NASKAH PENJELASAN

EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI DI KABUPATEN WONOGIRI

Surveilans gizi adalah kegiatan pengamatan yang teratur dan terus menerus terhadap
masalah gizi masyarakat dan faktor-faktor yang terkait melalui kegiatan pengumpulan
data/informasi, pengolahan dan analisis data, dan diseminasi informasi yang dihasilkan.
Informasi yang dihasilkan merupakan masukan bagi pengambil keputusan untuk perumusan
kebijakan pembangunan kesehatan masyakarakat, perencanaan program perbaikan gizi
masyarakat, penentuan tindakan penanggulangan, serta evaluasi terhadap pengelolaan
program gizi. Agar sistem survailans dapat mencapai tujuannya, maka evaluasi merupakan
salah satu komponen yang penting untuk dilakukan.

Survei ini bertujuan untuk melakukan evaluasi sistem surveilans gizi yang dilakukan di
Kabupaten Wonogiri. Evaluasi dilakukan kepada pihak yang terkait dengan sistem surveilans
gizi di tingkat kabupaten, meliputi dinas kesehatan dan Puskesmas. Dari hasil evaluasi yang
didapatkan, akan kami gunakan sebagai dasar untuk menentukan permasalahan yang
dihadapai dalam pelaksanaan surveilans gizi dan kemudian akan kami gunakan sebagai
dasar untuk menentukan tindakan intervensi yang tepat. Tindakan intervensi akan kami
implementasikan untuk memperkecil masalah yang ada dalam sistem surveilans gizi,
sehingga sistem surveilans gizi di kabupaten Wonogiri dapat berjalan dengan lebih baik dan
mampu mencapai tujuannya.

Informasi dari Bapak/Ibu sangat kami harapkan dalam survei ini agar kami dapat
menentukan tindakan intervensi yang tepat. Jika ada hal-hal yang kurang dimengerti, maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi Ika Puspita Asturiningtyas, Mahasiswa Program Pascasarjana
Ilmu Kesehatan Masyarakat Peminatan Field Epidemiology Training Program (FETP),
Fakultas Kesokteran, Universitas Gadjahmada, No HP : 08512766613.
 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI DI KABUPATEN WONOGIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tempat Kerja :
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi dalam survei ini secara sukarela tanpa
paksaan.

Wonogiri, Desember 2017 Mengetahui,

Petugas Gizi Puskesmas Saksi
 KUESIONER
EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI
DI KABUPATEN WONOGIRI PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
(KUESIONER PUSKESMAS)

Hari / Tanggal : Puskesmas :

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden ......................................................................

2. Jenis Kelamin 1.Laki-laki 2. Perempuan

3. Umur ............................................................... tahun

4. Alamat ..................................................................

...................................................................

5. Nomor telepon / handphone ...................................................................

6. Pendidikan Terakhir 1. D3 gizi

2. D3 kesehatan non gizi,
sebutkan....................................
3. S1 gizi
4. S1 kesehatan non gizi,
sebutkan....................................
5. S2 kesehatan
6. S2 non kesehatan

7. Jabatan saat ini 1. Petugas Gizi

2. Bidan koordinator
3. Bidan desa
4. Lainnya, sebutkan.....................................
8. Lama menjabat dalam jabatan terakhir ...............................................................tahun

9. Lama Kerja di Puskesmas dalam ...............................................................tahun

jabatan terakhir

10. Lama kerja sebagai ...............................................................tahun

penanggungjawab surveilans gizi

11. Status Kepegawaian 1. PNS

2. Honorer

12. Apakah memiliki tugas rangkap selain 1. Tidak ada

sebagai petugas gizi? 2. Ada
Berapa tugas rangkap yang dimiliki :
a. Satu tugas
b. Dua tugas
c. Tiga tugas
d. Empat tugas
e. Lebih dari empat tugas
Sebutkan jenis
tugas..............................................

B. FUNGSI UTAMA SISTEM SURVEILANS

Deteksi Kasus

1. Apakah sistem surveilans yang selama 1. Ya, sebutkan masalah gizi yang dapat
ini berjalan sudah mampu dideteksi.............................................
mendeteksi adanya permasalahan gizi
di tingkat Puskesmas? (tanyakan
kayak no 4 kualitas) 2. Tidak, alasan........................................

Registrasi Kasus

2. Apa saja indikator surveilans gizi yang

selama ini dicatat dalam sistem
surveilans gizi di Puskesmas?

a. Indikator Permasalahan Gizi

1) Balita Gizi Buruk /kurang 1. Ya 2. Tidak

2) Balita kurus 1. Ya 2. Tidak

 3) Balita pendek 1. Ya 2. Tidak

4) Anemia ibu hamil 1. Ya 2. Tidak

5) Ibu hamil KEK

1. Ya 2. Tidak
6) Anemia balita
1. Ya 2. Tidak
7) Anemia pada Wanita Usia
Subur (WUS)
1. Ya 2. Tidak
8) Stunting pada anak baru
masuk sekolah
1. Ya 2. Tidak
9) Penderita GAKI
1. Ya 2. Tidak
10) Penderita gondok
1. Ya 2. Tidak
a) Penderita gondok tri bulan
1. Ya 2. Tidak
b) Palpasi gondok anak
sekolah
1. Ya 2. Tidak
11) Kurang vitamin A
1. Ya 2. Tidak
12) Bayi BBLR

13) Masalah lain.........................

b. Indikator Terkait Faktor

Permasalahan Gizi

1) Balita ditimbang Berat Badan 1. Ya 2. Tidak

2) Pemberian vitamin A 1. Ya 2. Tidak

3) Pemberian Fe ibu hamil 1. Ya 2. Tidak

4) Pemberian ASI Eksklusif 1. Ya 2. Tidak

5) Jumlah Posyandu 1. Ya 2. Tidak

6) Kejadian penyakit infeksi 1. Ya 2. Tidak

7) Cakupan konsumsi garam 1. Ya 2. Tidak

beriodium

8) Faktor lain
Konfirmasi

3. Apakah dilakukan konfirmasi 1. Ya

terhadap data surveilans yang telah 2. Tidak, alasan........................................
terkumpul untuk memastikan
kebenaran data? (misal ke kader
Posyandu)

Pelaporan

4. Dari mana sajakah sumber data

surveilans gizi di Puskesmas

a. Posyandu 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan..............................

b. Bidan desa 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan...............................

c. Layanan KIA Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan........................................

d. Layanan gizi Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan......................................

e. Laporan masyarakat 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan........................................

f. Laboratorium 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan........................................

g. Sumber lain, sebutkan ...................................................................

5. Bagaimanakah proses pengumpulan

data ke Puskesmas?

a. Secara aktif (Petugas Puskesmas 1. Ya

mengumpulkan data dari sumber 2. Tidak
data, misal ke Posyandu dll)
 Sebutkan.....................................................

b. Secara pasif (Petugas Puskesmas 1. Ya

menerima laporan dari sumber 2. Tidak
data, misal dari Posyandu dll)
Sebutkan...................................................

6. Berapa periode waktu pengumpulan

data dari Puskesmas ke Dinas
Kesehatan untuk indikator yang
selama ini dilakukan :
1. Mingguan
a. Indikator Permasalahan Gizi 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
1) Balita Gizi Buruk /kurang 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
2) Balita kurus 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
3) Balita pendek 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
4) Anemia ibu hamil 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
5) Ibu hamil KEK 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
6) Anemia balita 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
 1. Mingguan
7) Anemia pada Wanita Usia 2. Bulanan
Subur (WUS)
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
8) Stunting pada anak baru 2. Bulanan
masuk sekolah
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
9) Penderita GAKI 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan

10) Penderita gondok

1. Mingguan
a) Penderita gondok tri bulan 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
b) Palpasi gondok anak 2. Bulanan
sekolah 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
11) Kurang vitamin A 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
12) Bayi BBLR 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan

13) Masalah lain.........................

b. Indikator Terkait Faktor

Permasalahan Gizi
1. Mingguan
1) Balita ditimbang Berat Badan 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
 1. Mingguan
2) Pemberian vitamin A 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
3) Pemberian Fe ibu hamil 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
4) Pemberian ASI Eksklusif 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
5) Jumlah Posyandu 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
6) Kejadian penyakit infeksi 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
7) Cakupan konsumsi garam 2. Bulanan
beriodium 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan

8) Faktor lain,............................

Analisis Data

7. Apakah dilakukan analisis terhadap 1. Ya

data surveilans yang telah 2. Tidak, alasan...................................
terkumpul?

8. Apakah dilakukan analisis terhadap 1. Ya, , indikator apa saja......................

semua indikator?
2. Tidak

9. Berapa lama periode analisis data? 1. Mingguan

2. Bulanan
3. Trimester
 4. Semester
5. Tahunan

10. Bagaimana cara melakukan analisis 1. Manual

data? 2. Komputerisasi
3. Manual dan komputerisasi

11. Bagaimana bentuk penyajian data

yang sudah dianalisis?

a. Narasi 1. Ya 2. Tidak

b. Tabel 1. Ya 2. Tidak

c. Grafik 1. Ya 2. Tidak

d. Peta 1. Ya 2. Tidak

Umpan Balik

12. Apakah dilakukan umpan balik secara 1. Ya

rutin terhadap pihak-pihak yang
melaporkan data surveilans? Misal 2. Tidak, alasan................................................
Posyandu

13. Dalam bentuk apa umpan balik

dilakukan?

14. Apakah umpan balik dilakukan

terhadap semua indikator?

Respon dan Kontrol

15. Apakah dilakukan respon dan 1. Ya

pengendalian terhadap masalah gizi 2. Tidak
yang ditemukan

16. Apakah respon dan kontrol dilakukan 1. Ya

terhadap semua indiaktor? 2. Tidak

Indikator apa saja..........................

17. Bagaimana bentuk respon dan

kontrol yang dilakukan?
C. FUNGSI PENDUKUNG SISTEM
SURVEILANS

Standar dan Pedoman

1. Apakah pernah mendapatkan buku 1. Ya (Lanjut pertanyaan nomor 2)

pedoman surveilans gizi? 2. Tidak (Lanjut pertanyaan nomor 4)

2. Kapankah buku pedoman tersebut .........................................................................

diterbitkan?

3. Apakah pernah ada sosialisasi terkait 1. Pernah

isi buku pedoman surveilans gizi? 2. Tidak pernah

Pelatihan

4. Apakah pernah mendapatkan 1. Pernah (Lanjut pertanyaan nomor 6)

pelatihan/sosialisasi terkait surveilans 2. Tidak pernah (Lanjut pertanyaan nomor
gizi 10)

5. Berapa kali Anda mendapatkan ...............................................

pelatihan/sosialisasi terkait surveilans
gizi?

6. Kapan terakhir kali Anda ...............................................

mendapatkan pelatihan/sosialisasi
terkait surveilans gizi?

7. Apakah materi pelatihan/sosialisasi

membahas tentang :

a. Proses pengumpulan data 1. Ya 2. Tidak

b. Proses pelaporan data 1. Ya 2. Tidak

c. Proses pengolahan dan analisis 1. Ya 2. Tidak

data

d. Indikator-indikator dalam 1. Ya 2. Tidak

surveilans gizi

8. Siapa penyelenggara 1. Kementerian Kesehatan

pelatihan/sosialisasi tersebut? 2. Dinas Kesehatan Propinsi
3. Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Lainnya,
sebutkan........................................
Supervisi

9. Apakah pernah ada supervisi dari 1. Pernah (Lanjut pertanyaan nomor 10)
Dinas Kesehatan Kabupaten terkait 2. Tidak pernah(Lanjut pertanyaan nomor
pelaksanaan surveilans gizi di tingkat 13)
Puskesmas?

10. Kapan terakhir kali dilakukan ..........................................................................

supervisi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten?

11. Berapa frekuensi pelaksaan supervisi 1. Satu bulan sekali

Dinas Kesehatan Kabupaten? 2. Tiap trimester
3. Tiap semester
4. Satu tahun sekali
5. Tidak pasti

12. Apa saja kegiatan yang biasa

dilakukan saat supervisi?

a. Mendiskusikan ketersediaan 1. Ya
sumber daya dalam pelaksanaan 2. Tidak
surveilans gizi

b. Mendiskusikan proses 1. Ya
pengumpulan data 2. Tidak

c. Mendiskusikan permasalahan 1. Ya
yang dihadapi dalam kegiatan 2. Tidak
surveilans gizi sekaligus saran
perbaikannya

Fasilitas Komunikasi

13. Apa sarana pelaporan data

surveilans gizi yang digunakan dari
Puskesmas ke Dinas Kesehatan
kabupaten

a. Berkas manual yang disampaikan 1. Ya

langsung ke Dinas Kesehatan 2. Tidak
Kabupaten

b. Sarana komunikasi seperti 1. Ya

handphone, telephone 2. Tidak

a. Elektronik mail 1. Ya
2. Tidak

b. Aplikasi pelaporan berbasis web 1. Ya

2. Tidak
14. Apakah ada kesulitan dalam 1. Ya
penggunaan sarana pelaporan 2. Tidak
tersebut?

Sumber Daya

15. Berapa sumberdaya manusia yang .................................................. orang

terlibat dalam surveilans gizi di
Puskesmas (termasuk Bapak/Ibu)

16. Apa saja background pendidikan dari 1. D3 kesehatan, jumlah................. orang

orang yang terlibat dalam surveilans
gizi di Puskesmas?
2. D3 non kesehatan, jumlah...........orang
3. S1 kesehatan, jumlah.................. orang
4. S1 non kesehatan, jumlah........... orang
5. S2 kesehatan, jumlah.................. orang
6. S2 non kesehatan, jumlah............orang
7. Lainnya, sebutkan.................................

17. Berapa sumberdaya manusia di .................................................. orang

Puskesmas yang pernah mendapat
pelatihan/sosialisasi tentang
surveilans gizi?

18. Apakah jumlah sumberdaya manusia 1. Cukup

tersebut mencukupi untuk melakukan 2. Tidak cukup
tugas surveilans gizi di tingkat
Puskesmas?

19. Apakah tersedia form baku untuk 1. Ya

proses pengumpulan data terkait 2. Tidak
indikator yang dikumpulkan?

20. Apakah proses pengumpulan data 1. Ya menggunakan form sesuai yang

menggunakan form tersebut? disediakan
2. Ya menggunakan form sesuai standar
tetapi dilakukan modifikasi sesuai
kebutuhan
3. Membuat form tersendiri

21. Apakah terdapat kesulitan dalam 1. Ya, sebutkan.............................................

proses pengisian form tersebut

2. Tidak

22. Untuk perekapan data kondisi status

gizi, bagaimana proses perhitungan
yang selama ini dilakukan?

a. Menghitung manual menggunakan 1. Ya 2. Tidak

kalkulator
 b. Menggunakan buku panduan dari 1. Ya 2. Tidak
WHO atau lainnya

c. Menggunakan aplikasi misal WHO 1. Ya 2. Tidak

Antro

d. Lainnya .........................................................................

23. Apakah ada kesulitan dalam proses 1. Ya, sebutkan.............................................

perhitungan tersebut?
2. Tidak

24. Apakah tersedia sarana komputer 1. Ya

untuk kemudahan proses 2. Tidak
pengumpulan data?

25. Apakah tersedia aplikasi untuk 1. Ya, sebutkan.............................................

memudahkan proses pengumpulan
dan pelaporan data? 2. Tidak

26. Apakah proses pengumpulan dan

pelaporan data menggunakan 1. Ya
aplikasi tersebut? 2. Tidak

27. Apakah tersedia dana untuk kegiatan 1. Ya

surveilans gizi? 2. Tidak

28. Dari manakah sumber dana untuk

kegiatan surveilans gizi?

a. APBN Kementerian Kesehatan 1. Ya

2. Tidak

b. APBD Propinsi Jawa Tengah 1. Ya

2. Tidak

c. APBD Kabupaten Wonogiri 1. Ya

2. Tidak

d. Sumber lain, sebutkan ......................................................................

29. Apakah dana yang tersedia 1. Cukup

mencukupi untuk seluruh kegiatan 2. Tidak cukup
surveilans gizi?

Monitoring dan Evaluasi

30. Apakah Dinas kesehatan kabupaten 1. Ya

melakukan monitoring dan evaluasi 2. Tidak
kegiatan suveilans gizi?
1. Satu bulan sekali
31. Berapa frekuensi waktu monitoring 2. Tiap trimester
dan evaluasi? 3. Tiap semester
 4. Satu tahun sekali
5. Tidak pasti

32. Apa saja yang dibahas dalam

monitoring dan evaluasi?

a. Kelengkapan pelaporan 1. Ya
2. Tidak

b. Ketepatan pelaporan 1. Ya
2. Tidak

c. Capaian indikator 1. Ya
2. Tidak

d. Permasalahan yang dihadapi 1. Ya

2. Tidak

Koordinasi

33. Apakah koordinasi dengan Dinas 1. Ya

Kesehatan Kabupaten berjalan 2. Tidak, alasan..........................................
dengan baik?

D. STRUKTUR SISTEM SURVEILANS

Legislasi

1. Apakah ada peraturan atau 1. Ya (lanjut ke pertanyaan 12),

kebijakan pemerintah yang sebutkan.................................
mengatur tentang kewajiban 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 13)
pelaksanaan surveilans gizi? 3. Tidak tahu (lanjut ke pertanyaan 13)

2. Apakah keberadaan peraturan 1. Ya

tersebut efektif untuk mendorong 2. Tidak
dilakukannya surveilans gizi?

Strategi Surveilans

3. Apakah menurut Bapak/Ibu strategi 1. Ya

pelaksanaan surveilans gizi yang 2. Tidak
sekarang dilakukan sudah sesuai
dengan tujuan dari sistem surveilans
gizi?

Nb : Tujuan umum surveilans gizi

sesuai buku pedoman surveilans gizi
adalah menyediakan informasi secara
 berkala dan terus menerus tentang
keadaan gizi masyarakat dan faktor-
faktor yang mempengaruhinya.

Pelaksana dan Stakeholder

4. Siapa saja pihak yang terlibat dalam a. Petugas gizi

sistem surveilans gizi tingkat 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas?
b. Bidan koordinator
1. Ya 2. Tidak

c. Bidan desa
1. Ya 2. Tidak

d. Kader Posyandu
1. Ya 2. Tidak

e. Lainnya, sebutkan....................................

Jejaring dan Kerjasama

5. Apakah kerjasama dalam proses 1. Ya

pengumpulan data dengan kader 2. Tidak
Posyandu dan bidan desa selama ini
berjalan dengan baik?

KUALITAS SURVEILANS

Kelengkapan

1. Apakah form pelaporan yang 1. Selalu lengkap

dikumpulkan ke Dinas Kesehatan 2. Sering lengkap
dikumpulkan secara lengkap? 3. Kadang lengkap
4. Tidak pernah lengkap
Ket : observasi kelengkapan tiap
bulan di Puskesmas dan Dinkes

Ketepatan Waktu

2. Apakah pengumpulan laporan ke 1. Selalu tepat

dinas kesehatan kabupaten dilakukan 2. Sering tepat
secara tepat waktu sesuai dengan 3. Kadang tepat
jadwal yang telah ditetapkan? 4. Tidak pernah tepat

Ket : observasi tanggal pengumpulan

tiap bulan di Puskesmas dan Dinkes
Kegunaan

3. Apakah data surveilans dapat 1. Ya (Lanjut pertanyaan nomor 4)

digunakan untuk mendeteksi adanya 2. Tidak, alasan.......................................
masalah gizi di tingkat Puskesmas? (Lanjut pertanyaan nomor 7)

4. Permasalahan gizi apa saja yang

dapat dideteksi melalui sistem
surveilans gizi?

a. Balita Gizi Buruk /kurang 1. Ya 2. Tidak

b. Balita kurus 1. Ya 2. Tidak

c. Balita pendek 1. Ya 2. Tidak

d. Anemia ibu hamil 1. Ya 2. Tidak

e. Ibu hamil KEK 1. Ya 2. Tidak

f. Anemia balita 1. Ya 2. Tidak

g. Anemia pada Wanita Usia Subur 1. Ya 2. Tidak

(WUS)

h. Stunting pada anak baru masuk 1. Ya 2. Tidak

sekolah

i. Penderita GAKI 1. Ya 2. Tidak

j. Penderita gondok 1. Ya 2. Tidak

k. Kurang vitamin A

l. Bayi BBLR

m. Masalah lain.........................

5. Apakah permasalahan gizi tersebut

dapat dideteksi secara tepat waktu
oleh sistem surveilans yang ada?

a. Balita Gizi Buruk /kurang 1. Ya 2. Tidak

b. Balita kurus 1. Ya 2. Tidak

c. Balita pendek 1. Ya 2. Tidak

d. Anemia ibu hamil 1. Ya 2. Tidak

e. Ibu hamil KEK 1. Ya 2. Tidak

 f. Anemia balita 1. Ya 2. Tidak

g. Anemia pada Wanita Usia Subur 1. Ya 2. Tidak

(WUS)

h. Stunting pada anak baru masuk 1. Ya 2. Tidak

sekolah

i. Penderita GAKI 1. Ya 2. Tidak

j. Penderita gondok 1. Ya 2. Tidak

k. Kurang vitamin A 1. Ya 2. Tidak

l. Bayi BBLR 1. Ya 2. Tidak

m. Masalah lain.........................

6. Apakah sistem surveilans gizi dapat

melihat trend permasalahan gizi dari
waktu ke waktu?

a. Balita Gizi Buruk /kurang 1. Ya 2. Tidak

b. Balita kurus 1. Ya 2. Tidak

c. Balita pendek 1. Ya 2. Tidak

d. Anemia ibu hamil 1. Ya 2. Tidak

e. Ibu hamil KEK 1. Ya 2. Tidak

f. Anemia balita 1. Ya 2. Tidak

g. Anemia pada Wanita Usia Subur 1. Ya 2. Tidak

(WUS)

h. Stunting pada anak baru masuk 1. Ya 2. Tidak

sekolah

i. Penderita GAKI 1. Ya 2. Tidak

j. Penderita gondok 1. Ya 2. Tidak

k. Kurang vitamin A 1. Ya 2. Tidak

l. Bayi BBLR 1. Ya 2. Tidak

m. Masalah lain.........................

7. Apakah sistem surveilans gizi mampu 1. Ya, faktor apa saja....................................

 melihat faktor-faktor terkait 2. Tidak
permasalahan gizi di wilayah
Puskesmas?

8. Apakah data surveilans dapat 1. Ya

digunakan untuk melihat 2. Tidak, alasan........................................
keberhasilan program gizi?

9. Apakah dari data surveilans dapat 1. Ya, sebutkan........................................

digunakan sebagai acuan data dalam
melakukan rekomendasi perbaikan
terhadap masalah gizi? Misal dalam
bentuk kebijakan, saran perubahan 2. Tidak, alasan.......................................
perilaku, dsb

10. Apakah selama ini ada yang 1. Ya, sebutkan......................................

memanfaatkan data surveilans gizi 2. Tidak
sebagai dasar kegiatan penelitian 3. Tidak tahu
dalam rangka mencari tindakan
pencegahan dan pengendalian
masalah gizi?

Kesederhanaan

11. Apakah sistem surveilans gizi mudah 1. Ya

diterapkan? 2. Tidak, alasan.......................................

12. Apakah jumlah dan jenis data yang 1. Ya

dikumpulkan dalam sistem surveilans 2. Tidak, alasan.......................................
gizi cukup sederhana?

13. Apakah pengumpulan data surveilans 1. Ya

gizi mudah dilakukan? 2. Tidak, alasan.......................................

14. Apakah pelaporan data surveilans 1. Ya

gizi mudah dilakukan? 2. Tidak, alasan........................................

Penerimaan

15. Apakah pelaksana surveilans gizi 1. Ya

mau mengimplementasikan sistem 2. Tidak, alasan........................................
surveilans gizi sesuai prosedur?

Fleksibilitas

16. Apakah sistem surveilans gizi mampu 1. Ya

tetap berjalan jika sumberdaya yang 2. Tidak, alasan.........................................
ada belum benar-benar memadai?

17. Apakah sistem surveilans gizi mampu 1. Ya

menyesuaikan terhadap 2. Tidak, alasan........................................
permasalahan gizi yang ada di
 wilayah?

Representatif

18. Apakah sistem surveilans gizi mampu 1. Ya

menggambarkan kasus gizi yang ada 2. Tidak, alasan.....................................
secara keseluruhan?

19. Apakah sistem surveilans gizi mampu 1. Ya

menggambarkan faktor risiko 2. Tidak, alasan.........................................
masalah gizi secara keseluruhan?

20. Apakah sistem surveilans gizi mampu 1. Ya

menggambarkan keberhasilan 2. Tidak, alasan.....................................
program gizi secara keseluruhan?

Sensitivitas

21. Seberapa baikkah sistem surveilans 1. Sangat baik

menangkap permasalahan gizi di 2. Baik
antara semua masalah gizi yang ada 3. Kurang baik
di masyarakat?

(Persentase antara masalah gizi yang

dapat ditemukan terhadap semua
kasus yang ada di masyarakat,
seberapa baik yang dapat
ditemukan?)

Nilai Prediksi Positif

22. Apakah sistem surveilans mampu 1. Ya

mendeteksi orang-orang yang benar- 2. Tidak
benar mengalami masalah gizi
dengan menggunakan konfirmasi
laboratorium atau alat diagnostik
yang ditetapkan, dari semua kasus
yang ada?

(Kemampuan mendeteksi
permasalahan gizi dengan
menggunakan konfirmasi
pemeriksaan laboratoriuma atau alat
diagnostik baku terhadap semua
yang ada, terutama untuk
permasalahan gizi yang butuh
memastikan dengan pemeriksaan
laboratorium)
 CHECKLIST OBSERVASI EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI
DI PUSKESMAS KABUPATEN WONOGIRI

Ada Tidak Ada

Kesesuaian Ketepatan waktu

Kelengkapan
format pengumpulan
Indikator Pengamatan
Format Tepat Tidak
Tidak Format
Lengkap tidak tepat
lengkap standar
standar

Sarana Pengumpulan dan

A
Pencatatan

1 Laporan F3 gizi

2 Gizi buruk

3 Vitamin A

4 ASI Eksklusif

5 Laporan ASI eksklusif

Fe nifas dan Fe ibu

6
hamil

7 Garam beriodium

8 Tribulan gondok

9 Palpasi gondok

10 Hb

B Sarana Prasarana

1 Buku pedoman

2 Komputer