Anda di halaman 1dari 21

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk klien di RSUD Ulin Banjarmasin : 15 September 2019 / 07.00 WITA
Tanggal dan jam masuk klien di ICU/ICCU : 15 September 2019 / 20.00 WITA
Tanggal dan jam pengkajian : 26 September 2019 / 15.00 WITA

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S.B
Umur : 60 Tahun
Tgl Lahir : 26 Maret 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Batu Licin
No. Reg. : 1-43-94-xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 29 Tahun
Alamat : Batu Licin
Hubungan : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kesadaran Koma, Post Operasi Craniotomy.
2. Alasan Masuk RS
Keluarga mengatakan tanggal 14 september 2019 jam 19.00 wita klien
tidak sadarkan diri dan ngorok, kemudian keluarga langsung membawa
klien ke RS Husada Batu licin klien sempat di rawat 1 hari dan disarankan
dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin, kemudian pada tanggal 15 September
2019 klien dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat alergi
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami alergi obat-
obatan dan makanan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26-09-2019 diruang ICU,
keluarga mengatakan bahwa klien telah dilakukan operasi pada tanggal 15
September 2019 jam 04.00 dan diantar ke ruang ICU jam 20.00 wita untuk
mendapatkan perawatan dan pengobatan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pada tahun 2017 bahwa klien ada riwayat penyakit
hipertensi dan pernah mengalami stroke, klien dirawat di RS Husada
selama 3 hari. Sekarang mengalami serangan stroke
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa saudara klien ada yang menderita hipertensi
dan mengalami stroke.

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Umum:
Keadaan umum klien kurang baik, kesadaran sopor skala tingkat kesadaran
dengan penilaian GCS E2V1M5, tampak terpasang infus pump 40 ml/h Nacl
0,9%, tampak terpasang NGT dihidung sebelah kanan, tampak terpasang DC,
tampak terpasang O2 6 lpm NRM, tampak bekas luka operasi craniotomy di
daerah temporal kiri.
Tanda-tanda vital:
TD: 108/61 mmhg
Nadi : 86x/menit
RR: 28x/menit
Suhu : 35,7°C
Spo2 : 100% dengan ventilator total VC CMV
BB: 80 kg
TB: 152cm
D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas : ( ) Paten dengan OPA, ()Sumbatan Problem:
Frekuensi : 28x/menit Ketidakefektifan
Pola : ( ) Apnea, ( ) Takipnea bersihan jalan
Batuk : ( ) Ya, (v) Tidak napas
Produktif (-) (-)
Sekresi : (v) ya ( ) tidak Etiologi:
Warna : Kekuningan kemerahan Hipersekresi jalan
Jumlah : 30 cc nafas
Inspeksi : (ѵ) Normal chest, gerakan dinding dada simetris
Laserasi (-), Jejas (-) Masalah
Palpasi : tidak bisa dikaji kesadaran klien supor Keperawatan:
Perkusi : (v) Resonan, ( ) Redup Ketidakefektifan
Auskultasi : ( ) Vesikuler, (v) Ronki, ( ) Wheezing + + bersihan jalan
+ + napas b/d
- -
Keterangan 1. : Terpasang O2 via NRM hipersekresi jalan
nafas

SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah : 108/61 mmHg Masalah
Nadi : 86x/menit Keperawatan :
(ѵ) teratur ( ) tidak teratur
Suhu : 36,0°C
Perfusi : (v) CRT < 2 detik
( ) CRT > 2 detik
( ) HKM ( ) DBP
JVP : (+) Normal
Edema : () Ada, lokasi : Tangan kanan dan kiri, kaki
( ) Tidak ada
Inspeksi : (+) Denyut apeks kordis, tidak ada sianosis
Palpasi : Lokasi denyut apeks ICS 5, akral teraba hangat
Perkusi : (ѵ) pekak ( ) redup
Auskultasi : (ѵ) Bunyi jantung S1/S2 tunggal
Lainnya : MAP = 92,3 (normalnya 70-100 mmhg)
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) CM ( ) Coma ( ) Apatis (v) Sopor ( ) Samnolen Masalah
GCS : E(2) V(1 ) M(5) Keperawatan:
Pupil : (ѵ) Isokor Risiko
( ) Anisokor ketidakefektifan
Refleks Patologi : ( ) Barbinski, ( ) Gordon perfusi jaringan
Refleks : ( ) Ada, () Tidak ada otak
Fisiologis f/r cedera kepala
Kejang : ( ) ya (ѵ) Tidak
Lainnya :

SISTEM GASTROINTESTINAL
Mukosa bibir : Kering Masalah
Lidah : Sedikit kotor Keperawatan
Keadaan gigi : lengkap
Mual : Tidak dapat dikaji
Muntah : Tidak ada
Inspeksi
- Keadaan : () bersih (v) kotor
mukosa
- Bentuk :( ) busung (ѵ) datar
abdomen
- Benjolan / : ( ) ya (ѵ) tidak
massa
- Lainnya :-
Palpasi : (-) nyeri tekan ; (-) acites, (-) hepatomegaly,
(-) splenomegali
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Nutrisi : ( ) per oral (v) NGT
Lainnya: ( ) puasa, (v) diet : Diabetasol 3x200 cc dan bubur
saring 3x300cc
BAB
- Konsistensi
- Frekuensi : ( ) ya (ѵ) tidak
- Lainnya :-
: BB : 80 kg, TB : 150 cm
SISTEM GENITO URINARI
BAK : ( ) spontan Masalah
(ѵ) kateter Keperawatan :
Produksi : 200 cc / jam Risiko Infeksi f/r
Warna : Kuning jernih efek prosedur
IWL : 33 cc / jam (T: 37,2 celcius, BB : 75 kg) invasif (terpasang
Balance Fluid : Kumulatif intake/hari cc, kumulatif output/hari kateter)
cc sehingga total +1433 cc
Lainnya :-
SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit : ( ) hitam (ѵ) sawo matang Masalah
( ) kuning Keperawatan :
Tektur : (v) halus ( ) kasar  Resiko
Turgor : (v) normal (v) turun: kembali kurang 2 detik kerusakan
Integritas : ( ) utuh () luka/lesi itegritas
jaringan kulit
Edema : () ya ( ) tidak
dengan faktor
Lainnya : Terpasang O2 via NRM
risiko
Skala dekubitus dengan skala Braden skor 10 (resiko
imobilitas
berat)

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot : 0000 0000 Masalah
0000 0000 Keperawatan :
Tonus : () ada/tidak ( ) lemah  Hambatan
( ) meningkat (v) menurun ( ) normal mobilitas fisik
ROM : ( ) bebas ( ) terbatas b/d gangguan
: (v) tidak ada neuromuskular
Fraktur :( ) ada, lokasi : (v) tidak ada
( ) terbuka ( ) tertutup
Nyeri : (v) tidak ada
Lainnya :-
SISTEM Masalah
REPRODUKSI Keperawatan :
Tidak ditemukan
masalah
SISTEM  Cara pengambilan keputusan klien dibantu keluarga Masalah
PSIKOLOGIS  Stresor dalam 1 tahun terakhir: penyakit Keperawatan :
 Koping yang biasa digunakan: adaptif Tidak ditemukan

 Pengobatan untuk mengatasi stress: tidak bisa masalah


terkaji
 Kecemasan: tidak bisa terkaji
 Sistem pendukung: keluarga (anak-anak)
 Perilaku yang ditunjukkan klien: tidak bisa terkaji
 Lain-lain: -
SISTEM  Peran dalam keluarga: sebagai istri dan ibu Masalah
SOSIAL  Hubungan dengan orang terdekat: baik Keperawatan :
 Interaksi dengan klien lain: tidak ada Tidak ditemukan
 Cara berkomunikasi: klien mengalami penurunan masalah
kesadaran sehingga klien tidak bisa berinteraksi
dengan klien lainnya.
 Efek perubahan peran: tidak bisa terkaji
 Perilaku selama dirawat: tidak bisa terkaji
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: bahasa banjar
 Lain-lain: keluarga sering berkunjung dan
melakukan kontak dengan pasien

SISTEM ADL Terganggu


Tingkat : ( ) mandiri Problem:
Ketergantungan ( ) dibantu sebagian Defisit perawatan
( ) bantuan alat dan orang lain (ѵ) tergantung penuh
diri
Personal
Higiene : ( ) bersih (v) kotor
Status
Mobilisasi : ( ) normal ( ) aktivitas ringan (v) bedrest total
Lainnya : Klien mengalami penurunan kesadaran
SPIRITUAL  Persepsi klien tentang agama : tidak bisa terkaji Masalah
 Kegiatan keagamaan : berdoa dibantu keluarga Keparawatan:
 Sikap terhadap nilai: baik Tidak ditemukan
 Bantuan spiritual: keluarga masalah

 Lain-lain: -
BUDAYA  Persepsi klien tentang budaya; tidak bisa terkaji Masalah
(KULTUR)  Sikap terhadap kultur: Klien berasal dari suku Keperawatan :
banjar dimana konsep kekeluargaan masih terjaga Tidak ditemukan
dengan baik dan tolong menolong antar sesama. masalah
 Lain-lain: -

E. Hasil Laboratorium dan pemeriksaan penunjang


1. Laboratorium
(Tanggal: 23-09-2019) (Jam 11.04 WITA)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,7 12.00 - 16.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 6,2 4.00 - 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3,50 4.00 - 5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 31,7 37.00 - 47.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 235 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12,0 12.1 - 14.0 % Analyzer Calculates
MVC, MCH, MCHC
MCV 90,6 75.0 - 96.0 n Analyzer Calculates
MCH 30,6 28.0 - 32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 33,8 33.0 - 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNGAN JENIS
Gran% 50.0 - 70.0 % Impedance
Limfosit% 17,2 25.0 - 40.0 % Impedance
MID% 4.0 - 11.0 % Impedance
Gran# 3.50 - 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1,06 1.25 - 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Hexokinase/G-6-
195 <200 Mg/dl
Sewaktu PDH
HATI
SGOT 66 0 – 46 U/l IFCC
SGPT 76 0 – 45 U/l IFCC
Albumin 2,8* 3.2 - 4.6 g/dl Biuret
GINJAL
Ureum 30 10 – 50 mg/dL Modf-Berholet
Creatinin 0,71 0.6 - 1.2 mg/dL Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 137 135 - 146 mmol/l ISE
Kalium 3,7 3.4 - 5.4 mmol/l ISE
Chlorida 94 95 - 100 mmol/l ISE
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN

2. Foto Thoraks
Tanggal 05-12-2018
 Cor : Ukuran dalam bentuk normal
 Pulmo : tak tampak infiltrat/ konsulidasi/ nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
 Sinus tajam
 Diafragma normal
 Kesimpulan : secara radiologi cor dan pulmo dalam batas normal

F. Diagnosa Medis
Septic Encephalopaty + KAD

G. Penatalaksanaan yang telah dilakukan


 IVFD : NS 0,9% 10 tpm
 Injeksi : PCT 3 x 1 gr
Novorapid
Lovemir
 PO : Asam Folat 1 x 3 tab
Vit Albumin 3 x 2 caps

 Nutrisi: Diet : Diabetasol 6 x 200 cc


 Personal hygene
 Oral hygene
 Monitor status hemodinamik
 Suctioning
I. ANALISA DATA
Nama : Tn. A Ruang : ICU
No Reg : 1-40-9x-xx Kamar : Bed 6

NO HARI/TGL DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB


1 Senin Risiko Faktor risiko:
10 Ketidakefektifan cedera otak
Desember Perfusi Jaringan
2018 Otak

2 Senin DS: - Ketidakefektifan Sekresi yang


10 DO: Bersihan Jalan tertahan,
Desember - Auskultasi : ronchi Napas adanya jalan
2018 napas buatan
(trakea)

3 Senin Risiko infeksi Faktor risiko:


10 Prosedur
Desember invasif
2018 (terpasang
kateter urin,
pertahanan
tubuh primer
tidak adekuat
(gangguan
integritas kulit)
4 Senin DS:- Hambatan Gangguan
10 DO: Mobilitas Fisik neuromuskular
Desember Skala kekuatan otot:
2018 111 111
111 111

5 Senin Risiko Aspirasi Faktor risiko:


10 Pemberian
Desember makan lewat
2018 selang NGT
II. PRIOTITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak f/r cedera otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sekresi yang tertahan, adanya jalan
napas buatan (trakea)
3. Risiko aspirasi f/r Pemberian makan lewat selang NGT
4. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuscular
5. Risiko infeksi f/r prosedur invasif (terpasang kateter urin), pertahanan tubuh
primer tidak adekuat (gangguan integritas kulit)
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Risiko Tissue Perfussion: ICP Monitoring 1. Perubahan pada tekanan
ketidakefektifan Cerebral 1. Klien bed rest total intakranial akan dapat
perfusi jaringan Setelah dilakukan dengan posisi tidur meyebabkan risiko untuk
otak f/r cedera tindakan terlentang tanpa bantal terjadinya herniasi otak
otak keperawatan 2. Lakukan head up 30o 2. Untuk memaksimalkan jalan
selama 3 x 24 jam 3. Monitor tanda-tanda nafas
klien menunjukkan status neurologis dengan 3. Dapat mengurangi kerusakan
perfusi jaringan GCS otak lebih lanjut
otak efektif, 4. Monitor tanda-tanda 4. Pada keadaan normal
dibuktikan dengan vital seperti TD, Nadi, autoregulasi mempertahankan
kriteria hasil: Suhu, Respirasi dan keadaan tekanan darah
1. Penurunan hati-hati pada hipertensi sistemik berubah secara
kesadaran dari sistolik (Carney, 2016) fluktuasi. Kegagalan
besar (skala 2) 5. Monitor intake dan autoreguler akan
ke sedang (skala output menyebabkan kerusakan
3) 6. Kolaborasi: Berikan vaskuler cerebral yang dapat
2. Tekanan darah cairan perinfus dengan dimanifestasikan dengan
siastole dan perhatian ketat dan peningkatan sistolik dan
diastole dari dieuretik osmotik diiukuti oleh penurunan
deviasi sedang (Carney, 2016) tekanan diastolik. Sedangkan
dari kisaran 7. Kolaborasi: Monitor peningkatan suhu dapat
normal (skala 3) AGD bila diperlukan menggambarkan perjalanan
ditingkatkan ke pemberian oksigen infeksi
deviasi ringan 5. Hipertermi dapat
dari kisaran menyebabkan peningkatan
normal (skala 2). IWL dan meningkatkan risiko
dehidrasi terutama pada klien
yang tidak sadar, nausea yang
menurunkan intake per oral
6. Meminimalkan fluktuasi pada
beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, vetriksi cairan
dan cairan dapat menurunkan
edema cerebral.
7. Adanya kemungkinan
asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada
tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya
iskhemik serebral

2. Ketidakefektifan Respiratory status Airway Management 1. Adanya bunyi ronchi


bersihan jalan : Ventilation 1. Auskultasi bunyi nafas menandakan terdapat
napas b/d sekresi Respiratory status tambahan; ronchi, penumpukan sekret atau
yang tertahan, : Airway patency wheezing sekret berlebih dijalan nafas
adanya jalan napas Setelah dilakukan 2. Berikan posisi yang 2. Posisi memaksimalkan
buatan (trakea) tindakan nyaman untuk ekspansi paru dan
keperawatan mengurangi dispnea menurunkan upaya
selama 3 x 24 jam 3. Penghisapan sesuai pernapasan. Ventilasi
klien menunjukkan indikasi maksimal membuka area
jalan napas paten, 4. Anjurkan asupan cairan atelektasis dan meningkatkan
dibuktikan dengan adekuat gerakan sekret ke jalan nafas
kriteria hasil: 5. Kolaborasi pemberian besar untuk dikeluarkan
1. Menunjukkan oksigen 3. Mencegah obstruksi atau
jalan nafas yang 6. Kolaborasi pemberian aspirasi. Penghisapan dapat
paten (irama broncodilator sesuai diperlukan bia klien tak
nafas, frekuensi indikasi mampu mengeluarkan sekret
pernafasan 7. Monitor status sendiri
dalam rentang pernapasan 4. Mengoptimalkan
normal) keseimbangan cairan dan
2. Tanda Tanda membantu mengencerkan
vital dalam sekret sehingga mudah
rentang normal dikeluarkan
(tekanan darah, 5. Meringankan kerja paru
nadi, pernafasan) untuk memenuhi kebutuhan
oksigen serta memenuhi
kebutuhan oksigen dalam
tubuh
6. Bronkodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara
7. Menilai perubahan status
pernapasan

3 Risiko aspirasi f/r Prevention of Prevention of Aspiration 1. Menurunkan tekanan arterial


Pemberian makan Aspiration 1. Posisikan kepala klien dengan membantu drainase
lewat selang NGT Setelah dilakukan tegak lurus, sama vena dan dapat meningkatkan
tindakan dengan atau lebih tinggi sirkulasi/perfusi cerebral serta
keperawatan dari 30o sampai 90o saat mencegah terjadinya aspirasi
selama 6 x 3 jam pemberian makan akibat lidah menutup jalan
diharapkan klien dengan NGT napas
tidak mengalami 2. Jaga kepala tempat 2. Mencegah terjadinya refluk
aspirasi, dengan tidur ditinggikan 30 makanan ataupun cairan
kriteria hasil : sampai 45 menit setelah lambung
1. Mulut klien pemberian makan 3. Penanganan awal dan
selalu bersih 3. Jaga peralatan suksion mencegah keparahan apabila
2. Posisi klien tetap tersedia terjadi aspirasi
selalu 4. Periksa posisi NGT 4. Posisi NGT yang benar
ditinggikan atau selang gastronomi berguna untuk menghindari
minimal 30o sebelum pemberian terjadinya aspirasi dan
sampai 90o saat makan makanan yang diberikan benar
makanan cair 5. Periksa residu pada masuk ke lambung
diberikan selang atau gastronomi 5. Residu yang kotor dan banyak
sebelum pemberian diindikasikan untuk tidak
makan diberikan makan guna
6. Jangan beri makan jika menghindari terjadinya
residu terlalu banyak aspirasi
(misalnya > 250 cc) 6. Mencegah terjadinya refluk
7. Berikan perawatan 7. Mencegah terjadinya aspirasi
mulut akibat kotoran yang menempel
dimulut
4 Hambatan Movement Exercise Therapy: Joint 1. Menentukan
mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan Mobility pergerakan sesuai
gangguan tindakan 1. Tentukan batasan kemampuan klien
neuromuskular keperawatan pergerakan sendi dan 2. Memaksimalkan
selama 1 x 30 efeknya terhadap fungsi pergerakan sesuai
menit tingkat sendi dengan keadaan klien
mobilitas klien 2. Kolaborasikan dengan 3. Meningkatkan
meningkat dengan ahli terapi fisik dalam motivasi
kriteria hasil : mengembangkan dan 4. Gerakan yang sesuai
1. Pasien dapat menerapkan sebuah memberikan
melakukan program latihan efektifitas
gerakan sendi 3. Jelaskan pada klien dan 5. Perawatan melibatkan
keluarga tujuan serta keluarga
manfaat melakukan 6. Meningkatkan
latihan kontinuitas latihan
4. Lakukan ROM pasif 7. Menilai efektivitas
atau aktif dengan latihan
bantuan sesuai indikasi
5. Instruksikan
keluarga/klien cara
ROM pasif atau aktif
dengan bantuan
6. Bantu klien membuat
jadwal latihan
7. Tentukan
perkembangan terhadap
pencapaian dan tujuan

5 Risiko infeksi f/r Infection Severity Infection Control 1. Meminimalkan risiko infeksi
prosedur invasif Setelah diberikan 1. Instruksikan 2. Meminimalkan patogen
(terpasang kateter asuhan pengunjung untuk yang ada di sekeliling pasien
urin), pertahanan keperawatan mencuci tangan saat 3. Mengurangi mikroba bakteri
tubuh primer tidak selama 3 x 24 jam berkunjung dan setelah yang dapat menyebabkan
adekuat (gangguan diharapkan klien berkunjung infeksi
integritas kulit) tidak mengalami 2. Gunakan sabun anti 4. Mencegah penularan
infeksi, dengan mikroba untuk cuci 5. Pemberian antibiotic untuk
kriteria hasil : tangan mencegah timbulnya infeksi
1. Tidak terjadi 3. Cuci tangan sebelum 6. Untuk mengetahui keadaan
kemerahan dan sesudah tindakan luka dan perkembangannya
2. Tidak ada nanah keperawatan 7. Menilai gejala awal infeksi
3. Suhu tubuh 4. Gunakan universal 8. Memandirikan pasien dan
normal precaution dan gunakan keluarga agar keluarga
sarung tangan selama pasien mengetahui tanda dan
kontak dengan kulit gejala dari infeksi
yang tidak utuh 9. Mengurangi keparahan dari
5. Kolaborasi terapi keadaan yang dialami klien
antibiotik bila perlu 10. Guna mempercepat proses
6. Observasi dan laporkan penyembuhan klien
tanda dan gejala infeksi
seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor
7. Monitor tanda-tanda
infeksi
8. Berikan penjelasan
kepada klien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala dari
infeksi
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN (1)

Tanggal No. IMPLEMENTASI Ttd


dan Jam Diagnosa
12/12/2018 1 1. Memposisikan klien head up 30o dengan posisi tidur terlentang tanpa
(15.00) bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
3. Memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan
hati-hati pada hipertensi sistolik
4. Memonitor intake dan output
5. Memberikan cairan perinfus dengan perhatian ketat
EVALUASI

S: -
O:
- Posisi head up 30o
- GCS E(2)V( )M(3) sopor
- TD: 110/70 mmHg, N: 110 x/m, RR: 18 x/m, T: 36,7oC
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

12/12/2018 2 1. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan M Reza


(15.00) 2. Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea (semi Pahlevi,
fowler) S.Kep
3. Melakukan suction
4. Berkolaborasi pemberian oksigen menggunakan O2 via ventilalor +
Ett mode
5. Berkolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi
6. Memonitor status pernapasan (frekuensi)
EVALUASI

S: -
O:
- Suara napas tambahan : ronchi
- O2 via ventilalor + Ett mode
- TD: 110/70 mmHg, N: 110 x/m, RR: 16 x/m, T: 36,5oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

12/12/2018 3 1. Memposisikan kepala klien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
(15.00) dari 30o sampai 90o saat pemberian makan dengan NGT
2. Menjaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah
pemberian makan
3. Menjaga peralatan suksion tetap tersedia
4. Memeriksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum pemberian
makan
5. Memeriksa residu pada selang atau gastronomi sebelum pemberian
makan
6. Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya > 250 cc)
7. Memberikan perawatan mulut
EVALUASI
S: -
O:
- Posisi klien ditinggikan 45o setiap pemberian makan lewat NGT
- Residu klien terdapat 50 cc
- Mulut klien tampak bersih
- Tidak tampak tanda-tanda aspirasi
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

12/12/2018 4 1. Menentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi


(15.00) sendi
2. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tujuan serta manfaat melakukan
latihan
4. Melakukan ROM pasif
5. Menentukan perkembangan terhadap pencapaian dan tujuan
EVALUASI

S:
- Keluarga mengatakan sudah mengetahui tujuan dan manfaat melakukan
latihan
O:
- Skala otot: 111 111
111 111
- ROM pasif dibagian pergelangan tangan dan kaki
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

12/12/2018 5 1. Menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung


(15.00) dan setelah berkunjung
2. Melakukan kebersihan tangan 5 moment
3. Berkolaborasi pemberian terapi antibiotik
4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
5. Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala dari
infeksi
6. Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
7. Menggunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama
kontak dengan kulit yang tidak utuh
EVALUASI

S:
- Keluarga mengatakan sudah mengetahui tanda dan gejala dari infeksi
O:
- T: 37oC
- Tidak ada kemerahan disekitar luka
- Tidak ada nanah disekitar luka
- Keluarga memahami pentingnya kebersihan tangan dan tanda gejala
infeksi
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN (2)

Tanggal No. IMPLEMENTASI Ttd


dan Jam Diagnosa
13/12/2018 1 1. Memposisikan klien head up 30o dengan posisi tidur terlentang tanpa
(15.00) bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
3. Memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan
hati-hati pada hipertensi sistolik
4. Memonitor intake dan output
5. Memberikan cairan perinfus dengan perhatian ketat
EVALUASI

S: -
O:
- Posisi head up 30o
- GCS E(2)V(T )M(3) sopor
- TD: 110/70 mmHg, N: 100 x/m, RR: 24 x/m, T: 36,6oC
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

13/12/2018 2 1. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan M Reza


(15.00) 2. Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea (semi Pahlevi,
fowler) S.Kep
3. Melakukan suction
4. Berkolaborasi pemberian oksigen menggunakan O2 via ventilalor +
Ett mode
5. Berkolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi
6. Memonitor status pernapasan (frekuensi)
EVALUASI

S: -
O:
- Suara napas tambahan : ronchi
- O2 via ventilalor + Ett mode
- TD: 110/80 mmHg, N: 110 x/m, RR: 24 x/m, T: 37oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

13/12/2018 3 1. Memposisikan kepala klien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
(15.00) dari 30o sampai 90o saat pemberian makan dengan NGT
2. Menjaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah
pemberian makan
3. Menjaga peralatan suksion tetap tersedia
4. Memeriksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum pemberian
makan
5. Memeriksa residu pada selang atau gastronomi sebelum pemberian
makan
6. Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya > 250 cc)
7. Memberikan perawatan mulut
EVALUASI
S: -
O:
- Posisi klien ditinggikan 45o setiap pemberian makan lewat NGT
- Tidak ada residu
- Mulut klien tampak bersih
- Tidak tampak tanda-tanda aspirasi
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

13/12/2018 4 1. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan


(15.00) menerapkan sebuah program latihan
2. Melakukan ROM pasif
3. Menentukan perkembangan terhadap pencapaian dan tujuan
EVALUASI

S: -
O:
- Skala otot: 111 111
111 111
- ROM pasif dibagian pergelangan tangan dan kaki
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

13/12/2018 5 1. Menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung


(15.00) dan setelah berkunjung
2. Melakukan kebersihan tangan 5 moment
3. Berkolaborasi pemberian terapi antibiotik
4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
5. Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
6. Menggunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama
kontak dengan kulit yang tidak utuh
EVALUASI

S: -
O:
- T: 37,2oC
- Tidak ada kemerahan disekitar luka
- Tidak ada nanah disekitar luka
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN (3)

Tanggal No. IMPLEMENTASI Ttd


dan Jam Diagnosa
14/12/2018 1 1. Memposisikan klien head up 30o dengan posisi tidur terlentang tanpa
(21.30) bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
3. Memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan
hati-hati pada hipertensi sistolik
4. Memonitor intake dan output
5. Memberikan cairan perinfus dengan perhatian ketat
EVALUASI

S: -
O:
- Posisi head up 30o
- GCS E(2)V( )M(3) sopor
- TD: 120/70 mmHg, N: 110 x/m, RR: 22 x/m, T: 36,8oC
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan

14/12/2018 2 1. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan M Reza


(21.30) 2. Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea (semi Pahlevi,
fowler) S.Kep
3. Melakukan suction
4. Berkolaborasi pemberian oksigen menggunakan O2 via ventilalor +
Ett mode
5. Berkolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi
6. Memonitor status pernapasan (frekuensi)
EVALUASI

S: -
O:
- Suara napas tambahan : ronchi
- O2 via ventilalor + Ett mode
- TD: 120/80 mmHg, N: 105 x/m, RR: 26 x/m, T: 36,8oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

14/12/2018 3 1. Memposisikan kepala klien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
(21.30) dari 30o sampai 90o saat pemberian makan dengan NGT
2. Menjaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah
pemberian makan
3. Menjaga peralatan suksion tetap tersedia
4. Memeriksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum pemberian
makan
5. Memeriksa residu pada selang atau gastronomi sebelum pemberian
makan
6. Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya > 250 cc)
7. Memberikan perawatan mulut
EVALUASI
S: -
O:
- Posisi klien ditinggikan 45o setiap pemberian makan lewat NGT
- Tidak ada residu
- Mulut klien tampak bersih
- Tidak tampak tanda-tanda aspirasi
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
IMPLEMENTASI

14/12/2018 4 1. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan


(21.30) menerapkan sebuah program latihan
2. Melakukan ROM pasif
3. Menentukan perkembangan terhadap pencapaian dan tujuan

EVALUASI

S: -
O:
- Skala otot: 111 111
111 111
- ROM pasif dibagian pergelangan tangan dan kaki
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dipertahankan

IMPLEMENTASI

14/12/2018 5 1. Menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung


(21.30) dan setelah berkunjung
2. Melakukan kebersihan tangan 5 moment
3. Berkolaborasi pemberian terapi antibiotik
4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
5. Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
6. Menggunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama
kontak dengan kulit yang tidak utuh
EVALUASI

S: -
O:
- T: 37oC
- Tidak ada kemerahan disekitar luka
- Tidak ada nanah disekitar luka
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dipertahankan
REFERENSI

Carney et al, 2016. Guidelines fot the management of severe traumatic brain injury, fouth
edition. Neurosurgery. 0:1-10

Herdman, T.H. 2018. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC

Jhonson, Marion dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louise,
Misouri: Mosby, Inc

McCloskey, Joanne C, 2008. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louise,


Misouri: Mosby, Inc

Trouillet J-L, et al. 2018. Tracheotomy in the intensive care unit: Guidelines from a
French expert panel. Anaesth Crit Care Pain Med (2018)