Studi Kasus

Hong Kong, 7 Juli 2007

Seorang wanita 21 tahun meninggal setelah diberikan
obat vincristine melalui rute tulang belakangsecara salah.
Sebuah penyelidikan sedang berlangsung. Vincristine
(dan alkaloid vinca lainnya) hanya boleh diberikan
secara intravena melalui minibag. Vincristine, secara
luas digunakan dalam kemoterapi, sebaiknya hanya
diberikan secara intravena, dan tidak pernah melalui rute
lain. Banyak pasien yang menerima IV vincristine juga
menerima pengobatan ini melalui rute tulang belakang
sebagai bagian dari protokol pengobatan mereka. Hal
ini telah menyebabkan kesalahan medi.. Sejak tahun
1968, kesalahan ini telah dilaporkan 55 kali di berbagai
pengaturan medis internasional. Ada peringatan berulang
dari waktu ke waktu dan persyaratan pelabelan secara
standar. Namun, kesalahan yang berhubungan dengan
administrasi vincristine melalui rute tulang belakang terus
terjadi.

Kematian dan kesalahan medis yang hampir terjadi:

Amerika Serikat, November 2005

Seorang pria 21 tahun dirawat karena limfoma non-

Hodgkin. Sebuah jarum suntik yang mengandung vinkristin
yang seharusnya diberikan kepada pasien lain disuntikkan
kepadapasien pria itu. Seorang dokter memberikan
vincristine tersebut rute tulang belakang, karena dokter
menganggap itu obat yang tepat. Kesalahan tersebut tidak
diakui dan pasien meninggal tiga hari kemudian.

Spanyol, Oktober 2005

Seorang wanita 58 tahun dirawat karena limfoma non-
Hodgkin. Vincristine dimasukkan dalam jarum suntik 20
ml dan disuntikkan secara paket yang berisi dua obat
lain, termasuk methotrexate. Route administrasi tidak
menunjukkan pengobatan itu adalah solusi. Prosedur
intratekal diberikan pada siang hari. Ahli Hematologi pada
saat itu sangat sibuk dan meminta bantuan dari dokter lain
yang jarang melakukan prosedur intratekal. Pengobatan
dilakukan di kamar pasien. Perawat yang membantu tidak
familiar dengan prosedur intratekal. Jarum suntik 20 ml
dengan vincristine mulai disuntikkan. Setelah pemberian
sekitar 2 ml, ia melihat ukuran jarum suntik dan berhenti
karena menyadari kesalahan. Pasien meninggal sekitar 100
hari kemudian.

Kasus Kematian dan Kesalahan yang Nyaris Terjadi Lainnya:

Australia 2004

Seorang pria 28 tahun dengan limfoma Burkitt menerima

pengobatan metotreksat melalui rute tulang belakang.
Dokter mencatat bahwa "vincristine dan methotrexate
diberikan secara intrathecal seperti yang diminta". Label
peringatan pada vincristine tidak lengkap, di cetak kecil
dan dibaca di ruangan gelap. Kesalahan tidak diakui sampai
lima hari kemudian sampai pasien mengalami kelumpuhan
pada anggota tubuh bagian bawah. Pasien meninggal
setelah 28 hari.

Pertanyaan
- Faktor-faktor apa mungkin muncul dan menyebabkan
kesalahan dalam contoh-contoh di atas?
- Langkah-langkah apa yang bisa diambil oleh organisasi
pelayanan kesehatan untuk memastikan bahwa
peristiwa tersebut tidak terulang?
- Jika Anda adalah manajer rumah sakit apa yang akan
Anda lakukan dalam setiap kasus?