 – 68,00 Kg)
Over 78 Kg Over 68 Kg
(Min 78,10 Kg) (Min 68,10 Kg)

Jakarta, …………………….., 20…..

Manager Tim

…………………………….
 SENIOR
FORM ENTRY BY CLASS
KONTINGEN : ………………………………………………
MANAGER : ………………………………………………
PELATIH PUTRA : ………………………………………………
PELATIH PUTRI : ………………………………………………
KELAS : PEMULA / PRESTASI *Coret yang tidak perlu
TB BB PUTRA TB BB PUTRI
Under 54 Kg Under 46 Kg
(Max 54,00 Kg) (Max 46,00 Kg)
Under 58 Kg Under 49 Kg
(54,10 – 58,00 Kg) (46,10 – 49,00 Kg)
Under 63 Kg Under 53 Kg
(58,10 – 63,00 Kg) (49,10 – 53,00 Kg)
Under 68 Kg Under 57 Kg
(63,10 – 68,00 Kg) (53,10 – 57,00 Kg)
Under 74 Kg Under 62 Kg
(68,10 – 74,00 Kg) (57,10 – 62,00 Kg)
Under 80 Kg Under 67 Kg
(74,10 – 80,00 Kg) (62,10 – 67,00 Kg)
Under 87 Kg Under 73 Kg
(80,10 – 87,00 Kg) (67,10 – 73,00 Kg)
Over 87 Kg Over 73 kg
(Min 87,10 Kg) (Min 73,10 Kg)

Jakarta, …………………….., 20…..

Manager Tim

…………………………….