Yess 11

MAKALAH SEMINAR KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. A. S DENGAN

PENYAKIT JANTUNG KORONER OLD MIOCARD INFARK
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
DISUSUN OLEH :
1. Alexandrina Wamafma, S.Kep

2. Elisabeth Gultom, S.Kep
3. Ervina Jawa Hekin, S.Kep
4. Fitria Ari Astuti, S.Kep
5. Harumitha Tokayu, S.Kep
6. Leviana Brin, S.Kep
7. Merry Alfrida Sraun, S.Kep
8. Yuli Samallo, S.Kep
9. Wahyu Setianingsih, S.Kep
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan hikmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah seminar kasus yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. A. S dengan Penyakit Jantung
Koroner Old Miocard Infark di Ruang ICU Rumah Sakit Dian Harapan”. Makalah
seminar ini merupakan salah satu bentuk penugasan dalam profesi Ners stase
Keperawatan Kritis yang kami laksanakan 4 minggu, dari tanggal 22 Juli sampai
17 Agustus 2019.
Dalam Penyusunannya, kami memperoleh banyak bantuan dari
berbagai pihak, karena itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan
sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih baik lagi.
Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan
kesalahan, namun selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir kata
kami berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca.
Jayapura, 25 Juli 2019
Penulis
Kelompok ICU
i
LEMBAR PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Laporan Makalah Seminar yang berjudul :
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. A. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PJK OLD MIOCARD INFARK DI
RUANG ICU RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
Dipersiapkan dan disusun oleh :
KELOMPOK D, E, F
Telah disetujui sebagai usulan Makalah Seminar dan dinyatakan
Telah memenuhi syarat untuk dipresentasikan
CI. Akademik CI. Wahana Praktek
John Toding Padang.M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B Rita, S.Kep., Ns

NIP. 19780607 200812 1 004
ii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Hasil pemeriksaan EKG ...................................................................... 35
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. i
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. ii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 Tujuan Penulisan .................................................................................... 2
1.3 Manfaat Penulisan .................................................................................. 3
BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................... 4
2.1 Konsep Penyakit ..................................................................................... 4
2.1.1 Definisi.............................................................................................. 4
2.1.2 Etiologi ............................................................................................. 4
2.1.3 Patofisiologi...................................................................................... 6
2.1.4 Tanda dan Gejala............................................................................. 10
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 10
2.1.6 Komplikasi ..................................................................................... 12
2.1.7 Penatalaksanaan............................................................................ 13
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan PJK Old Infark Miokard (OMI) ...... 16
2.2.1 Pengkajian ..................................................................................... 16
2.2.2 Diagnosis Keperawatan ................................................................ 20
2.2.3 Intervensi Keperawatan ............................................................... 21
BAB III TINJAUAN KASUS ............................................................................... 32
3.1 Pengkajian Data .......................................................................................... 32
iv
3.1.1 Identitas Klien ................................................................................. 32
3.1.2 Pengkajian Primer ........................................................................... 32
3.1.3 Primary Survey dan Secondary Survey........................................... 37
3.2 Klasifikasi Data ...................................................................................... 38
3.3 Analisa Data ........................................................................................... 39
3.4 Diagnosis Keperawatan .......................................................................... 43
3.5 Rencana Keperawatan ............................................................................ 44
3.6 Catatan Perkembangan ........................................................................... 52
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 81
v
vi
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny. A.S .............................................. 34

Tabel 2. Terapi Medikamtosa Ny, AS .................................................................. 36
Tabel 3. Klasifikasi Data ....................................................................................... 38
Tabel 4. Rencana Keperawatan Ny. A.S ............................................................... 44
Tabel 5. Catatan Perkembangan Ny. A.S .............................................................. 52
vii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah suatu akibat terjadinya
penyempitan pembuluh darah, penyumbatan atau kelainan pembuluhkoroner.
Penyumbatan atau penyempitan pada penyakit jantung koronerdapat
menghentikan aliran darah ke otot jantung yang ditandai denganrasa nyeri
(Krisnatuti, 1999). Sumbatan paling sering akibat penumpukanlemak di
dinding darah koroner yang berakibat fatal apabila tidak segeraditangani
(Kurniadi, 2013).
Old Infark Miocard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh
karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 2007). Sumbatan terjadi
oleh karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga
menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Berdasarkan badan kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa
penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomor satu secara global,
lebih banyak orang meninggal setiap tahunnya akibat penyakit jantung
daripada penyebab lain. Jumlah orang yang meninggal karena penyakit
pembuluh darah, terutama penyakit jantung dan stroke, akan meningkat
mencapai 23,3 juta pada tahun 2030 dan diproyeksikan untuk tetap menjadi
penyebab utama tunggal kematian (WHO, 2011).
Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyebab kematian
utama. Insiden kematian mendadak dari gangguan ini sangat tinggi.
Prevalensi penyakit jantung koroner berdasarkan wawancar terdiagnosis
dokter Indonesia sebesar 0,5% dan berdasarkan terdiagnosis dokter atau
gejala sebesar 1,5% (Riskesdas, 2013).
Berdasarkan survei selama 4 hari di ruang ICU Rumah Sakit Dian

Harapan pada tanggal 22 – 25 Juli 2019 teradapat 4 pasien jantung dengan
1
2
berbagai komplikasi yang dialami pasien. Kelompok mengangkat kasus

tentang Penyakit Jantung Koroner (PJK) Old Miocard Infark yang merupakan
kasus yang cukup menarik.
1.2 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
Penerapan asuhan keperawatan Kritis pada pasien dengan diagnosa
medis PJK Old Miocard Infark di Ruangan ICU Rumah Sakit Dian
Harapan secara komprehensif.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui konsep penyakit PJK Old Miocard Infark.
b. Mengetahui konsep asuhan keperawatan Kritis pasien dengan
diagnosa medis PJK Old Miocard Infark.
c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan Kritis
pada pasien dengan diagnosa medis PJK Old Miocard Infark di
Ruangan ICU Rumah Sakit Dian Harapan.
3
1.3 Manfaat Penulisan

a. Bagi Instansi Kesehatan
Penulisan ini dapat digunakan untuk penyebaran informasi terkait
konsep penyakit, konsep asuhan keperawatan Kritis sebagai dasar
untuk melakukan promosi kesehatan tentang PJK Old Miocard Infark.
b. Bagi Institut Pendidikan
Diharapkan akan menjadi masukan untuk institusi Fakultas
Kedokteran, Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Cenderawasih, sebagai pengembangan ilmu yang telah ada dan dapat
dijadikan bahan untuk peneliti selanjutnya tentang PJK Old Miocard
Infark.
c. Bagi Masyarakat
Menambah wawasan masyarakat tentang penyakit PJK Old Miocard
Infark dan mengubah gaya hidup sehat untuk menurunkan resiko
terkena penyakit jantung.
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan kondisi yang terjadi
akibat penumpukan plak di arteri jantung sehingga mengakibatkan suplai
darah ke jantung menjadi terganggu dan bisa menyebabkan serangan
jantung. Beberapa jenis penyakit yang termasuk dalam PJK sendiri antara
lain gagal jantung , angina pektoris, infark miokard akut/acute miocard
infark (AMI), dan infark miokard lama/old miocard infark (OMI).Sumbatan
paling sering akibat penumpukan lemak di dinding darah koroner yang
berakibat fatal apabila tidak segera ditangani (Kurniadi, 2013).
Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh
karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 2007). Sumbatan terjadi
oleh karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga
menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan
sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada
permukaan dalam dinding arteri. Sehingga mempersempit bahkan
menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal (Hudak & Gallo;
2007).
2.1.2 Etiologi
Old Infark miokard disebabkan oleh karena atherosclerosis atau
penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus.
1. Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor:
4
5
1) Faktor pembuluh darah :

a) Aterosklerosis
b) Spasme
c) Arteritis
2) Faktor sirkulasi :
a) Hipotensi
b) Stenosos aurta
c) Insufisiensi
3) Faktor darah :
a) Anemia
b) Hipoksemia
c) Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
1) Aktifitas berlebihan
2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) Hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1) Kerusakan miocard
2) Hypertropimiocard
3) Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah
1) Usia lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
3) Hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
6
b. Faktor resiko yang dapat diubah

1) Mayor
a) Hiperlipidemia
b) Hipertensi
c) Merokok
d) Diabetes
e) Obesitas
f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2) Minor
a) Inaktifitas fisik
b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius,
kompetitif).
c) Stress psikologis berlebihan.
2.1.3 Patofisiologi
Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai
nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel otot jantung bagian distal
mengalami hipoksia iskemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa
akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi teroduksi secara total dan
menjadi berwarna birui gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah
edmatosa sel, sehingga sel mati.
Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk
melakukan metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga
menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zatiritatif
lainnya seperti histamin, kinin, atau enzim proteolitik sleuler merangsang
ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls nyeri dihantarkan
melalui serat sraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke thalamus,
korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri. Perangsangan
syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan:
7
1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga

menghasilkan frekuensi denyut jantunglebih dari normal (takikardi).
2. Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan.
3. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun,
akumulai cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga
merangsangf rasa mual/muntah.
4. Vasokonstriksi pembuluh darah perifer, sehinga alir balik darah vena ke
atrium kanan meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat.
8
Skema 2.1 Pathway PJK Old Miocard Infark

Aterosklerosis Trombosis
Aliran darah ke jantung
O2 dan Nutrisi
Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2 ke jantung
Hipoksia iskemik infark
Suplay O2 ke miokard
Kemampuan kontraksi ventrikel Suplai O2 ke jantung Seluler hipoksia
Darah kembali ke atrium Hipotesi jantung Integritas membrane

berubah
Tekanaan Vena pulmo Metabolisme anaerob Kontraktilitas
Cairan merembes dari Timbunaan asam laktat Penurunan

Kapiler Paru ke alveola curah jantung
Edema paru Intoleransi Aktivitas
Difusi O2 terganggu
Gangguan Pertukaran Gas Tekanaan perfusi Cardiac Output

Ginjal
Merangsang pelepasan bradikinin Pelepasan renin O2 ke perifer
Aktivasi nosisepto Pelepasan adortoun Gangguan perfusi

jar. perifer
Implus ke thalamus Retensi natrium
dan cairan
Implus ke conteks serebri
Edema
Interprestasi nyeri
Kelebihan volume cairan
Nyeri Akut Cemas
9
Sumber: Modifikasi dari sumber Brunner and Suddart (2011), textbook of

medical-surgical nursing
2.1.4 Tanda dan Gejala
1. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan
atas kiri, kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam, sifatnya
seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindik.
2. Takikardi.
3. Keringat yang berlebih.
4. Kadang mual bahkan muntah diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek
vasosegal yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro
intestinal.
5. Dispnea
6. Abnormal pada pemeriksaan EKG. Perubahan EKG yang terjadi pada
fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat
elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya
gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
2. Enzim Jantung
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-
6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk
kembali normal.
c. AST/SGOT
Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam,
memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
10
11
3. Elektrolit
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
missal hipokalemi, hiperkalemi
4. Sel darah putih
Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah
IMA berhubungan dengan proses inflamasi.
5. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ
akut atau kronis.
7. GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau
kronis.
8. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
9. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK
atau aneurisma ventrikuler.
10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau
dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan pencitraan nuklir
Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia
missal lokasi atau luasnya IMA
Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan
dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).
12
13. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner.Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan
mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu
dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty
atau emergensi.
14. Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup
ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan
bekuan darah.
16. Tes stress olahraga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering
dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase
penyembuhan.
2.1.6 Komplikasi
1. Edema paru akut
Terjadi peningkatan akhir diastol ventrikel kiri dan peningkatan
tekanan vena pulmonal sehingga meningkatkan tekanan hydrostatic
yang mengakibatkan cairan merembes keluar.
2. Gagal jantung
Karena ada kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya
kontraktilitas, sehingga jantung tidak mampu memompa darah dengan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
3. Syok kardiogenik
Karena adanya kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah
jantung, sehingga menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ
vital.Adapun tand-tandanya tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, hipoksia, kulit dingin dan lembab.
13
4. Tromboemboli
Kurangnya mobilitas pasien dengan sakit jantung dan adanya gangguan
sirkulasi yang menyertai kelainan ini berperan dalam pembentukan
thrombus intracardial dan intravesikula.
5. Disritmia
Gangguan irama jantung akibat penurunan oksigen ke jantung.
6. Rupture miokardium
Dapat terjadi bila terdapat infark miokardium, proses infeksi dan
disfungsi miokadium lain yang menyebabkan otot jantung melemah.
7. Efusi pericardial/tamponade jantung
Masuknya cairan kedalam kantung perikardium karena adanya
perikarditis dan gagal jantung.
2.1.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Berikan oksigen meskipun kadar oksigen darah normal. Persediaan
oksigen yang melimpah untuk jaringan, dapat menurunkan beban
kerja jantung. Oksigen yang diberikan 5-6 L /menit melalu binasal
kanul.
b. Pasang monitor kontinyu EKG segera, karena aritmia yang
mematikan dapat terjadi dalam jam-jam pertama pasca serangan.
c. Pasien dalam kondisi bedrest untuk menurunkan kerja jantung
sehingga mencegah kerusakan otot jantung lebih lanjut.
Mengistirahatkan jantung berarti memberikan kesempatan kepada
sel-selnya untuk memulihkan diri.
d. Pemasangan IV line untuk memudahkan pemberan obat-obatan dan
nutrisi yang diperlukan. Pada awal-awal serangan pasien tidak
diperbolehkan mendapatkan asupa nutrisi lewat mulut karena akan
meningkatkan kebutuhan tubuh erhadap oksigen sehingga bisa
membebani jantung.
14
2. Penatalaksanaan Medis
a. Pasien yang dicurigai atau dinyatakan mengalami infark seharusnya
mendapatkan aspirin (antiplatelet) untuk mencegah pembekuan
darah. Sedangkan bagi pasien yang elergi terhadap aspirin dapat
diganti dengan clopidogrel.
b. Nitroglycerin dapat diberikan untuk menurunkan beban kerja
jantung dan memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner.
Nitrogliserin juga dapat membedakan apakah ia Infark atau Angina,
pada infark biasanya nyeri tidak hilang dengan pemberian
nitrogliserin.
c. Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, akan tetapi
sangat mendepresi aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh
digunakan pada pasien dengan riwayat gangguan pernafasan.
Sebagai gantinya maka digunakan petidin.
d. Vasodilatator pilihan untuk mengurangi rasa nyeri jantung adalah
nitroglycerin, baik secara intra vena maupun sublingual, efek
sampingnya yaitu dapat mengurangi preload, beban kerja jantung
dan afterload.
e. Heparin adalah anti koagulan pilihan utama, heparin bekerja
memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah
thrombus trombolitik.
f. Untuk melarutkan thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner,
memperkecil penyumbatan dan meluasnya infark, teombolitik yang
biasa digunakan adalah streptokinase, aktifasi plasminogen jaringan
dan amistropletase.
g. Pemberian dibatasi hanya untukk pasien yang tidak efektif dengan
pemberian nitrat dan antiloagulan, analgetik pilihan adalah morvin
sulfat secara IV.
h. Obat-obatan trombolitik untuk memperbaiki kembali airan darah
pembuluh darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah
kerusakan miokard lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk
15
melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner. Waktu

paling efektif pemberiannya adalah 1 jam stelah timbul gejal
pertama dan tidak boleh lebih dari 12 am pasca serangan. Selain itu
tidak boleh diberikan pada pasien diatas 75 tahun. Contohnya adalah
streptokinase.
i. Beta Blocker untuk menurunkan beban kerja jantung. Bisa juga
digunakan untuk mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan dan
juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker juga
bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Terdapat dua jenis
yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan non-
cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol).
j. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors. Obat-obatan ini
menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot
jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat
kelemahan pada otot jantung.Misalnya captropil.
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan PJK Old Infark Miokard (OMI)
2.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, tanggal masuk,
nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang timbul pada pasien dengan Old Infark Miokard
yaitu nyeri dada yang khas (seperti tertekan, berat, atau penuh).
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur.
2) Faktor perangsang nyeri yang spontan.
3) Kualitas nyeri: rasa nyeri digambarkan dengan rasa sesak
yang berat atau mencekik.
4) Lokasi nyeri: dibawah atau sekitar leher, dengan dagu
belakang, bahu atau lengan.
5) Beratnya nyeri: dapat dikurangi dengan istirahat atau
pemberian nitrat.
6) Waktu nyeri: berlangsung beberapa jam atau hari, selama
serangan pasien memegang dada atau menggosok lengan
kiri.
7) Diaforeasi, muntah, mual, kadang-kadang demam, dispnea.
8) Syndrom syock dalam berbagai tingkatan.
b. Riwayat kesehatan dahulu
1) Riwayat pembuluh darah arteri.
2) Riwayat merokok.
3) Kebiasaan olahraga yang tidak teratur.
4) Riwayat Diabetes Melitus, hipertensi, gagal jantung
kongestif.
5) Riwayat penyakit pernafasan kronis.
16
17
c. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat keluarga penyakit jantung , Diabetes Melitus, stroke,
hipertensi, penyakit vaskuler periver.
4. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien Old Infark
Miokard Akut biasanya baik atau kompos mentis (CM) dan akan
berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem
saraf pusat.
5. Primary survey
a. Airway
1) Sumbatan atau penumpukan sekret,
2) Batuk dengan atau tanpa sputum
3) Wheezing atau krekles
b. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan alat bantu nafas
c. Circulation
1) Nadi lemah, tidak teratur
2) Takikardi
3) Tekanan darah meningkat/menurun
4) Edema
5) Gelisah
6) Akral dingin
7) Kulit pucat, sianosis
8) Output urin menurun
18
6. Secondary Survey
a. Aktivitas
Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap, jadwal olahraga tidak teratur.
Tanda : Takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda:
1) Tekanan darah: dapat normal/naik/turun, perubahan
postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
2) Nadi: Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia).
3) Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas
atau complain ventrikel.
4) Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi
otot jantung.
5) Friksi: Dicurigai perikarditis.
6) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur.
7) Edema: Distensi vena jugularis, edema dependent, perifer,
edema umum, krekles, mungkin ada dengan gagal jantung
atau ventrikel.
8) Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membrane
mukosa atau bibir.
c. Integritas ego
Gejala : Menyangkal gejala pusing atau adanya kondisi takut
mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit
atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja,
keluarga.
19
Tanda : Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,

gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri
sendiri, koma nyeri.
d. Eliminasi
Tanda : Normal, bunyi usus menurun
e. Makanan atau cairan
Gejala : Mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati, atau
terbakar.
Tanda : Penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
muntah, penurunan berat badan.
f. Neurosensori
Gejala : Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istirahat).
Tanda : perubahan mental, kelemahan.
g. Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala:
1) Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat/tidak
berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri
dalam dan visceral).
2) Lokasi: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial,
dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu
lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,
punggung, leher.
3) Kualitas: “crushing”, menyempit, berat, menetap, tertekan.
4) Intensitas: biasanya 10 (pada skala 1-10), mungkin
pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
h. Pernafasan
Gejala : Dispnea tanpa/dengan kerja, dispnea nocturnal,
batuk dengan/tanpa produksi sputum, riwayat
merokok, penyakit pernafasan kronis.
20
Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak/kuat,

pucat, sianosis, bunyi nafas (bersih, krekles, mengi)
sputum.
i. Interaksi social
Gejala : Stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada
missal: penyakit, perawatan di rumah sakit.
Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu
emosi, menarik diri.
2.2.2 Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis.
2. Risiko penurunan curah jantung b.d penurunan karakteristik miokard.
3. Gangguan pertukaran gas b.dgangguanalirandarahke alveoli.
4. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
5. Kelebihan volume cairan b.d penurunan perfusi ginjal.
6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam
aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
21
2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi NIC
1 Nyeri akut NOC Pain management
Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang a) Pain level a) Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan
tidak menyenangkat yang muncul akibat b) Pain control perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial b) Monitor tanda – tanda vital
atau digambarkan dalam hal kerusakan Kriteria hasil: c) Pertahankan oksigenasi dengan kanul
sedemikian rupa (International Association for a) Ekspresi wajah rileks/tenang, d) Bantu klien melakukan teknik relaksasi, perilaku
the Study of Pain); aWITan yang tiba – tiba atau tidak tegang distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan b) Melaporkan nyeri dada berkurang e) Anjurkan klien menghentikan aktifitas selama ada
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan >3 serangan dan istirahat.
berlangsung < 3 bulan. c) Nadi 60-100 kali/menit f) Kolaborasi dengan terapi farmakologis dalam
Batasan karakteristik : d) Tekanan darah 120/80 pemberian analgetik.
a) Laporan secara verbal atau non verbal
b) Fakta dari observasi
c) Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
d) Gerakan melindungi
e) Tingkah laku berhati-hati
22
f) Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
g) Terfokus pada diri sendiri
h) Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
i) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
j) Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
k) Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
l) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
m) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
23
Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
2 Penurunan curah jantung NOC Cardiac Care
Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa a) Cardiac Pump effectiveness Vital Sign Monitoring
oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan b) Circulation Status a) Kaji dan pantau TTV tiap jam
metabolik tubuh. c) Vital Sign Status b) Kaji dan pantau EKG tiap hari
Batasan karakteristik : d) Tissue perfusion: perifer c) Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda
1. Perubahan frekuensi/ irama jantung penurunan COP, TD
a. Aritmia Kriteria hasil: d) Monitor haluaran urin
b. Bradikardi/ takikardi a) Tidak ada edema e) Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai
c. Perubahan EKG b) Tidak ada disritmia indikasi
d. palpitasi c) Haluaran urin normal f) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2. Perubahan preload d) TTV dalam batas normal g) Pertahankan tirah baring selama fase akut
a. Edema, keletihan h) Berikan makanan sesuai diitnya
b. Peningkatan CVP i) Hindari valsase manuaver, mengejan
c. Murmur j) Anjurkan klien untuk mengurangi stress
d. Peningkatan berat badan k) Kolaborasi dengan terapi farmakologis
3. Perubahan afterload
a. Kulit lembab
24
b. Penurunan nadi perifer

c. Dipsnea
d. Oliguria
e. Perubahan warna kulit
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk
b. Ortopnea
c. Bunyi S3 dan S4
5. Perilaku/ emosi
Ansietas, gelisah
Faktor yang berhubungan :
1. Perubahan afterload
2. Perubahan kontraktilitas
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan preload
5. Perubahan irama
6. Perubahan volume sekuncup
3. Gangguan pertukaran gas NOC Airway Management
a) Respiratory Status: gas exchange Respiratory Monitoring
25
Definisi: Kelebihan atau defisit pada oksigenasi b) Respiratory Status: ventilation a) Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan,
dan/atau eliminasi karbon dioksida pada c) Vital Sign Status penggunaan alat bantu pernafasan
membran alveolar-kapiler. b) Auskultasi paru untuk mengetahui
Batasan karakteristik : Kriteria hasil: penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan adanya
a) Gangguan penglihatan a) Tidak sesak nafas bunyi tambahan misalnya krakles, ronchi.
b) Penurunan CO2 b) Tidak gelisah c) Lakukan tindakan untuk memperbaiki /
c) Takikardi c) GDA dalam batas normal (PaO2<80 mempertahankan jalan nafas misalnya: batuk,
d) Hiperkapnia mmHg, PaCo2>45 mmHg dan penghisapan lender.
e) Keletihan saturasi <80 mmHg) d) Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai kebutuhan /
f) somnolen toleransi klien.
g) Iritabilitas e) Kolaborasi dengan terapi farmakologis.
h) Hypoxia
i) Dyspnoe
j) nasal faring
k) AGD Normal
Faktor faktor yang berhubungan :
a) ketidakseimbangan perfusi ventilasi
b) perubahan membran kapiler-alveolar
4. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer NOC NIC
26
Definisi : 1. circulation status Peripheral Sensation Management (Management

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat 2. tissue perfusion : cerebral sensasi perifer)
mengganggu kesehatan, a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : terhadap rangsangan panas/ dingin/ tajam/ tumpul
a) Tidak ada nadi 1. Mendemonstrasikan status b) Monitor adanya parastase
b) Perubahan fungsi motorik sirkulasi yang ditandai dengan : c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
c) Perubahan karakteristik kulit (warna, a) Tekanan systole dan diastole jika ada isi atau laserasi
elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, dalam rentang yang d) Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
sensasi, suhu) diharapkan e) Monitor kemampuan BAB
d) Indeks anke brakial > 0,90 b) Tidak ada ortostatik f) Kolaborasi pemberian analgetik
e) Perubahan tekanan darah di ekstremitas hipertensi g) Monitor adanya tromboplebitis
f) Waktu pengisian darah di kapiler > 3 detik c) Tidak ada tanda – tanda h) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
g) Penurunan nadi peningkatan tekanan
h) Edema intracranial (tidak lebih dari
i) Nyeri ekstremitas 15 mmHg)
j) Bruit 2. Mendemonstrasikan kemampuan
k) Parastesia kognitif yang ditandai dengan :
Factor yang berhubungan :
a) Diabetes militus
27
b) Hipertensi a) Berkomunikasi dengan jelas

c) Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan sesuai dengan
d) Kurang pengetahuan tentang factor pemberat kemampuan
b) Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c) Memproses informasi
d) Membuat keputusan dengan
benar
3. Menunjukkan fungsi sensorik
motorik cranial yang utuh : tingkat
kesadaran
5. Kelebihan Volume Cairan NOC : Fluid management

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat a) Electrolit and acid base balance a) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik : b) Fluid balance b) Pertahankan catatan intake dan output yang
a) Berat badan meningkat pada waktu yang c) Hydration akurat
singkat c) Pasang urin kateter jika diperlukan
b) Asupan berlebihan dibanding output Kriteria Hasil:
28
c) Tekanan darah berubah, tekanan arteri a) Terbebasdari edema, efusi, d) Monitor hasillAb yang sesuaidenganretensicairan
pulmonalis berubah, peningkatan CVP anaskara (BUN ,Hmt , osmolalitasurin)
d) Distensi vena jugularis b) Bunyinafasbersih, tidak ada e) Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
e) Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak dyspneu/ortopneu MAP, PAP, dan PCWP
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal c) Terbebasdaridistensi vena jugularis, f) Monitor vital sign
(Rales atau crakles), kongestikemacetan reflek hepatojugular (+) g) Monitor indikasiretensi/kelebihancairan (cracles,
paru, pleural effusion d) Memeliharatekanan vena sentral, CVP ,edema, distensivenaleher, asites)
f) Hb dan hematokrit menurun, perubahan tekanan kapiler paru, output jantung h) Kaji lokasi dan luas edema
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis dan vital sign dalam batas normal i) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
g) Suara jantung SIII e) Terbebas dari kelelahan, kecemasan intake kalori harian
h) Reflek hepatojugular positif atau kebingungan j) Monitor status nutrisi
i) Oliguria, azotemia f) Menjelaskanindikatorkelebihancair k) Berikan diuretik sesuai interuksi
j) Perubahan status mental, kegelisahan, an l) Batasi masukan cairan pada keadaan
kecemasan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Faktor-faktor yang berhubungan : m) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
a) Mekanisme pengaturan melemah muncul memburuk
b) Asupan cairan berlebihan
c) Asupan natrium berlebiha Fluid Monitoring
29
a) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi
b) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
c) Monitor berat badan
d) Monitor serum dan elektrolit urine
e) Monitor serum dan osmilalitas urine
f) Monitor BP, HR, dan RR
g) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
h) Monitor parameter hemodinamik infasif
i) Catat secara akutar intake dan output
j) Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
k) Monitor tanda dan gejala dari odema
l) Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
30
6 Intoleransi Aktivitas NOC Energy Management

Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau a) Energy conservation Activity Therapy
fisiologis untuk melanjutkan atau menyesuaikan b) Self Care: ADLs a) Kaji frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD
aktivitaskehidupan sehari – hari yang harus atau selama dan sesudah aktivitas.
yang ingin dilakukan. Kriteria hasil: b) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
a) Klien berpartisipasi dalam c) Tingkatkan istirahat
aktivitas sesuai kebutuhan d) Batasi aktivitas pada dasar nyeri dan berikan
b) Nadi 60-100 kali/menit aktivitas sensori yang tidak berat.
c) TD 120/80 mmHg e) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas, contoh: bangun dari kursi bila tidak ada
nyeri, ambulasi dan istrahat selama 1 jam setelah
makan.
f) Kolaborasi dengan terapi farmakologis.
7. Cemas NOC Anxiety Reduction (penurunankecemasan)

Definisi : a) Anxiety control a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari b) Coping b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai KriteriaHasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
31
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan a) Klien mampu mengidentifikasi c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. dan mengungkapkan gejala cemas selama prosedur
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman b) Mengidentifikasi, d) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
yang akan datang dan memungkinkan individu mengungkapkan dan mengurangi takut
untuk mengambil langkah untuk menyetujui menunjukkan tehnik untuk e) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
terhadap tindakan mengontol cemas tindakan prognosis
Ditandai dengan c) Vital signdalambatas normal f) Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah d) Posturtubuh, ekspresiwajah, g) Lakukan back / neck rub
 Insomnia bahasa tubuh dan tingkat aktivitas h) Dengarkan dengan penuh perhatian
 Resah menunjukkan berkurangnya i) Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan kecemasan j) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
 Fokuspadadiri k) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran
l) Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas
m) Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
32
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Data
3.1.1 Identitas Klien
a. Nama klien : Ny. A.S
b. Umur : 72 Tahun. 6 bulan. 19 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. No. RM : 00-09-80-52
e. Nama Keluarga : Ny. A.S
f. Agama : Kristen Protestan
g. Suku : Tanah Merah
h. Pendidikan : SR (Tidak Tamat)
i. Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
j. Pekerjaan : IRT
k. Alamat Rumah : Padang Bulan II
l. Diagnosa Medis : PJK/OMI ANTEROSEPTAL
m. Datang ke RS tanggal : 21 Juli 2019 Pukul 01.00 WIT
n. Masuk ICU : 22 Juli 2019 Pukul 07.30 WIT
o. Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2019 Pukul 10.00 WIT
p. Kendaraan : Kendaraan Pribadi
3.1.2 Pengkajian Primer

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 21-07-2019, sebelum dibawah ke IGD
RSDH, pada saat dirumah klien merasa dada bawah dekat uluh hati terasa
sakit seperti terlilit sampai ke dada sebelah kiri dan menetap, muntah ± 5
33
kali, kaki sebelah kiri bengkak, lalu klien dibawa ke IGD RSDH. Pada saat
pengkajian klien mengatakan masih sesak namun, ada batuk dan klien
tampak ekspresi wajah meringis saat bergerak.
P : Nyeri datang tiba - tiba
Q : Nyeri seperti terlilit
R : dada bawah dekat ulu hati
S : 6 ( Sedang )
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
jantung, Hipertensi dan Diabetes melitus.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 3 tahun yang
lalu dan klien pernah dirawat di RSDH sampai saat ini ± 6x ( Tahun 2017
( 2x ), sedangkan pada tahun 2018 ( 1x ), Tahun 2019 (2x). 2 minggu yang
lalu klien post rawat inap di RSDH, dengan keluhan yang sama yaitu :
Nyeri dada, Nyeri uluh hati, penyakit hipertensi.
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah
Nama Pasien : Ny. A.S

Umur : 72 Tahun. 6 bulan. 19 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Padang Bulan 2
Tempat Pemeriksaan : Laboratorium Kesehatan RSDH
Tanggal Registrasi : 22-07-2019
Tanggal Sampling : 22 Juli 2019 Pukul 02:02:00
Tanggal Selesai : 22 Juli 2019 Pukul 02:30:00
34
Tabel 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny. A.S
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

NORMAL
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9.1 11,5 – 16,5 gr%
Basofil 2,0 0-1 %
Monosit 10,1 2-10 %
Hematokrit 28,0 37-45 %
Trombosit 626 150-450 10ˆ3/MM3
Kimia Darah 1
RFT
Ureum 60 10-50 mg/dl
Creatinine 1,9 0,5-1,2 mg/dl
Kimia Darah
CKMB 17,7 0,0-25,0 U/L
Troponin T 82,39 H < 14 µg/L
Elektrolit
Chlorida 109 95-108 mg/dl
Kalium 3,0 3,5-5,5 mg/dl
35
2. Pemeriksaan EKG
Nama Pasien : Ny. A.S

Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2019 Pukul 00:49:00
Hasil :
Gambar 1. Hasil pemeriksaan EKG

36
f. Terapi
Di ruang ICU
Tabel 2. Terapi Medikamtosa Ny, AS
Cara
No Nama Obat Dosis Waktu Fungsi Obat
Pemberian
1 IVFD NaCl 500 ml Intravena 20 tpm Mengatasi atau
mencegah kehilangan
sodium yang
disebabkan oleh
dehidrasi.
2 Diviti 2,5 mg Sc 24 Jam Mencegah pembekuan
darah
3 Ranitidine 50 mg Intravena 12 Jam Mengurasi jumlah asam
lambung
4 Clopidogrel 75 ml Oral 24 Jam Mencegah trombosit
(platelet) membentuk
gumpalan
5 Tromboaspilet 80 mg Oral 24 Jam Mengencerkan darah
dan mencegah
penggumpalan darah
6 ISDN 5 mg Oral 8 Jam Mengatasi nyeri dada
pada penyakit jantung
7 Artovastatin 20 mg Oral 24 Jam Menurunkan kolesterol
LDL, Trigliserida,
kolesterol HDL
8 Bisoprolol 25 mg Oral 24 Jam Mengobati
Hipertensi/tekanan
37
darah tinggi, Angina

pectoris, Aritmia, Gagal
jantung.
9 Lactulosa 5 ml Oral 8 Jam Mengatasi konstipasi
atau sulit buang air
besar.
3.1.3 Primary Survey dan Secondary Survey
a. Airway
1. Jalan napas : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
2. Suara Napas : Ronchi
b. Breathing
1. Pola Napas : Dispnoe
2. Respirasi : 24x/ menit
3. Irama Napas : Tidak Teratur (Irreguler)
4. Jenis Pernapasan : Pernafasan dada, relaksasi dada (-)
c. Circulation
1. Akral hangat
2. Bibir pucat dan Konjungtiva anemis
3. CRT : >2 detik
4. Tekanan darah : 184/81 mmHg
5. Nadi : 53 x/menit
d. Disability
1. Tingkat kesadaran: Composmentis, GCS=15 (E=4, M=6, V=5)
2. Pupil : Isokor (+) / (+)
3. Respon cahaya : (+)
4. Diameter pupil : 2 mm
5. Kekuatan otot : 5 5
4 4
38
e. Exposure
Tidak ada jejas pada daerah tubuh
f. Fahrenheit
1. Suhu : 36 ̊C
2. Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan pernah konsumsi obat
penurun darah tinggi dan obat lambung,
namun klien tidak dapat mengingat nama
obat.
3. Riwayat penyakit : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak tahun 2017 dan riwayat sakit
maag.
3.2 Klasifikasi Data

Tabel 3. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan: Klien tampak:
- Sesak - Lemah
- Dada bawah dekat ulu hati - Suara napas ronkhi
terasa sakit seperti terlilit - Pola napas dispnue
P : Nyeri datang tiba - tiba - Irama napas tidak teratur/irreguler
Q : Nyeri seperti terlilit - TTV :
R : dada bawah dekat ulu hati TD : 184/81 mmHg
S : 6 ( Sedang ) RR : 24x /menit
T : Nyeri hilang timbul, durasi N : 53x/menit
±30 menit SpO2 : 98 %
- Badan lemas - Akral : hangat
- Mudah lelah saat beraktivitas - CRT : > 2 detik
- Kaki kiri bengkak
39
- Ekspresi wajah meringis saat

bergerak
- - Sesak dan mudah lelah saat
bergerak/beraktifitas
- Kekuatan otot :
5 5
4 4
- Klien tirah baring
3.3 Analisa Data

Tabel 4, Analisa Data
N
DATA PENYEBAB MASALAH
O
1. DS :klien mengatakan : Aliran O2 arteri
- Sesak koronaria menurun
- Nyeri dada
DO : Klien tampak Jantung
- Lemah kekurangan O2
- Suara napas ronkhi
- Pola napas dipsnue Iskemia otot
- Irama napas ireguler Penurunan
jantung
curah jantung
- Oedema pada tungkai kiri
- Keletihan Korelasi jantung
- Perubahan EKG menurun
- TTV :
- TD : 184/81 mmHg Curah jantung
- R = 24x /menit menurun
- N : 53x/menit
40
- Akral : hangat
- CRT : > 2 detik
SpO2 : 98 %
1 Ds : Klien mengatakan: gagal pompa Ketidakefektifa
- Sesak ventrikel kanan n pola nafas
Do: Klien tampak : Tekanan diastole

- Sesak meningkat
- RR = 24x /menit
- Suara napas ronkhi Kebutuhan O2
- Pola napas dispnue meningkat
- Irama napas tidak
teratur/irreguler Mendesak
- Klien sesak saat diajak diafragma
berbicara dengan perawat
Sesak nafas
Ketidakefektifan
pola nafas
Ds: Klien mengatakan: Aliran O2 arteri Nyeri akut
Dada bawah dekat ulu hati koronaria menurun
terasa sakit seperti terlilit
P : Nyeri datang tiba - tiba
Q : Nyeri seperti terlilit Jantung
R : dada bawah dekat ulu kekurangan O2
hati
S : 6 ( Sedang ) Iskemia otot
T : Nyeri hilang timbul, jantung
durasi ±30 menit
Penimbunan asam
Do: Klien tampak: laktat
- Ekspresi wajah meringis
saat bergerak Pelepasan
bradikini
41
persepsi nyeri di
hipotalamus
Nyeri akut
3 Ds : Klien mengatakan : Suplai O2 ke Kelebihan

- Kaki kiri bengkak jaringan volume cairan
Do : Klien tampak
- Odema pada bagian kaki Pe perfusi ginjal
- CRT > 2 detik
- Kulit kering
- BAK tidak ada sejak pagi RAA
- Hematokrit : 28,0 %
- Ureum : 60 mg /dl Pelepasan ADH
- Kreatinin : 69 mg /dl
Retensi natrium &

cairan
Edema
Kelebihan volume
cairan
4 Ds: Klien mengatakan Suplay darah ke Intoleransi

- Badan lemas jaringan aktifitas
- Mudah lelah saat
beraktivitas Metabolism
- Kaki kiri bengkak anaerob
Do: Klien tampak
- Sesak dan mudah lelah saat Pembentukan ATP
bergerak/beraktifitas
- Kekuatan otot : Lelah
5 5
42
4 4 Intoleransi
- Klien tirah baring aktivitas
43
3.4 Diagnosis Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan aliran O2 arteri koronaria
menurun
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan suplai O2 berkurang.
3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema : volume cairan tidak
seimbang
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
dengan kebutuhan
44
3.5 Rencana Keperawatan

Nama : Ny. A. S
Ruangan : ICU
Tanggal : 22 Juli 2019
Diagnosis Medis : PJK/ OMI ANTEROSEPKAL
Tabel 5. Rencana Keperawatan Ny. A.S
HARI/ DIAGNOSIS DATA

NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
TGL KEPERAWATAN PENUNJANG
1 Senin,  Cardiac Pump
Penurunan curah Ds: klien 1. Observasi Tanda- 1. Untuk mengetahui
22 Juli effectifeness
jantung mengatakan : tanda vital keadaan pasien
2019  Circulation Status
berhubungan - Sesak 2. Berikan posisi 2. Posisi semi fowler
 Vital Sign Status
dengan respon Do: Klien tampak nyaman yaitu posisi untuk mempermudah
fisiologis otot - Lemah semi fowler pernafasa
Kriteria hasil :
jantung, dilatasi, - Suara napas 3. Pantau input dan 3. Untuk bisa
 Tanda vital dalam
hipertrofi atau ronkhi output cairan mengetahui
rentang normal
peningkatan isi - Pola napas 4. Lakukan pemasukan cairan dan
(tekanan darah,
sekuncup dipsnue Kolaborasi dengan pengeluaran
respirasi, nadi)
45
- Irama napas  Dapat mentoleransi tim medik untuk 4. Dengan pemberian

ireguler aktifitas, tidak ada pemberian terapi. terapi untuk
- Oedema pada kelelahan mempercepat
tungkai kiri  Tidak ada penurunan penyembuhan
- Keletihan kesadaran
- Perubahan EKG
- TTV :
- TD = 184/81
mmHg
- R = 24x /menit
- N = 53x/menit
- Akral : hangat
- CRT : > 2 detik
- SpO2 : 98 %
2 Senin, Ketidakefektifan Ds : Klien  Respiratory Status : 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
22 Juli pola nafas mengatakan: Ventilation (TD, ND, RR, keadaan umum pasien
2019 berhubungan - Sesak  Respiratory Status : SB, Frekuensi 2. Posisi semi fowler
dengan suplai O2 Airway Patency napas, Irama dapat meningkatkan
berkurang Do: Klien tampak :  Vital Sign Status kenyamanan pasien
46
- Sesak pernafasan dan 3. Untuk membantu

- RR = 24x /menit Kriteria Hasil Pola pernafasan) pasien dalam
- Suara napas  Mendemonstrasikan 2. Berikan posisi pernafasan
ronkhi batuk efektif dan suara nyaman (semi 4. Dapat membantu
- Pola napas nafas yang bersih, fowler) mengeluarkan dahak
dispnue tidak ada sianosis dan 3. Kolaborasi dalam
- Irama napas dyspneu (mampu pemberian terapi
tidak mengelurakan sputum, O2
teratur/irreguler mampu bernafas 4. Ajarkan klien
- Klien sesak saat dengan mudah, tidak teknik batuk
diajak berbicara ada pursed lips) efektif
dengan perawat  Menunjukan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuansi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
47
 Tanda-tanda Vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
3 Senin, Nyeri akut Ds: Klien  Pain level 1. Lakukan 1. Untuk menentukan
22 Juli berhubungan mengatakan:  Pain Control pengkajian nyeri intervensi yang akan
2019 dengan isckemia - Dada bawah  Comfort Level secara dilakukan
jaringan sekunder dekat ulu hati Kriteria Hasil : komprehensif 2. Variasi penampilan
terhadap sumbatan terasa sakit  Mampu mengontrol termasuk lokasi, perilaku pasien dapat
arteri koroner seperti ditusuk- nyeri ( tahu penyebab karakteristik, terjadi sebagai temuan
tusuk sampai nyeri,mampu durasi, frekuensi, pengkajian
ke dada menggunakan tehnik kualitas dan factor 3. Hipertensi dapat
sebelah kiri. nonfarmakologi untuk presipitasi meningkatkan
P : Nyeri mengurangi 2. Observasi reaksi kerusakan myocardial
datang tiba - nyeri,mencari bantuan verbal dan dan kegagalan
tiba ) nonverbal dari ventrikel
Q : Nyeri  Melaporkan bahwa ketidaknyamanan 4. Menurunkan rangsang
seperti nyeri berkurang 3. Observasi TTV external ( ancietas dan
terlilit regangan jantung
48
R : dada dengan menggunakan 4. Berikan 5. Dapat mengurangi

bawah dekat manajemen nyeri lingkungan yang nyeri
ulu hati  Mampu mengenali tenang, aktivitas
S : 6 ( Sedang nyeri ( skala, perlahan, tindakan
) intensitas, frekuensi nyaman.
T : Nyeri dan tanda nyeri ) 5. Ajarkan
hilang  Menyatakan rasa penanganan nyeri
timbul, nyaman setelah nyeri dengan teknik non
durasi ±30 berkurang farmakologi.
menit
Do: Klien tampak:

- Ekspresi
wajah
meringis saat
bergerak
49
4 Senin, Kelebihan volume Ds : Klien  Fluid balance 1. Observasi status 1. Curiga adanya
22 Juli cairan berhubungan mengatakan :  Hydration cairan klien (Timbang kelebihan volume
2019 dengan edema : - Kaki kiri  Nutritional Status : berat bada, cairan
volume cairan tidak bengkak Food and Fluid Intake keseimbangan inteake 2. Meningkatkan
seimbang output, turgor kulit Diuresis yang
Do : Klien tampak Kriteria Hasil : edema, tekanan darah) bertujuan mengurangi
- Edema pada - Mempertahankan edema
bagian kaki kiri urine output sesuai 2 Edukasi klien untuk 3. Dengan meninggikan
- CRT > 2 detik dengan usia dan BB, melakukan tirah kaki dapat
- Kulit kering BJ urine normal, HT baring pada saat mengurangi dan
- BAK tidak ada normal edema masih terjadi mencegah
sejak pagi - Tekanan darah, nadi, 3. tinggikan kaki pembengkakan kaki
- Hematokrit : suhu tubuh dalam sekitar 30 derajat 4. Untuk mengetahui
28,0 % batas normal peningkatan cairan
- Ureum : 60 mg - Tidak ada tanda tanda 4 Ukur tekanan darah yang dapat diketahui
/dl dehidrasi, Elastisitas dengan meningkatkan
- Kreatinin : 69 turgor kulit baik, 5 Ukur intake dan out kerja jantung yang
mg /dl membran mukosa take urin dapat diketahui dari
50
lembab, tidak ada rasa 6 anjurkan pembatasan meningkatnya tekanan

haus yang berlebihan cairan untuk klien darah
5. Penurunan curah
jantung
mengakibatkan
gangguan perfusi
ginjal, retensi natrium
dan air, dan penurunan
urin output
6. Mencegah banyaknya
pemasukan cairan
dalam tubuh
5 Senin, Intoleransi aktifitas Ds: Klien  Energy Conservation 1. Bantu klien untuk 1. Mengetahui tingkat
22 Juli berhubungan mengatakan  Actifity tolerance mengidentifikasi tolerensi aktifitas
2019 dengan kelemahan - Bandan lemas  Self Care : ADls aktifitas yang klien
umum - Mudah lelah Kriteria Hasil : mampu dilakukan 2. Kemajuan aktifitas
saat  Berpartisipasi dalam 2. Bantu klien secara bertahap
beraktivitas aktifitas fisik tanpa mobilisasi secara mencegah
disertai peningkatan bertahap
51
- Kaki kiri tekanan darah,nadi,dan 3. Edukasi klien atau peningkatan kerja

bengkak RR keluarga untuk jantung tiba-tiba
Do: Klien tampak  Mampu melakukan batasi aktifitas dan 3. Mengehamat energy
- Sesak dan aktivitas sehari hari( pentingnya istirahat membantu
mudah lelah ADls ) secara mandiri 4. Monitor TTV klien keseimbangan antara
saat  Tanda tanda vital suplay dan kebutuhan
beraktifitas normal oksigen
- Kekuatan otot  Energy psikomotor
:  Level kelemahan 4. Mengetahui kondisi
5 5  Mampu berpindah: umum klien.
4 4 dengan atau tanpa Hipertensi artistatik
Klien tirah baring bantuan alat dapat terjadi dengan
 Status aktifitas karena efek
kardiopulmonari alat (vasodilatasi) atau
adekuat pengaruh fungsi
 Sirkulasi status baik jantung
 Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
3.6 Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. A. S
Ruangan : ICU
Diagnosa Medis : PJK/ OMI ANTEROSEPKAL
Tabel 6. Catatan Perkembangan Ny. A.S
No Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
DX tanggal
1. 1 Senin, 15:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Jam 14.00 WIT
22-07- R/ S : Klien mengatakan :
2019 - TD : 164/70 mmHg 1. Masih sesak saat duduk dan
- HR : 53 x/menit berubah posisi
- RR : 24 x/menit O : Klien tampak :
- SpO2 : 96 % 1. Sesak saat berubah posisi
- Akral : hangat 2. CRT > 2 detik
- CRT : > 2 detik 3. Akral hangat
2. Memberikan posisi semi fowler 4. Oedema pada tungkai kiri
R/ Klien tampak nyaman 5. Keletihan
52
53
3. Memantau input dan output cairan klien 6. Perubahan EKG

R/ 7. TTV :
- Input : 330 cc TD : 162/ 88 mmHg
- Output : - HR : 48 x/ menit
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian SPO2 : 98 %
terapi obat sesuai jadwal yang ditentukan. RR : 20 x/ menit
R/ A : Masalah penurunan curah jantung
Jam : 20.00 WIT belum teratasi
- CPG 1x75gr P/O P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
- ISDN 3x5gr P/O
- Atrovastatin 1x20gr
- Lactulosa 3xC1
Jam : 09.00 WIT
Diviti 2,5 mg/ Sc
Jam : 24.00 WIT
Lansoprazole 2 x 1 vial
2. 2 Senin, 16.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien Jam : 21.00 WIT
22-07- WIT R/ TTV : S: Klien Mengatakan :
2019 - TD : 180/88 mmhg - Sesak dan batuk berkurang
54
- ND : 106 x/menit O : Klien tampak :

- RR : 17 x/menit - Tenang
- SpO2 : 99 % - Sesak berkurang
- Frekuensi napas : 17x/menit - TTV :
- Irama pernafasan Teratur/Ireguler TD : 162/ 88 mmHg
- Pola pernafasan takipnea HR : 48 x/ menit
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien SPO2 : 98 %
R/ Klien tanpak nyaman RR : 20 x/ menit
3. Kolaborasi dalam pemberian therapi O2 Nasal kanul (2 Lpm) - CRT : > 2 Detik
R/ Klien tampak tenang - Akral hangat
4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif A : Pola nafas belum teratasi
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar P : Lanjutkan Intevensi No 1, 2, 3, 4.
3. 3 Senin, 17.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 21.00
22-07- WIT R/ : S : Klien Mengatakan :
2019 P : Nyeri datang tiba - tiba P : Nyeri datang tiba - tiba
Q : Nyeri seperti terlilit Q : Nyeri seperti terlilit
R : dada bawah dekat ulu hati R : dada bawah dekat ulu hati
S : 6 ( Sedang ) S : 5 ( Sedang )
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit T : Nyeri hilang timbul, durasi
55
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal ±30 menit

R/ Klien tampak gelisah O : Klien tampak
3. Mengobservasi TTV klien - Gelisah Dan tampak meringis saat
R/ bergerak
TTV : TD : 162/ 88 mmHg
TD : 158/76 mmHg HR : 48 x/ menit
ND : 130 x/menit SPO2 : 98 %
RR : 18 x/menit RR : 20 x/ menit
4. Memberikan lingkungan yang tenang -
R/ Klien tampak tenang dan merasa nyaman A : Nyeri dapat teratasi sebagian
5. Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non P : Intervensi no. 1, 2, 3, 4, 5.
farmakologi (Teknik relaksasi nafas dalam) Dilanjutkan
R/ Klien dapat melakukan teknik nafas dalam dan klien merasa
nyaman
4. 4 Senin, 16.00 1. Mengobservasi status cairan klien Jam : 21.00 WIT
22-07- WIT R/ Terdapat edema pada ekstermitas bawah sebelah kiri S : Klien mengatakan :
2019 2. Menganjurkan klien untuk tirah baring - Kaki sebelah kiri masih bengkak
R/ Klien dapat melakukan tirah baring sesuai dengan yang O : Klien tampak
sudah dianjurkan perawat - Edema pada bagian kaki kiri
56
3. Meninggikan kaki sekitar 30 derajat TD : 162/ 88 mmHg

R/ kaki masih tampak edema HR : 48 x/ menit
4. Mengukur tekanan darah SPO2 : 98 %
R/ TTV : RR : 20 x/menit
TD : 192/88 mmHg -
ND : 145 x/menit - CRT > 2 detik
RR : 27 x/menit - Kulit kering
MAP : 122 - BAK ± 800 ml
5. Mengukur intake dan out take urin - Balance cairan : - 440
R/ Terdapat Intake 1070 ml, Output 800 ml - Diuresis : 0.8 kgBB/jam
6. Menganjurkan klien dalam pembatasan asupan cairan - Hematokrit : 49 %
R/ klien minum ± 400-500 ml - Ureum : 60 mg /dl
- Kreatinin : 69 mg /dl
A : Kelebihan Volume cairan belum
teratasi
P : Intervensi no 1, 3, 4, 5 dan 6
dilanjutkan
5. 5 Senin, 18.00 1. Membantu mengidentifikasi aktifitas klien Jam : 21.00 WIT
WIT R/ aktifitas klien hanya di tempat tidur S : Klien Mengatakan :
57
22-07- 2. Membantu mobilisasi klien secara bertahap - Bisa miring kiri/kanan dan duduk
2019 R/ klien dapat miring kiri/kanan dan duduk O : Klien tampak :
3. Mengedukasi klien untuk membatasi aktifitas dan pentingnya - Aktifitas masih di bantu
beristirahat - Lemah
R/ klien memahami edukasi yang diberikan - Klien dimandikan oleh perawat
4. Memonitor Tanda-tanda Vital Klien TD : 162/ 88 mmHg
R/ TTV : HR : 48 x/ menit
TD : 171/88 mmHg SPO2 : 98 %
ND : 144 x/menit RR : 20 x/ menit
RR : 17 x/menit A : Intoleransi Aktifitas belum teratasi
SpO2 : 96% P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
6. 1 Selasa, 08:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Jam 14.00 WIT
23-07- WIT R/ S : Klien mengatakan :
2019 - TD : 168/70 mmhg Masih sesak saat duduk dan berubah
- HR : 54 x/menit posisi
- SpO2 : 96 % - Sesak saat berubah posisi
- Akral : hangat - CRT > 2 detik
- CRT : > 2 detik - Akral hangat
58
2. Memberikan posisi semi fowler - Oedema pada tungkai kiri

R/ Klien tampak nyaman - Keletihan
3. Memantau input dan output cairan klien - Perubahan EKG
R/ - TTV :
- Input : 330 cc TD : 162/ 88 mmHg
- Output : - HR : 48 x/ menit
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian SPO2 : 98 %
terapi obat sesuai jadwal yang ditentukan. RR : 20 x/ menit
Jam :20.00 WIT belum teratasi
- ISDN 3x5gr P/O
- Lactulosa 3xC1
Jam : 09.00 WIT
Diviti 2,5 mg/ Sc
Jam : 24.00 WIT
Lansoprazole 2 x 1 vial
59
7. 2 Selasa, 09.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 14.00 IT

23-07- WIT R/ TTV : S : Klien mengatakan :
2019 - TD : 164/70 mmhg - Sesak berkurang
- HR : 53 x/menit - Batuk berkurang
- SpO2 : 96 % - Tenang
- Akral : hangat - Masih tampak sesak saat
- Irama pernafasan tidak teratur/ireguler merubah posisi
- Pola pernafasan dispnue - Irama pernafasan teratur
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien - TTV :
R/ Klien tanpak nyaman TD : 162/ 88 mmHg
3. Memberikan terapi O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) HR : 48 x/ menit
R/ Klien tampak tenang SpO2 : 98 %
4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif RR : 20 x/ menit
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 5, 6, 7
60
8. 3. Selasa, 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Jam 14.00 WIT
23-07- WIT lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor S : Klien mengatakan nyeri berkurang
2019 presipitasi P : Nyeri datang tiba - tiba
R/ Q : Nyeri seperti terlilit
P : Nyeri datang tiba - tiba R : dada bawah dekat ulu hati
Q : Nyeri seperti terlilit S : 5 (Sedang)
R : dada bawah dekat ulu hati T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30
S : 5 ( Sedang ) menit
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit O : Klien tampak :
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal dari 1. Meringis saat bergerak
ketidaknyamanan 2. TTV :
R/ Klien tampak meringis TD : 162/ 88 mmHg
3. Mengobservasi TTV HR : 48 x/ menit
R/ TD : 162/ 88 mmHg SpO2 : 98 %
HR : 48 x/ menit RR : 20 x/ menit
SpO2 : 98 % A : Masalah nyeri akut belum teratasi
RR : 20 x/ menit P : Lnjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
4. Memberikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan,
tindakan nyaman.
61
R/ Klien tampak nyaman dan tenang

5. Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non
farmakologi
R/ Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam
9. 3 Selasa, 07.00 1. Mengobservasi status cairan klien Jam : 15.00 WIT
23-07- WIT R/ Edema pada ekstermitas bawah sebelah kiri mulai S : Klien mengatakan :
2019 berkurang - Bengkak pada kaki kiri sudah
Akan tetapi klien mengalami BAB sebanyak 2x dengan mulai berkurang
konsistensi cair, warna kuning kecoklatan - Klien BAB sebanyak 2x.
07.15 2. Mempertahankan kaki dalam ketinggian 30 derajat O : Klien tampak
WIT R/ edema kaki berkurang - Edema pada bagian kaki kiri
3. Mengukur tekanan darah berkurang
08.00 R/ TTV : - CRT < 2 detik
WIT TD : 172/78 mmhg - Kulit kering
ND : 155 x/menit - BAK 1350 ml
RR : 28 x/menit - BAB 200 ml
14.00 4. Mengukur intake dan out take urin - Balance cairan : -1.460 ml/jam
R/ Terdapat Intake 800, output 1550 ml - Diuresis : 0,8 cc/Kg BB
- TTV :
62
TD : 162/88 mmHg
HR : 48 x/ menit
SpO2 : 98 %
RR : 20 x/ menit
A : Masalah kelebihan Volume cairan
teratasi
Resiko kekurangan volume cairan
P : Intervensi masalah kelebihan volume
cairan dihentikan, mulai intervensi
masalah risiko kekurangan volume
cairan
I :
- Mengkaji penyebab kehilangan
volume cairan
- Memonitor vital sign
- Memoonitor intake dan output
cairan
- Memonitor status hidrasi
(kelembapan membrane mukosa)
63
- Berkolaborasi dengan dokter

tentang pemberian terapi
10. 4 Selasa, 12. 00 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang Jam 14.00 WIT
23-07- WIT mampu dilakukan S : Klien mengatakan :
2019 R/ Klien mampu duduk dan makan secara mandiri - Sesak saat merubah posisi
2. Membantu klien mobilisasi secara bertahap - Bisa duduk sendiri
R/ Klien mampu merubah posisi tubuhnya - Bisa miring kiri dan kanan
3. Mengedukasi klien atau keluarga untuk membatasi aktifitas sendiri
dan pentingnya istirahat O : Klien tampak :
R/ Klien tampak tertidur - Aktivitas masih dibantu
4. Monitor TTV klien - Tampak kelelahan setelah
R/ TD : 164/70 mmHg beraktivitas
HR : 53 x/menit - Tampak sesak setelah
RR : 24 x/menit beraktivitas
SpO2 : 96 % - TTV :
5. Monitor nutrisi klien TD : 162/ 88 mmHg
R/ Klien hanya menghabiskan setengah porsi makannya HR : 48 x/ menit
SpO2 : 98 %
RR : 20 x/ menit
64
A : masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
11. 1 Rabu, 21:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Jam 07:00 WIT
2019 TD : 180/85 mmhg Masih sesak saat duduk dan berubah
HR : 55 x/menit posisi
RR : 27 x/menit O : Klien tampak :
SpO2 : 97 % - Sesak saat berubah posisi
Akral : hangat - CRT > 2 detik
CRT : > 2 detik - Akral hangat
2. Memberikan posisi semi fowler - Oedema pada tungkai kiri
R/ Klien tampak nyaman - Keletihan
3. Memantau input dan output cairan klien - Perubahan EKG
R/ - TTV :
Input : 330 cc TD : 181/107 mmHg
Output : - HR : 60 x/ menit
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian RR : 24 x/ menit
terapi obat sesuai jadwal yang ditentukan. SPO2 : 97 %
65

Jam : 20.00 WIT belum teratasi
- ISDN 3x5gr P/O
- Lactulosa 3xC1
Jam : 09.00 WIT
Diviti 2,5 mg/ Sc
Jam : 24.00 WIT
Lansoprazole 2x 1 vial
12. 2 Rabu, 21.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 07.00 WIT
24-07- WIT R/ TTV : S : Klien mengatakan ::
2019 TD : 180/85 mmhg - Sesak berkurang
HR : 55 x/ menit - Batuk berkurang
RR : 27x/ menit O : Klien tampak :
SpO2 : 97 % - Tenang
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien - sesak saat merubah posisi
R/ Klien tanpak nyaman - Irama pernafasan regular
3. Memberikan terapi O2 Nasal kanul (2 Lpm ) - TTV :
66
R/ Klien tampak tenang TD : 181/107 mmHg

4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif HR : 60 x/ menit
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar RR : 24 x/ menit
SpO2 : 97 %
S : 36,7ºC
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
13. 3 Rabu, Jam 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Jam 07.00 WIT
24-07- 22.00 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor S : Klien mengatakan nyeri sudah
2019 presipitasi berkurang
R/ P : Nyeri datang tiba - tiba
P : Nyeri datang tiba - tiba Q : Nyeri seperti terlilit
Q : Nyeri seperti terlilit R : dada bawah dekat ulu hati
R : dada bawah dekat ulu hati S : 4 ( Sedang )
S : 5 ( Sedang ) T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit menit
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal dari O : Klien tampak :
ketidaknyamanan 1. Meringis saat bergerak
67
R/ Klien tampak meringis saat bergerak 2. TTV :

3. Mengobservasi TTV TD : 181/107 mmhg
R/ TD : 180/85 mmHg HR : 60 x/ menit
HR : 55 x/ menit RR : 24x/ menit
RR : 27 x/ menit SpO2 : 97 %
SpO2 : 97 % A : Masalah nyeri akut belum teratasi
4. Memberikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
tindakan nyaman.
R/ Klien tampak tertidur dengan tenang
farmakologi
R/ Klien mampu mengulang kembali teknik nafas dalam
14. 4 Rabu, 10.00 1. Mengkaji penyebab kehilangan volume cairan Jam : 15.00 WIT
24-07- WIT R/ kehilangan volume cairan disebabkan karena efek S : Klien mengatakan :
2019 samping obat lactulosa - Buang air terasa encer
2. Memonitor vital sign O : Klien tampak
R/ TD : 180/85 mmhg - Membrane mukosa kering
HR : 55 x/ menit - Turgor kulit kering
RR : 27x/ menit - BAK : 500 ml
68
SPO2 : 97 % - Balance cairan : - 910

3. Memonitor intake dan output cairan ml/kgBB/jam
R/ intake : 800 - Diuresis : 0,5 ml/kgBB/jam
Output : 1000 - Hematokrit : 49 %
4. Memonitor status hidrasi (kelembapan,membrane mukosa) A : Kelebihan Volume cairan belum
R/ turgor kulit klien kering, membrane mukosa kering teratasi
5. Berkolaborasi dengan dokter tentang terapi pengobatan P : Intervensi no 1, 2, 3. 4, 5 dilanjutkan
R/ pemberian laktulosa dilanjutkan 3x CII
12 4. Rabu, 20. 00 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang Pukul 07.00
24-07- WIT mampu dilakukan S : klien mengatakan :
2019 R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri - Sesak saat merubah posisi
2. Membantu klien mobilisasi secara bertahap - Cepat lelah saat beraktivitas
R/ Klien mampu miring kiri dan miring kanan O : Klien tampak :
3. Mengedukasi klien atau keluarga untuk membatasi aktifitas - Aktivitas masih dibantu
dan pentingnya istirahat - Tampak kelelahan saat merubah
R/ Klien kooperatif, klien tampak tertidur posisi
4. Monitor TTV klien - Tampak sesak setelah merubah
R/ TD : 180/85 mmhg posisi
HR : 55 x/ menit - TTV :
69
RR : 27 x/ menit TD : 181/107 mmhg

SpO2 : 97 % HR : 60 x/ menit
5. Monitor nutrisi klien RR : 24 x/ menit
R/ Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makannya SpO2 : 97 %
S : 36,7 ºC
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
15. 1 Kamis, 20.15 5. Mengobservasi tanda-tanda vital Jam 07:00 WIT
25-07- WIT R/ S : Klien mengatakan :
2019 - TD : 166/70 mmhHg - Sesak saat berubah posisi
- HR : 55 x/menit - CRT > 2 detik
- RR : 24 x/menit - Akral hangat
- SpO2 : 96 % - Oedema pada tungkai kiri
- Akral : hangat - Keletihan
- CRT : > 2 detik - Perubahan EKG
6. Memberikan posisi semi fowler - TTV :
R/ Klien tampak nyaman TD : 176/84 mmHg
7. Memantau input dan output cairan klien HR : 62 x/ menit
70
R/ RR : 24x/ menit
Input : 330 cc SpO2 : 96 %
Output : - A : Masalah penurunan curah jantung
8. Melakukan kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian belum teratasi
terapi obat sesuai jadwal yang ditentukan. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
R/
Jam :20.00 WIT
- CPG 1x75gr P/O
- ISDN 3x5gr P/O
- Lactulosa 3xC1
e) Jam : 09.00 WIT
Diviti 2,5 mg/ Sc
Jam : 24.00 WIT
16. 2 Kamis, 20 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 08.00 WIT
25-07- :00 R/ TTV : S : Klien mengatakan :
2019 WIT TD : 186/76 mmhg - Sesak berkurang
71
RR : 27 x/ menit O : Klien tampak :

SpO2 : 97 % - Tenang
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien - sesak saat merubah posisi
3. Memberikan terapi O2 Nasal kanul (2 Lpm) - TTV :
R/ Klien tampak tenang TD : 176/84 mmhg
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar RR : 24x/ menit
SpO2 : 96 %
S : 36,5 ºC
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
17. 3 Kamis, 21.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Jam 08.00 WIT
25-07- WIT lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor S : Klien mengatakan nyeri sudah
2019 presipitasi berkurang
72

ketidaknyamanan - Meringis saat bergerak
R/ Klien tampak tenang - TTV :
3. Mengobservasi TTV TD : 176/84 mmHg
R/ HR : 62 x/ menit
TD : 186/76 mmHg RR : 24 x/ menit
HR : 60 x/ menit SpO2 : 96 %
RR : 27 x/ menit A : Masalah nyeri akut belum teratasi
SpO2 : 97 % P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
tindakan nyaman.
R/ Klien tampak tertidur, klien tenang
farmakologi
73
18. 4 Kamis, 20.00 1. Mengkaji penyebab kehilangan volume cairan Jam : 08.00 WIT
25-07- WIT R/ kehilangan volume cairan disebabkan karena efek S : Klien mengatakan :
2019 samping obat lactulosa - Buang air besar sudah 3 x
2. Memonitor vital sign O : Klien tampak
R/ TD : 183/78 mmHg - Membrane mukosa kering
HR : 63 x/ menit - Turgor kulit kering
RR : 30x/ menit - BAK : 1050 ml
SpO2 : 96 % - Balance cairan : - 1.220
3. Memonitor intake dan output cairan ml/kgBB/jam
R/ intake : 1690 - Diuresis : 1,2 ml/kgBB/jam
Output : 2200 - TTV :
4. Memonitor status hidrasi (kelembapan,membrane mukosa) TD : 176/84 mmHg
R/ turgor kulit klien kering, membrane mukosa kering HR : 62 x/ menit
5. Berkolaborasi dengan dokter tentang terapi pengobatan RR : 24 x/ menit
R/ pemberian laktulosa dilanjutkan 3x CII SpO2 : 96 %
A : Kelebihan Volume cairan belum
teratasi
P : Intervensi no 2, 3. 4, 5 dilanjutkan
74
19. 5 Kamis, 20. 30 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang Pukul 08.00
25-07- WIT mampu dilakukan S : klien mengatakan :
2019 2. R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri - Sesak saat merubah posisi
R/ TD : 186/76 mmhg posisi
HR : 60 x/ menit - TTV :
RR : 27 x/ menit TD : 176/84 mmhg
SpO2 : 97 % HR : 62 x/ menit
3. Monitor nutrisi klien RR : 24 x/ menit
R/ Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makannya SpO2 : 96 %
S : 36,7 ºC
teratasi
75
20. 1 Jumat 08:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Jam 14:00 WIT

2019 TD : 206/72 mmHg - Sesak saat berubah posisi
HR : 55 x/ menit - CRT > 2 detik
RR : 19 x/menit - Akral hangat
SpoO2 : 97 % - Oedema pada tungkai kiri
Akral : hangat - Keletihan
CRT : > 2 detik - Perubahan EKG
2. Memberikan posisi semi fowler - TTV :
R/ Klien tampak nyaman TD : 196/66 mmHg
3. Memantau input dan output cairan klien HR : 64 x/ menit
R/ RR : 33 x/ menit
Input : 330 cc SpPO2 : 95 %
Output : - A : Masalah penurunan curah jantung
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian belum teratasi
terapi obat sesuai jadwal yang ditentukan. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
R/
Jam : 20.00 WIT
- CPG 1x75gr P/O
76
- ISDN 3x5gr P/O

- Lactulosa 3xC1
f) Jam : 09.00 WIT
Diviti 2,5 mg/ Sc
Jam : 24.00 WIT
21. 2 Jumat 08.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien Jam 14.00 WIT
26-07- WIT R/ TTV : S : Klien mengatakan :
2019 TD : 206/72 mmHg - Sesak berkurang
RR : 19 x/ menit O : Klien tampak :
SPO2 : 97 % - Tenang
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien - Sesak saat merubah posisi
3. Memberikan terapi O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) - TTV :
R/ Klien tampak tenang TD : 196/66 mmhg
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar RR : 33x/ menit
77
SPO2 : 95 %
S : 36,6 ºC
belum teratasi
22. 3 Jumat , .00 1.
W Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 14.00 WIT
26-07- I lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor S : Klien mengatakan nyeri sudah
2019 T presipitasi berkurang
ketidaknyamanan - Meringis saat bergerak
R/ Klien tampak tenang TD : 196/66 mmHg
3. Mengobservasi TTV HR : 64 x/ menit
R/ TD : 206/72 mmHg RR : 33 x/ menit
78
HR : 55 x/ menit SpO2 : 95 %
RR : 19 x/ menit A : Masalah nyeri akut belum teratasi
SpO2 : 97 % P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
tindakan nyaman.
R/ Klien tampak tertidur, klien tenang
farmakologi
23. 4 Jumat, 10.00 1. Memonitor vital sign Jam : 15.00 WIT
26-07- WIT R/ TD : 206/72 mmHg S : Klien mengatakan :
2019 HR : 55 x/ menit - BAB sudah tidak encer
RR : 1 9x/ menit O : Klien tampak
SpO2 : 97% - Membrane mukosa kering
2. Memonitor intake dan output cairan - Turgor kulit kering
R/ intake : 720 ml - BAK : 1150 ml
Output : 1150 - Balance cairan : -1140 ml/
3. Memonitor status hidrasi (kelembapan,membrane mukosa) kgBB/jam
R/ turgor kulit klien kering, membrane mukosa kering - Diuresis : 2,0 ml/kgBB/jam
79
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang terapi pengobatan TD : 196/66 mmHg

R/ pemberian laktulosa dilanjutkan 3x CII HR : 64 x/ menit
RR : 33 x/ menit
SpO2 : 95 %
A : Kekurangan Volume cairan belum
teratasi
P : Intervensi no 1, 2, 3. 4, dilanjutkan
20 4. Jumat , 11.00 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang Pukul 14.00 WIT
26-07- WIT mampu dilakukan S : Klien mengatakan :
2019 R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri - Sesak saat merubah posisi
R/ TD : 206/72 mmHg posisi
HR : 55 x/ menit - TTV: TD : 196/66 mmHg
RR : 19 x/ menit HR : 64 x/ menit
80
SpO2 : 97 % RR : 33x/ menit

5. Monitor nutrisi klien SpO2 : 95 %
R/ Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makannya S : 36 ºC
teratasi
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Identitas klien yaitu Nama klien : Ny. A, Umur : 72 Tahun. 6 bulan. 19 hari,
Jenis Kelamin : Perempuan, No. RM : 00-09-80-52, Nama Keluarga : Ny. A.S,
Agama : Kristen Protestan, Suku: Tanah Merah, Pendidikan : SR (Tidak Tamat),
Sumber Informasi: Klien dan Keluarga, Pekerjaan: IRT, Alamat Rumah : Padang
Bulan II, Diagnosa Medis: PJK/OMI ANTEROSEPTAL, Datang ke RS tanggal: 21
Juli 2019 Pukul 01.00 WIT, Masuk ICU: 22 Juli 2019 Pukul 07.30 WIT,
Tanggal Pengkajian: 22 Juli 2019 Pukul 10.00 WIT, Kendaraan : Kendaraan
Pribadi.
Keluhan Utama yang didapatkan dari klirn yaitu klien mengatakan nyeri pada
ulu hati. Manifestasi klinis dari ACS UAP adalah adanya nyeri dada berupa rasa
tertekan/berat daerah restroternal menjalar ke lengan kiri, leher, bahu, atau
epigastrium berlangsung intermiten atau persisten > 20 menit, sering disertai
diaphoresis, mual/untah, nyeri abdomen, sesak nafas, dan sinkop (PERKI, 2015),
Mekanisme nyeri dada pada pasien jantung disebabkan oleh adanya sumbatan
diarteri koroner atau penurunan curah jantung akibatnya suplai darah yang
membawa oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme menurun.
Akibat penurunan suplai oksigen maka terjadi metabolisme anaerob (tidak
menggunakan oksigen), dari metabolisme anaerob tersebut dihasilkan asam laktat
dan ATP (yang seharusnya menghasilkan ATP dan air) sehingga menyebabkan
nyeri (Smeltzer & Bare, 2002). Penurunan suplai darah, oksigen dan nutrisi pada
otot jantung juga mengakibatkan perubahan metabolism aerob menjadi anerob hal
ini memicu pelepasan enzim jantung CKB dan protein kontraktil Troponin T dan I
dan terakumjulasi dalam sistem peredaran darah hasil akhir dari metabolime juga
bisa menimbulkan penumpukan aslam laktat yang ditenggarai sebagai penyebab
timbulnya nyeri dada.
Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan pada tanggal 21-07-2019,

sebelum dibawah ke IGD RSDH, pada saat dirumah klien merasa dada bawah dekat
81
82
uluh hati terasa sakit seperti terlilit sampai ke dada sebelah kiri dan menetap,
muntah ± 5 kali, kaki sebelah kiri bengkak, lalu klien dibawa ke IGD RSDH. Pada
saat pengkajian klien mengatakan masih sesak namun, ada batuk dan klien tampak
ekspresi wajah meringis saat bergerak. P : Nyeri datang tiba – tiba, Q : Nyeri seperti
terlilit, R : dada bawah dekat ulu hati, S : 6 ( Sedang ), T : Nyeri hilang timbul,
durasi ±30 menit.
Pada riwayat penyakit keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit jantung, Hipertensi dan Diabetes melitus. Pada
riwayat penyakit dahulu klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
± 3 tahun yang lalu dan klien pernah dirawat di RSDH sampai saat ini ± 6x ( Tahun
2017 ( 2x ), sedangkan pada tahun 2018 ( 1x ), Tahun 2019 (2x). 2 minggu yang
lalu klien post rawat inap di RSDH, dengan keluhan yang sama yaitu : Nyeri dada,
Nyeri uluh hati, penyakit hipertensi.
Pada pengkajian primer, ditemukan data airway : Jalan napas : Tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, Suara Napas : Ronchi, Breathing : Pola
Napas : Dispnoe, Respirasi : 24x/ menit, Irama Napas : Tidak Teratur (Irreguler)
Jenis Pernapasan : Pernafasan dada, relaksasi dada (-), Circulation :Akral hangat,
Bibir pucat dan Konjungtiva anemis, CRT : >2 detik, Tekanan darah: 184/81
mmHg, Nadi : 53 x/menit, Disability : Tingkat kesadaran: Composmentis, GCS=15
(E=4, M=6, V=5), Pupil : Isokor (+) / (+) , Respon cahaya : (+), Diameter pupil: 2
mm, Kekuatan otot :5 5
5 4
Exposure : Tidak ada jejas pada daerah tubuh, Fahrenheit : Suhu : 36 ̊C, Riwayat
pemakaian obat : Klien mengatakan pernah konsumsi obat penurun darah tinggi
dan obat lambung, namun klien tidak dapat mengingat nama obat. Riwayat penyakit
: Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak tahun 2017 dan
riwayat sakit maag.
83
4.2 Diagnosis Keperawatan

Kerusakan yang ditimbulkan pada pasien CAD, OMI menyebabkan beberapa
masalah keperawatan. Masalah keperawtan yang muncul menurut Dayanti, 2017
pada pasien adalah penurunan curah jantung, nyeri akut, dan intoleransi aktivitas.
Hal ini ini sejalan dengan kasus yang kelompok kelola, namun kelompok
menemukan 2 masalah tambahan yang terjadi yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan berhubungan dengan aliran O2

arteri koronaria menurun
Didefinisikan sebagai ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung

untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Penurunan curah jantung
terjadi akibat perubahan struktur dan fungsi jantung. Perubahan struktur
jantung terjadi akibat proses kompensasi yang terus menerus sehingga
menyebabkan terjadinya remodeling. Remodeling merupakan hasil dari
hipertrofi sel otot jantung dan aktivasi sistim neurohormonal yang terus
menerus dengan melakukan dilatasi ventrikel yang mengakibatkan
pengerasan dinding ventrikel oleh hipertrofi otot jantung (Black dan Hawks,
2009).
Data pendukung meliputi data subjektif dan objektif. Klien mengatakan

:Sesak dan nyeri dada, data objektif : Klien tampak lemah, suara napas ronkhi,
Pola napas dipsnue, Irama napas ireguler, Oedema pada tungkai kiri ,
Keletihan, Perubahan EKG,TTV : TD : 184/81 mmHg, R = 24x /menit, N :
53x/menit, Akral : hangat, CRT : > 2 detik, SpO2 : 98 %.
Diagnosa penulis tegakan sebagai prioritas diagnosa pertama karena
penurunan curah jantung merupakan akrar permasalahan dan akan
menggangu sistem vaskularisasi darah, menyebabkan sel dan jaringan
mengalami kekurangan suplai oksigen maupun nutrient, menyebabkan
perubahan membrane kapiler – alveolar, edema, peningkatan tekanan vena
porta.
84
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan suplai O2 berkurang.

Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
(Nanda NIC NOC,2012). Diagnosa penulis tegakan menjadi prioritas
diagnosa kedua karena ketidakefektifan pola nafas akan memperburuk
kondisi dan diagnosa yang lain seperti, nyeri dan intoleransi aktivitas. Juga
akan menimbulkan resiko terjadinya asidosis respiratori maupun metabolik.
Dibuktikan dengan data subjektif : klien mengatakan: Sesak. Data objektif
Klien tampak : Sesak, RR = 24x /menit, Suara napas ronkhi, Pola napas
dispnue, Irama napas tidak teratur/irreguler, Klien sesak saat diajak berbicara
dengan perawat
3. Nyeri Akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner
Proses terjadinya nyeri menurut Lindamen dan Arthie dalam Judha, dkk
(2012) adalah dimulai ketika bagian tubuh terluka oleh tekanan, potongan,
sayatan, dingin, atau kekurangan oksigen sel, maka akan mengiritasi
nosiseptor. Saraf ini akan merangsang dan bergerak sepanjang serabut saraf
atau neurotransmisi yang akan menghasilakn subtansi yang disebut
neurotransmitter seperti prostaglandin dan epineprin, yang membawa pesan
dari medulla spinalis ditransmisikan ke otak dan dipesepsikan sebagai nyeri.
Mekanisme nyeri dada pada pasien jantung disebabkan oleh adanya sumbatan
diarteri koroner atau penurunan curah jantung (SV menurun / kontraktilitas
menurun), akibatnya suplai darah yang membawa oksigen dan nutrisi yang
dibutuhkan tubuh untuk metabolisme menurun. Akibat penurunan suplai
oksigen maka terjadi metabolisme anaerob (tidak menggunakan oksigen),
dari metabolisme anaerob tersebut dihasilkan asam laktat dan ATP (yang
seharusnya menghasilkan ATP dan air) sehingga menyebabkan nyeri
(Smeltzer & Bare, 2002).
Dua tipe serabut saraf perifer yang megonduksi stimulus nyeri adalah serabut
A-delta yang bermielinasi dan cepat, dan serabut C yang tidak bermielinasi
dan berukuran sangat kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi yang
tajam, terlokalisasi, dan jelas yang melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi
85
intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk,

visceral, dan terus-menerus. Ketika serabut C dan serabut A-delta
menstransmisikan impuls dari serabut saraf peerifer, maka akan melepaskan
mediator kimia yang mengaktifkan dan membuat peka akan respon nyeri
(Potter & Perry, 2009).
Data pendukung meliputi data subjektif dan objektif. Data Subjektif
didapatkan bahwa klien mengatakan: Dada bawah dekat ulu hati terasa sakit
seperti terlilit. P: Nyeri datang tiba – tiba, Q: Nyeri seperti terlilit ,R: dada
bawah dekat ulu hati S: 6 ( Sedang ). T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30
menit. Data objektif Ekspresi wajah meringis saat bergerak
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema : volume cairan tidak
seimbang
Kelebihan volume cairan merupakan peningkatan retensi cairan isotonik
(Wilkinson & Ahern, 2012). Dibuktikan dengan data subjektif klien
mengatakan kaki kiri bengkak, data objektif Klien tampak odema pada bagian
kaki, CRT > 2 detik, Kulit kering, BAK tidak ada sejak pagi, Hematokrit :
28,0 %, Ureum : 60 mg /dl, Kreatinin : 69 mg /dl
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
dengan kebutuhan
Intoleransi aktifitas merupakan ketidakcukupan energi psikologis atau
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-
hari yang harus atau ingin dilakukan (Herdman dan Kamitsuru, 2014). Hal ini
terlihat dari manifestasi klinis pada pasien kasus kelolaan ini pasien
mengeluhkan lelah dan pusing saat beraktivitas. Hal ini terjadi dikarenakan
ketidakmampuan jantung memompa darah dalam mencukupi kebutuhan
oksigenasi jaringan tubuh untuk menghasilkan energi (Damayanti, 2013).
Data Subjektif : Klien mengatakan Badan lemas, Mudah lelah saat
beraktivitas, Kaki kiri bengkak. Data Objektif : Klien tampak Sesak dan
mudah lelah saat bergerak/beraktifitas, Klien tirah baring, Kekuatan otot:
5 5
4 4
86
4.3 Intervensi
Intervensi keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan
dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Perencanaan yang tertulis dengan baik akan memberi petunjuk
dari arti pada asuhan keperawatan, karena perencanaan adalah sumber informasi
bagi semua yang terlibat dalam asuhan keperawatan pasien. Rencana ini merupakan
sarana komunikasi yang utama, dan memelihara kontinuitas asuhan keperawatan
pasien bagi seluruh anggota tim (Setiadi, 2012).
Intervensi yang diberikan pada masalah penurunan curah jantung yaitu

observasi tanda-tanda vital, berikan posisi nyaman yaitu posisi semi fowler, pantau
input dan output cairan, lakukan Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian
terapi. Posisi untuk mengurangi dispnea seperti semi fowler, tinggikan 20º atau
lebih di atas jantung untuk memperbaiki aliran balik. Tujuan dari tindakan
memberikan posisi semi fowler adalah untuk menurunkan konsumsi oksigen,
menjadikan respirasi dalam rentang normal, dan meningkatkan ekspansi paru yang
maksimal serta untuk mengatasi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan
dengan perubahan membran kapiler alveolus (Doenges, 2008)
Intervensi yang dilakukan penulis untuk ketidakefektifan pola nafas yang

diambil adalah managemen jalan nafas, monitor pernafasan, dan memberikan posisi
kepala lebih tinggi dari kepala/semi fowler (Bulechek. et al., 2013). Dengan
rasional pemberian kepala lebih tinggi dari tempat tidurdapat mempermudah fungsi
pernapasan dengan adanya gravitasi, peningkatan pemberian oksigenasi. Monitor
tanda-tanda vital klien, mempunyai rasional dapat memberikan gambaran lengkap
tentang keterlibatan vascular perbandingan dari tekanan. Pemberian obat analgetik
untuk upaya farmakologi dengan rasional dapat menurunkan dapat menurunkan
tekanan darah dan menurunkan sesak napas.
Intervensi yang diberikan dengan masalah keperawatan nyeri akut meliputi

management nyeri untuk menurunkan nyeri yang muncul, monitor tanta – tanda
vital dan beri terapi nonfarmakologi serta farmakologi (Herdman & Kamitsuru,
87
2015). Hal ini sejalan dengan intervensi yang diterapkan oleh kelompok untuk
mengatasi nyeri yaitu : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi, observasi
reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan, observasi TTV, berikan
lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, tindakan nyaman., ajarkan penanganan
nyeri dengan teknik non farmakologi.
Rencana tindakan pada masalah kelebihan volume cairan yaitu : Observasi

status cairan klien (Timbang berat badan, keseimbangan intake output, turgor kulit
edema, tekanan darah), edukasi klien untuk melakukan tirah baring pada saat edema
masih terjadi, tinggikan kaki sekitar 30 derajat, ukur tekanan darah, ukur intake dan
out take urin, anjurkan pembatasan cairan untuk klien.
Menurut Siregar, 2010 pengaruh posisi kaki ditinggikan 30 derajat terhadap

pengurangan edema adalah dapat membantu resusitasi jantung sehingga suplai
darah ke organ – organ penting seperti paru, hepar, ginjal sempurna yaitu
kemampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh meningkat sehingga
aliran darah dari vena ke arah jantung tidak terbendung sehingga tidak
mengakibatkan tekanan hidrostatik di pembuluh kapiler meningkat dan tidak terjadi
penumpukan cairan pada organ – organ tersebut. Tujuan utama dari peninggian
posisi ini adalah peningkatan suplai darah arteri ke ekstremitas bawah, pengurangan
kongesti vena, mengusahakan vasodilatasi pembuluh darah, pencegahan kompresi
vaskuler (mencegah dekubitus), pengurangan nyeri, pencapaian atau pemeliharaan
kulit.
Intervensi pada intolerasi aktivitas yaitu : bantu klien untuk mengidentifikasi

aktifitas yang mampu dilakukan, bantu klien mobilisasi secara bertahap, edukasi
klien atau keluarga untuk batasi aktifitas dan pentingnya istirahat, monitor TTV
klien
4.4 Implementasi
88
4.5 Evaluasi
89
BAB V
PENUTUP
90
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien -
Google Books. In Hartiah Haroen (Ed.), ebook (p. 188). Jakarta. Retrieved
from Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., 7 Wagner, C.M.
(2013).Nursing Intervensions Classification (NIC) Edisi ke 6. Elseiver.
Dongues. 2014. Manual Diagnosis Keperawatan: Rencana, Intervensi, Dan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Ed 3. Jakarta: EGC
Manoy, Yanti, dkk. 2014. “Hubungan Beberapa Faktor Risiko Penyakit Jantung
Koroner dengan Laju Filtrasi Glomerulus pada Pasien Iinfark Miokard
Lama”. Manado :Universitas Sam Ratulangi.
Mubarak, dkk. 2015. Standar Asuhan Keperawatan Dan Prosedur Tetap Dalam
Praktik Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika
Nurarif & Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Dan Nanda NIC - NOC. Jogjakarta : MediAction
Smeltzer. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi

12.Jakarta: EGC
Utami, Putri Meiftasari. 2012. “Auhan Keperawatan pada Ny. D dengan Old
Miokard Infark (OMI) di Ruang Intensive Care Unit – Intensive Coronary
Care Unit Rumah Sakit Uumu Daerah dr. Soehadi Prijonegoro Sragen”.
Surakarta : Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi ke 7.

Penterjemah: Widiyawati. Jakarta: EGC

Yess 11

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Yess 11

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH SEMINAR KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. A. S DENGAN

1. Alexandrina Wamafma, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jayapura, 25 Juli 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. A. S DENGAN

Dipersiapkan dan disusun oleh :

Telah disetujui sebagai usulan Makalah Seminar dan dinyatakan

Telah memenuhi syarat untuk dipresentasikan

CI. Akademik CI. Wahana Praktek

John Toding Padang.M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B Rita, S.Kep., Ns

Gambar 1. Hasil pemeriksaan EKG ...................................................................... 35

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2 Tujuan Penulisan .................................................................................... 2

1.3 Manfaat Penulisan .................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................... 4

2.1 Konsep Penyakit ..................................................................................... 4

2.1.2 Etiologi ............................................................................................. 4

2.1.4 Tanda dan Gejala............................................................................. 10

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 10

2.1.6 Komplikasi ..................................................................................... 12

2.2.1 Pengkajian ..................................................................................... 16

2.2.2 Diagnosis Keperawatan ................................................................ 20

2.2.3 Intervensi Keperawatan ............................................................... 21

BAB III TINJAUAN KASUS ............................................................................... 32

3.1 Pengkajian Data .......................................................................................... 32

3.1.2 Pengkajian Primer ........................................................................... 32

3.1.3 Primary Survey dan Secondary Survey........................................... 37

3.2 Klasifikasi Data ...................................................................................... 38

3.3 Analisa Data ........................................................................................... 39

3.4 Diagnosis Keperawatan .......................................................................... 43

3.5 Rencana Keperawatan ............................................................................ 44

3.6 Catatan Perkembangan ........................................................................... 52

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 81

Tabel 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny. A.S .............................................. 34

1.1 Latar Belakang

Berdasarkan survei selama 4 hari di ruang ICU Rumah Sakit Dian

berbagai komplikasi yang dialami pasien. Kelompok mengangkat kasus

1.2 Tujuan Penulisan

1.3 Manfaat Penulisan

2.1 Konsep Penyakit

1) Faktor pembuluh darah :

b. Faktor resiko yang dapat diubah

1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga

Skema 2.1 Pathway PJK Old Miocard Infark

Aliran darah ke jantung

Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2 ke jantung

Hipoksia iskemik infark

Kemampuan kontraksi ventrikel Suplai O2 ke jantung Seluler hipoksia

Darah kembali ke atrium Hipotesi jantung Integritas membrane

Tekanaan Vena pulmo Metabolisme anaerob Kontraktilitas

Cairan merembes dari Timbunaan asam laktat Penurunan

Edema paru Intoleransi Aktivitas

Gangguan Pertukaran Gas Tekanaan perfusi Cardiac Output

Merangsang pelepasan bradikinin Pelepasan renin O2 ke perifer

Aktivasi nosisepto Pelepasan adortoun Gangguan perfusi

Sumber: Modifikasi dari sumber Brunner and Suddart (2011), textbook of

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang