STROKE ISKEMIK

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp. S

Diajukan Oleh :
Adinda Rizky Aulia A, S.Ked
J510165002

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
 TUGAS STASE ILMU PENYAKIT SARAF

STROKE ISKEMIK

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter

Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta

Oleh :

Adinda Rizky Aulia A, S.Ked

J510165002

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari rabu tanggal 22 Juni 2016

Pembimbing :

dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp. S (………………………..)

Dipresentasikan dihadapan

dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp. S (………………………..)

Disahkan Ketua Program Profesi

dr. D. Dewi Nirlawati (……………………….)

.
 BAB I

A. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Alamat : ocak acik 2/6 jati jaten
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 20 juni 2016
B. Anamnesis
Keluhan utama :
- Kelumpuhan ekstremitas kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Seorang pasien wanita berusia 57 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar
dengan keluhan kelumpuhan separuh badan kanan. Ekstremitas dirasakan berat
sampai pasien tidak mampu untuk mengangkat barang dan berjalan.

- Sebelum datang ke RSUD karanganyar pasien masih bisa melakukan aktivitas

seperti biasa, kelumpuhan ektremitas terjadi mendadak setelah habis shalat
subuh. Awalnya pasien hanya merasakan kaku di bagian ekstremitas kanan tapi
lama kelamaan menjadi berat. Pasien juga mengakui mempunyai riwayat
hipertensi. Pasien merasakan lebih baik untuk tidur dan tidak ada gejala
penyerta lainnya mual (-), muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat kolesterol (-)
- Riwayat trauma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
- Pasien mengatakan tidak ada di keluarganya yang mengalami sakit yang sama
dengan yang dikeluhkan pasien.
Anamnesis Sistem:
- Sistem serebrospinal :Penurunan kesadaran (-),
demam (-), kejang (-), pusing(-)

- Sistem kardiovaskuler : akral hangat (+), nyeri dada (-)

- Sistem respirasi : sesak nafas (-),batuk (-)

- Sistem gastrointestinal : Makan minum tidak

tersendak, mual (-), muntah (-), BAB (+) lancar

- Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak

(+/-), otot mengecil (-), tungkai bengkak (-), baal (-)

- Sistem integumentum : ruam (-), gatal (-)

- Sistem urogenital : BAK (+) lancar
Resume Anamnesis :
- Seorang wanita berusia 57 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan
keluhan kelumpuhan separuh badan dan terasa berat. Awalnya pasien hanya
merasakan kaku di bagian ekstremitas kanan tapi lama kelamaan menjadi
berat. Pasien juga mengakui mempunyai riwayat hipertensi. Pasien
merasakan lebih baik untuk tidur dan tidak ada gejala penyerta lainnya. Pada
pemeriksaan sistem muskuloskeletal didapatkan kelemahan anggota gerak
(+/-).

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
- TD : 180/100mmHg
- N : 72x/menit
- R:21x/menit
- S:36,1
- Keadaan Umum : Cukup
- Status Gizi : Baik
- Kepala : Normosepal, simetris
- Mata : konjungtiva anemis (-), edema palpebra (-),reflek cahaya (+), isokor.

- Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), JVP : tidak meningkat.

- Paru-paru:

 Inspeksi : Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

 Palpasi : Gerak dada simetris, Fremitus normal
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : SDV (+/+), whezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat
angkat (+)
 Perkusi : Dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas regular
Abdomen :
 Inspeksi : Simetris, darm contour (-), tidak ada bekas luka operasi
 Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpanbi dalam batas normal
 Auskultasi : Peristaltik (+)
Ektremitas :
Superior et Inferior dextra : akral hangat (+), edema (-)
Superior et Inferior sinistra : akral hangat (+), edema (-)
1. Status Neurologis
o Kesadaran : Compos Mentis

o Kuantitatif : GCS (E4V5M6)

o Kualitatif :

- Cara berpikir : normal

- Perasaan hati : normal
- Orientasi : normal (tempat,waktu,orang sekitar)
- Tingkah laku : normal
- Daya ingat : normal
2. Kepala :
- Bentuk : normochepal
- Ukuran : normal
- Simetris : (+)
3. Leher :
- Sikap : normal
- Gerakan : terbatas
- Kaku kuduk : (-)
- Nyeri tekan : (-)
- Bentuk vertebra : normal
- Tes brudzinki : (-)
- Tes nafziger : (-)
- Tes valsava : (-)
4. Saraf Otak :
- N. 1 (olfaktorius)

Kanan Kiri

Daya Pembau Normal Normal

- N. II (optikus)

Kanan Kiri

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Normal Normal

Medan penglihatan Normal Normal

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- N. III (okulomotorius)

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata(ke Normal Normal

atas, medial, bawah

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil Isokor Isokor

Reflek cahaya + +
langsung

Reflek cahaya tidak + +

langsung

Stabismus divergen - -
 Diplopia - -

- N. IV (trokhlearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral Normal Normal

bawah

Stabismus konvergen - -

Diplopia - -

- N. V (trigeminus)

Kanan Kiri

Mengigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Berkurang Normal

Reflek kornea + +

Reflek bersin + +

Reflek maseter Normal Normal

- N.VI (abducens)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -
- N.VII (facialis)

Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi Normal Normal

Kedipan mata Normal Normal

Lipatan naso-labial Normal Normal

Sudut mulut Lateralisasi kanan Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Mengembungkan pipi Lateralisasi kanan Normal

Bersiul Normal Normal

- N. VIII (akustikus)

Kanan Kiri

Mendengar suara berisik Normal Normal

Mendengar suara detik Normal

Normal
arloji

Tes weber Normal Normal

Tes rinne Normal Normal

 Tes swabach Normal Normal

- N. IX (glossofaringeus)

Kanan Kiri

Arkus faring - -

Daya kecap lidah 2/3 + +

depan

Reflek muntah + +

Tersedak - -

- N. X (vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring N N

Nadi N N

Bersuara + +

Gangguan menelan - -

- N. XI (aksesorius)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

 - N. XII (hipoglossus)

Kanan Kiri

Sikap lidah Normal Normal

Artikulasi Normal Normal

Tremor lidah Normal Normal

Menjulurkan lidah Lateralisasi kanan Normal

Kekuatan lidah Normal Normal

Trofi otot lidah Normal Normal

5. Meningeal sign

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Brudzinski III (-)

Brudzinski IV (-)

Tanda kernig (-)

6. Badan

Interpretasi

Trofi otot punggung Normal

Nyeri membungkukan badan -

Kolumna vertebralis dalam batas normal

Trofi otot dada Eutrofi

Palpasi dinding perut supel, distensi (-), nyeri tekan (-)

 Gerakan Terbatas

Reflek dinding perut Normal

7. Anggota gerak atas

- Lengan atas :

Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan otot 4 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

- Lengan bawah

Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan otot 4 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

- Tangan

Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan otot 4 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

 - Sensibiltas

Lengan Lenga Lengan Lengan Tanga Tanga

atas n atas bawah bawah n n kiri
kanan kiri kanan kiri kanan

Nyeri (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

Termis (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

Taktitl (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

diskrimin (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

asi

Biceps Triceps

Reflek fisiologi +/+ +/+

Perluasan reflek -/- -/-

Reflek silang -/- -/-

Reflek patologis -/- -/-

8. Anggota gerak bawah

- Tungkai atas :

Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 4 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

- Tungkai bawah:

Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 4 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

- Kaki

Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 4 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

- Sensibilitas

Tungka Tungkai Tungka Tungkai Kaki Kaki

i atas atas kiri i bawah bawah kiri kanan kiri
kanan kanan

Nyeri (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

Termis (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

taktil (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

diskrimina (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+) (-/+)

si
 Patella Achilles

Reflek fisiologi +/+ +/+

Perluasan reflek -/- -/-

Reflek silang -/- -/-

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

schaeffaer - -

rossolimo - -

Mendel bachterew - -

Tes kernig - -

Tes o’connel - -

laseque - -

Tes patrick - -

Tes kontra patrick - -

Tes gaenselen - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

9. Koordinasi, langkah dan keseimbangan :

- Cara berjalan : normal
 - Tes romberg : normal
- Ataksia : normal
- Dismetri : normal
- Nistagmus : normal
- Gerakan abnormal : (-)
10. Fungsi vegetatif :
a. Miksi : inkontinensia (-), retensi urin (-),
b. Defekasi : inkontinensia (-), retensio alvi (-)
D. Resume Pemeriksaan
- KU : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Nn. Cranialis : n. vii dan xii lateralisasi kanan
- Tanda meningeal : (-)
- Kaku kuduk (-)

Kanan Kiri

Reflek fisiologi + +

+ +

Reflek patologis - -

- -

Provokasi nyeri normal normal

Kekuatan otot 4 5

4 5

Tonus otot Normal Normal

Normal Normal
 Trofi otot Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Gerakan Terbatas Bebas

Terbatas Bebas

Klonus - -

Sensibilitas Berkurang +

Berkurang +

E. Diagnosis
• Diagnosis klinis : hemiparese dextra

Hemihipestesia dextra

Parese n.vii dan xii lateralisasi dextra

• Diagnosis topis : hemisferium sinistra lobus parietal

• Diagnosis etiologi : stroke iskemik

F. Terapi
Medikamentosa
- Infuse RL 20 tpm
- Injeksi citicolin 1gr/12 jam
- Sohobion drip/hari
- Clopidogrel 2x1 PC
- Hidroclorotiazid 1-0-0
- Omeprazole 2x1 ac
- Candesartan 8 mg 0-0-1
- Non medikamentosa :
Fisioterapi