Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2019


UNIVERSITAS PATTIMURA

HUBUNGAN ANTARA RESUSITASI CAIRAN


INTRAVENA DAN MORTALITAS PADA PASIEN
LANJUT USIA DEPARTEMEN EMERGENSI
DENGAN KECURIGAAN INFEKSI

Disusun oleh:
Eli Ezer Simangunsong
(2017-84-043)

PEMBIMBING

dr. Fahmi Maruapey, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan Journal Reading guna
penyelesaian tugas kepaniteraan klinik pada bagian Anestesi dan Reanimasi
dengan judul “Hubungan Antara Resusitasi Cairan Intravena Dan Mortalitas Pada
Pasien Lanjut Usia Departemen Emergensi Dengan Kecurigaan Infeksi”.
Dalam penyusunan Journal Reading ini, banyak pihak yang telah terlibat untuk
penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis ingin berterima kasih kepada:
1. dr. Fahmi Maruapey, Sp.An, selaku dokter spesialis pembimbing Journal
Reading, yang membimbing penulisan Journal Reading ini sampai selesai.
2. Orangtua dan semua pihak yang telah membantu dan tidak bisa disebutkan
satu persatu.

Penulis menyadari bahwa sesungguhnya Journal Reading ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan banyak masukan berupa
kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan
Journal Reading diwaktu yang akan datang.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga Journal Reading ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.

Ambon, 14 Februari 2019

Penulis

1
HUBUNGAN ANTARA RESUSITASI CAIRAN INTRAVENA
DAN MORTALITAS PADA PASIEN LANJUT USIA
DEPARTEMEN EMERGENSI DENGAN KECURIGAAN
INFEKSI
Abstrak
Tujuan: Penelitian terbaru menunjukkan bahwa ambang batas hipotensi dalam
pedoman saat ini mungkin terlalu rendah untuk pasien yang lebih tua pasien
karena pengerasan arteri, yang mungkin dapat menyebabkan resusitasi cairan
tidak memadai. Kami membandingkan volume cairan intravena (IV) pasien yang
lebih tua (≥ 70 tahun) dan pasien lebih muda (<70 tahun) pasien dengan dugaan
infeksi dengan inisial tekanan darah sistolik (SBP) yang serupa yang diterima di
departemen gawat darurat (ED) dan menyelidiki apakah ini terkait dengan
kematian atau mortalitas di rumah sakit pada pasien yang lebih tua.
Metode: Ini adalah penelitian observasional multicenter yang menggunakan
database yang ada di mana pasien ED yang berturut-turut dirawat di rumah sakit
dengan dugaan infeksi yang secara prospektif dimasukkan. Kami pertama kali
membandingkan volume cairan pasien yang lebih tua dan pasien yang lebih muda
di ED per kategori awal SBP. Pasien kemudian dikelompokkan menjadi dua
kategori SBP (≤ atau> 120 mmHg; 120 telah disarankan untuk menjadi ambang
batas yang lebih baik) dan setelah itu menjadi tiga kategori volume cairan: 0–1 L,
1–2 L, atau> 2 L. Dalam setiap SBP dan kategori cairan, mortalitas di rumah sakit
yang disesuaikan dengan case-mix dibandingkan antara pasien yang lebih tua dan
lebih muda, menggunakan analisis regresi logistik multivariabel.
Hasil: Termasuk 981 (37%) lebih tua dan 1678 (63%) pasien ED muda menerima
volume cairan IV yang sama per kategori SBP awal. Pasien yang lebih tua dengan
SBP awal> 120 mmHg memiliki OR yang disesuaikan lebih tinggi 2,06 (95% CI
1,02-4.16), dalam kategori 0-1 L, sementara hubungan ini tidak ditemukan dalam
kategori cairan yang lebih tinggi yaitu 1-2 L atau> 2 L. Dalam kategori SBP ≤ 120
mmHg, hubungan ini juga tidak ada.
Kesimpulan: Penelitian yang menghasilkan hipotesis ini menunjukkan bahwa
pasien yang lebih tua dengan dugaan infeksi mungkin perlu volume cairan yang
lebih tinggi daripada pasien yang lebih muda, walaupun memiliki SBP awal yang
tampaknya normal.
Kata kunci: Pengobatan darurat, Geriatri, Sepsis, Penyakit menular, resusitasi
cairan, tekanan darah

Pendahuluan
Resusitasi cairan merupakan aspek penting dari perawatan sepsis. Namun, waktu
yang tepat dan volume yang tepat untuk resusitasi dalam departemen emergensi
(ED) masih merupakan area perdebatan yang aktif. Penelitian sebelumnya
terutama berfokus pada perawatan intensif (ICU) pasien dengan sepsis berat dan

2
syok septik. Penelitian tentang resusitasi cairan di ED, di mana sebagian besar
pasien berada pada tahap awal sepsis, yaitu, sebelum onset kegagalan organ akut,
jarang terjadi. Ini merupakan masalah utama untuk pasien yang lebih tua karena
mereka membutuhkan tekanan darah sistolik yang lebih tinggi untuk perfusi yang
memadai karena adanya pengerasan arteri. Apalagi karena tingkat respon pompa
jantung mereka berkurang, curah jantung utama mereka tergantung pada tekanan
pengisian jantung dengan preload yang memadai. Pasien lebih tua mungkin
memerlukan target cairan resusitasi yang berbeda. Namun dalam praktik klinis,
dokter sering menahan sejumlah besar cairan pada pasien yang lebih tua karena
takut membebani jantung.
Pasien yang lebih tua dan lebih muda menerima rata-rata jumlah cairan yang
sama, terlepas dari kenyataan bahwa usia merupakan faktor risiko berkembang
menjadi syok septik. Selain itu, sebagian besar pedoman sepsis, ambang batas
untuk hipotensi biasanya ditetapkan pada tekanan darah sistolik (SBP) <90-100
mmHg, sementara pasien yang lebih tua mungkin sudah syok dengan SBP yang
lebih tinggi. Baru-baru ini, kami telah menunjukkan data pada pasien yang lebih
tua di ED dengan dugaan infeksi, SBP <140 mmHg secara linier berhubungan
dengan mortalitas yang lebih tinggi. Hal tersebut juga terjadi pada pasien yang
lebih tua dengan trauma atau sepsis karena bedah. Karena itu, pasien yang lebih
tua mungkin menerima volume cairan yang tidak cukup untuk perfusi yang
memadai, yang dapat mempengaruhi efek hasilnya.

Tujuan Studi
Tujuan dari penelitian yang menghasilkan hipotesis ini ada dua hal: Pertama,
untuk menyelidiki berapa banyak cairan pada pasien ED yang lebih tua dengan
dugaan infeksi yang akan dibandingkan dengan pasien yang lebih muda dengan
SBP awal yang serupa. Kedua, untuk menyelidiki hubungan antara volume cairan
yang diberikan di UGD dan perbandingan pencampuran kasus mortalitas di rumah
sakit lebih tua dibandingkan dengan yang lebih muda, pada pasien dengan dugaan
infeksi.

3
Metode
Design Penelitian dan Tempat
Ini adalah penelitian multicenter observasional pada database data yang sudah ada
yang dikumpulkan secara prospektif sebagai bagian dari program yang
berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas dalam tiga ED di Belanda, yang telah
dijelaskan secara rinci sebelumnya (file pelengkap online 1). Di Universitas
Leiden Medical Center (LUMC), data dikumpulkan dari 1 April 2011 hingga 1
Februari 2016, di Rumah Sakit Rijnstate dari 1 Maret 2012 hingga 1 April 2013,
dan di Rumah Sakit Albert Schweitzer (ASZ) dari 1 September 2015 hingga 1
Desember 2015.
Untuk tujuan pertama penelitian, kami membagi pasien menjadi dua kelompok
umur: <70 tahun dan ≥ 70 tahun. Kami membandingkan berapa banyak cairan
yang diberikan per inisial Kategori SBP di kedua kelompok.
Untuk tujuan kedua pada penelitian ini, pertama-tama kita harus melakukannya
stratifikasi pasien sesuai dengan SBP awal mereka, karena SBP rendah adalah
indikator penting untuk memulai resusitasi cairan. Kami stratifikasi pasien
menjadi sebuah kelompok dengan SBP rendah (≤ 120 mmHg) atau SBP
"tampaknya normal” (> 120 mmHg), berdasarkan penelitian oleh Oyentunji et al,
di mana telah disarankan bahwa 120 mmHg adalah ambang batas hipotensi untuk
pasien yang lebih tua. Kedua, Volume cairan itu sendiri adalah ukuran keparahan
penyakit tidak ditangkap dalam skor keparahan penyakit awal karena sebagian
mencerminkan respons terhadap perawatan ED. Dalam model regresi
multivariabel, volume cairan yang diberikan di UGD telah ditemukan menjadi
prediktor independen kematian. Karenanya, pasien yang menerima volume cairan
tinggi tidak bisa begitu saja dibandingkan dengan mereka yang menerima volume
cairan rendah. Juga disarankan bahwa pasien yang lebih tua dan pasien yang lebih
muda menerima jumlah cairan yang serupa. Oleh karena itu, perlu diteliti strategi
resusitasi cairan saat ini, di mana pasien yang lebih tua dan lebih muda menerima
jumlah cairan yang sama, dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi pada
pasien yang lebih tua, kami harus membagi pasien menjadi tiga kelompok volume
cairan: 0–1 L, 1–2 L, dan > 2 L. Pasien lebih tua dibandingkan dengan pasien

4
yang lebih muda di tempat yang sama dengan kategori cairan dan kategori SBP
awal yang sama. Stratifikasinya ditunjukkan pada Gambar. 1.

Seleksi Partisipan
Pasien berurutan ≥ 17 tahun dan kategori triase urgensi yang dirawat di rumah
sakit dengan infeksi yang dicurigai setelah menerima antibiotik intravena di UGD
akan dimasukkan. Tidak ada kriteria pengecualian.
Penelitian ini disetujui oleh komite etika medis dari LUMC.

Metode dan Pengukuran


Demografi, komorbiditas, nilai laboratorium, tanda-tanda vital, pengobatan yang
diberikan (termasuk antibiotik, cairan intravena, dan oksigen), disposisi dari
UGD, dan hasil dikumpulkan seperti yang dijelaskan sebelumnya.
SBP diukur secara non-invasif dengan monitor MP52 (Philips, Eindhoven,
Belanda) di LUMC, dengan M8007A Intellivue (Philips, Eindhoven, Belanda) di
ASZ, dan dengan Infinity C700 / M540 (Sistem medis Dräger, Telford, AS) di
Rumah Sakit Rijnstate. SBP awal diukur dalam setengah jam setelah pendaftaran
di ED dan dibagi dalam empat kategori: ≤ 100, 101–120, 121–140, dan ≥ 140
mmHg, berdasarkan penilaian ambang untuk hipotensi dalam Skor Penilaian
Kegagalan Organ Berurutan cepat (qSOFA) dan SBP rata-rata di negara Belanda
pada populasi umum ≥ 70 tahun.
Predisposisi, Infeksi, Respons, dan skor kegagalan organ (PIRO) digunakan
sebagai ukuran penyakit keparahan, dengan mempertimbangkan demografi akun,
komorbiditas, dan parameter fisiologi akut.
Masuk ke unit perawatan sedang atau intensif (MICU) yang digunakan sebagai
refleksi respon terhadap perawatan ED dan keparahan penyakit, yang tidak
ditangkap pada skor PIRO awal.

Pencatatan Cairan
Semua jenis cairan, mis., Koloid dan kristaloid (kebanyakan NaCl 0,9%), yang
banyak digunakan. Jika pasien datang dengan ambulans, jumlah cairan dalam

5
ambulans diambil ke dalam perhitungan dan ditambahkan ke jumlah yang
diberikan selama total tinggal di ED. Jika sebuah formulir pendaftaran hilang, itu
di asumsikan sebagai tidak ada cairan yang diberikan. Volume cairan yang dicatat
setelah keberangkatan ED tidak terdaftar.
Ukuran hasil utama adalah kematian di rumah sakit.

Analisis Data
Ukuran Sampel
Tujuan kedua dari penelitian ini membutuhkan ukuran sampel terbesar dan karena
itu digunakan untuk perhitungan yang diperlukan untuk menghitung jumlah
events. Sekitar 5-9 peristiwa per variabel telah terbukti dapat diterima dalam
hubungannya dengan penelitian. Kami mengoreksi untuk 5 pembaur; karenanya,
kita membutuhkan sekitar 25 even per grup. Karena pada bagian kedua dari
penelitian ini dimaksudkan sebagai penghasil hipotesis, jumlah acara yang lebih
kecil dianggap dapat diterima selama model regresi tidak memberikan interval
kepercayaan 95% (CI) yang terlalu tinggi.

6
Statistik Deskripsi
Data disajikan sebagai rata-rata (standar deviasi (SD)) ketika didistribusikan
secara normal. Data yang miring disajikan sebagai median (rentang interkuartil
(IQR)). Kategori data disajikan sebagai angka (%).

Analisis Utama
Untuk tujuan penelitian pertama, hubungan antara tekanan darah sistolik awal dan
jumlah cairan yang diberikan di UGD dinilai melalui garis grafik dengan 95% CI
bar, membandingkan pasien yang lebih tua dan yang lebih muda.
Untuk tujuan kedua penelitian ini, pasien dibagi menjadi dua kategori SBP awal:
≤ 120 dan> 120 mmHg. Para pasien dalam dua kategori SBP sesudahnya dibagi
menjadi tiga kategori cairan berbeda. Sebuah asosiasi Model, yang bertentangan
dengan model prediksi, dikembangkan per kategori cairan untuk menjelaskan
hubungannya antara usia dan hasil pada pasien, yang menerima volume cairan
serupa dan disajikan dalam inisial yang sama Kategori SBP. Berdasarkan
penelitian sebelumnya, berikut ini perancu dimasukkan ke dalam model: tipe
rumah sakit (perkotaan vs akademik), administrasi oksigen, "Jangan
Menghidupkan Kembali (DNR) kode", Predisposisi dan skor Infeksi (PI) dan
Respons dan Kegagalan Organ (RO) skor [20], dan penerimaan MICU. Skor PI
mencerminkan aspek yang berpotensi tidak dapat dimodifikasi, mengambil usia,
komorbiditas, dan jenis infeksi, sedangkan skor RO mewakili aspek yang dapat
dimodifikasi, berdasarkan parameter fisiologis akut dan luasnya kegagalan organ.
Semua variabel ini memenuhi kriteria menjadi perancu potensial karena mereka
terkait dengan penentu utama dan hasilnya. Menginvestigasi jika asosiasi utama
bunga bisa dikoreksi untuk kurang perancu (karena terbatas jumlah acara per
variabel), kami pertama-tama memasukkan masing-masing potensi perancu yang
telah ditetapkan ke dalam model dengan usia dan hasil. Variabel menghasilkan
terbesar perubahan dalam koefisien regresi asosiasi usia dan hasil kemudian
ditambahkan ke model, yang kemudian menjadi model awal yang baru. Prosedur
ini diulangi sampai penambahan yang baru variabel mengubah koefisien regresi
primer asosiasi dengan bunga kurang dari 10%, yang dianggap tidak relevan.

7
Regresi logistik multivariabel dilakukan secara terpisah untuk tiga kategori cairan,
setiap kali membandingkan grup yang lebih tua dengan kelompok yang lebih
muda, dengan kelompok yang lebih muda sebagai referensi. Desain analisis data
ini (Gbr. 1) akan menjawab pertanyaan apakah pasien yang lebih tua dan lebih
muda menerima volume cairan serupa pada SBP awal yang sama yang dapat
mempengaruhi mortalitas di rumah sakit pada pasien yang lebih tua. Odds ratios
(OR) dilaporkan dengan interval kepercayaan 95% (95% CI). Sebuah nilai 0,05
digunakan untuk membedakan hasil yang signifikan secara statistik. Data diproses
menggunakan SPSS (SPSS, versi 23.0, IBM, New York, USA).

Analisis Sensitivitas
Kami melakukan beberapa analisis sensitivitas: Pertama, untuk menyelidiki
dampak dari jumlah variabel di model final pada ukuran efek, kami melakukan
analisis sensitivitas yang mengecualikan variabel dengan dampak terkecil pada
koefisien regresi (lihat file tambahan 1). Kedua, penyakit jantung kronis juga
ditambahkan ke dalam proses pembentukan model asosiasi untuk melihat apakah
ada pengaruh pada usia dan hasil hubungan (lihat File tambahan 2).

Hasil
Karakteristik Pasien
Tabel 1 menunjukkan bahwa 1678 (63%) dari 2659 termasuk pasien berusia <70
tahun dan 981 (37%) berusia ≥ 70 tahun. Pasien yang lebih tua memiliki detak
jantung yang lebih rendah, SBP yang lebih tinggi, dan skor PIRO lebih tinggi.

Hasil Utama
Pada Gambar. 2, ditunjukkan bahwa pasien yang lebih tua dan lebih muda
menerima volume cairan serupa di semua kategori SBP awal. Volume cairan yang
diberikan meningkat dengan penurunan Kategori SBP. Kami tidak mengukur
lama tinggal di ED studi ini tetapi LOS median (IQR) di ED kami adalah 156
(98–225) mnt.

8
Tabel 2 menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua dalam kategori volume cairan
0–1 L dan 1–2 L membutuhkan lebih banyak tambahan oksigen dan memiliki skor
RO yang lebih tinggi.
Hubungan antara usia dan kematian di rumah sakit dalam berbagai kategori
volume cairan, disesuaikan dengan potensi perancu, dibagi ke dalam kategori SBP
awal, yang ditunjukkan pada Tabel 3. Kelompok usia muda ditetapkan sebagai
referensi a, dimana pasien yang lebih tua dibandingkan. Di kategori ≤ 120 mmHg,
OR sekitar 1 di semua kategori cairan (P> 0,05). Dalam SBP> 120 Kategori
mmHg di sisi lain, pasien yang lebih tua OR yang disesuaikan 2,06 (1,02-4,16)
untuk mortalitas di rumah sakit, ketika mereka menerima 0–1 L cairan. Empat
puluh delapan persen pasien yang lebih tua termasuk dalam kategori ini. Pasien
yang lebih tua yang menerima 1-2 L memiliki OR yang disesuaikan sebesar 0,28
(0,07-1,04). OR dalam > 2 L tidak signifikan.

Analisis Sensitivitas
Variabel yang lebih sedikit dalam model tidak berdampak pada efek ukuran
asosiasi primer (file tambahan 1). Komorbiditas "Penyakit jantung kronis" tidak
mempengaruhi hubungan antara usia dan hasil secara keseluruhan kategori cairan
(file tambahan 2).

Diskusi
Kesimpulannya, disfungsi organ dua kali lebih tinggi dalam kategori volume
cairan yang lebih rendah, pasien ED yang lebih tua dirawat di rumah sakit dengan
dugaan infeksi yang menerima volume cairan serupa per kategori SBP awal
dibandingkan untuk pasien yang lebih muda. Dalam kelompok yang menerima
volume cairan rendah, mortalitas kasus-campuran yang disesuaikan adalah dua
kali lebih tinggi pada yang lebih tua dibandingkan dengan pasien yang lebih muda
dengan SBP "tampaknya normal" > 120 mmHg yang menunjukkan bahwa pasien
yang lebih tua mungkin membutuhkan volume cairan yang lebih tinggi selama
resusitasi ED.

9
Sepengetahuan kami, tidak ada investigasi lain yang telah mempelajari dampak
dari volume cairan yang berbeda di pasien yang lebih tua dengan tahap awal
sepsis, sedangkan pada pasien yang lebih tua dengan sepsis berat atau syok septik
agresif resusitasi cairan meningkatkan kelangsungan hidup.
Skor RO awal, mencerminkan potensi reversibel aspek keparahan penyakit, lebih
tinggi dua kali lipat pada yang lebih tua dibandingkan dengan pasien ED muda di
kategori cairan lebih rendah. Kami berhipotesis bahwa dokter di UGD tidak
memberikan volume cairan yang lebih tinggi selama resusitasi ED karena mereka
tidak tepat waktu mengenali keparahan penyakit awal pada pasien yang lebih tua
dengan infeksi yang diduga, mungkin karena awal SBP yang tampaknya normal
lebih tinggi dari 120 mmHg tidak diartikan sebagai hipotensi. Dalam hipotesis
kita mmempelajari, disarankan volume cairan lebih rendah dari 1 L dikaitkan
dengan lebih tinggi mortalitas pada pasien yang lebih tua dengan SBP awal> 120
mmHg di rumah sakit. Tidak adanya hubungan dengan campuran kasus angka
kematian yang disesuaikan pada pasien yang lebih tua dengan volume cairan yang
lebih tinggi dapat dijelaskan oleh preload yang lebih tinggi menghasilkan volume
stroke yang lebih tinggi karena Mekanisme Frank-Starling. Ini mungkin lebih
penting untuk pasien yang lebih tua dengan gagal jantung kronis dengan fraksi
ejeksi dipertahankan selama cairan hati-hati dititrasi untuk efeknya karena margin
kecil di antaranya hipovolemia dan kelebihan cairan. Pasien yang lebih tua yang
menerima 1-2 L cenderung berkurang kemungkinan kematian di rumah sakit
dibandingkan dengan yang pasien lebih muda.
Namun, sejumlah kecil acara di kelompok ini, menghasilkan CI 95% lebar dan
inkonsistensi dalam signifikansi OR dalam sensitivitas menganalisis,
menunjukkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki efek
menguntungkan potensial yang lebih besar pada volume cairan pasien yang lebih
tua.Dalam pedoman saat ini, tidak ada perbedaan antara orang dewasa yang lebih
tua dan yang lebih muda sehubungan dengan resusitasi cairan, meskipun
meningkat bukti menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua sering memiliki
presentasi penyakit atipikal dan dapat mengambil manfaat dari sebuah pendekatan
yang berbeda. Temuan kami menyarankan itu lebih lanjut diperlukan penelitian

10
untuk menilai strategi resusitasi cairan apa terbaik untuk pasien yang lebih tua
dengan dugaan infeksi.

11
Studi kami memiliki kekuatan, seperti halnya pengumpulan data di beberapa
rumah sakit. Untuk tujuan pertama dari penelitian, investigasi dilakukan di sebuah
kelompok besar. Namun, ia juga memiliki beberapa keterbatasan. Pada penelitian
observasional ini, dengan komplikasi diskriminasi antara sebab dan akibat. Kedua
tujuan dari penelitian ini adalah terutama eksploratif dan dimaksudkan untuk
menjadi penghasil hipotesis. Untuk mengurangi efek dari keparahan penyakit
pada pemberian cairan, kami harus stratifikasi pasien ke dalam SBP dan kategori
cairan serupa, membatasi kekuatan bagian kedua dari penelitian ini. Itu sangat
penting untuk mengakui perbedaan sifat model asosiasi yang bertentangan dengan
prediksi model. Disarankan bahwa rule of tumb dari 10 peristiwa per variabel
tidak ketat untuk model asosiasi. Karena sifat eksploratif bagian kedua dari
penelitian, kami tidak ingin mengabaikan asosiasi penting yang potensial dengan
menggunakan kriteria yang mungkin terlalu ketat. Namun, studi selanjutnya perlu
mengkonfirmasi temuan kami secara kohort pasien dengan lebih luas.

12
Kesimpulan
Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua
menerima jumlah cairan yang sama dengan pasien yang lebih muda selama
resusitasi di ED terlepas dari SBP awal sementara pasien yang lebih tua diamati
memiliki dua kali lebih banyak peluang yang disesuaikan untuk mortalitas di
rumah sakit campuran dibandingkan dengan pasien kontrol yang lebih muda,
ketika mereka menerima <1 L cairan, saat presentasi dengan inisial SBP> 120
mmHg. Studi masa depan harus fokus pada efek resusitasi cairan awal yang lebih
agresif pada yang lebih tua. Pasien DE dengan dugaan infeksi.

13