BAKTI SOSIAL DENTITION 2018 BAKTI SOSIAL DENTITION 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER UNIVERSITAS JEMBER
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121
CP: 081230400837 CP: 081230400837
Catatan Medis Pasien Catatan Medis Pasien
(Periodonsia, Konservasi Gigi, Pedodonsia) (Periodonsia, Konservasi Gigi, Pedodonsia)
Identitas Identitas
No. Registrasi: No. Registrasi:
Nama : Nama :
Jenis Kelamin: Jenis Kelamin:
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pemeriksaan Pemeriksaan

Intra Intra
Ekstra Ekstra
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
TD: BB: TD: BB:
ND: TB: ND: TB:
Diagnosis : Diagnosis :

Pengobatan : Pengobatan :

Nama Operator bb Nama Operator bb

(..............................................) (..............................................)