5.1.4.b Kerangka Acuan Tahapan, Tahapan, Jadwal Kegiatan Program Dan Bukti Sosialisasi
5.1.4.b Kerangka Acuan Tahapan, Tahapan, Jadwal Kegiatan Program Dan Bukti Sosialisasi
2. Membuat kuesioner
8. 8. Dokumen terkait
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN
DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI
KESEHATAN (Promkes, UKS,
Perkesmas, Batra)
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi : Ditetapkan oleh
Tgl. Kepala Puskesmas
Pemerintah INSTRUMEN :
Berlaku Jayengan
Kota
Surakarta
Halaman : dr. Suci Wuryanti
NIP.196112011988032004
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah
tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
2 Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
. belum optimal pelaksanaannya?
b. Belum a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan haji
3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
. Dan berikan alasannya?
4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
. kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
. apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?
Saran :
..................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........
.................................................................................................................................
........
- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan
?
......................................................................................................................
............
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan?......................................
- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami
lakukan?..................
.............................................................................................................................
............
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga
kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit
dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis
lingkungan. Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )
7. Pengawasan industri
g. Pengawasan Industri
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
g. Pengawasan Industri
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda
tentang kesehatan?
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah
dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
penimbangan di posyandu, Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini
GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi
Kurang, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada
Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka
PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status
gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan
anak baru masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik
gizi ?
1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik
gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di
klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik
gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi : Ditetapkan oleh
Tgl. Kepala Puskesmas
Pemerintah INSTRUMEN :
Berlaku Jayengan
Kota
Surakarta
Halaman : dr. Suci Wuryanti
NIP.196112011988032004
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi
Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program
Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada
Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil
d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian
pelayanan ?
b. Kurang jelas
c. Jelas
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular
ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak /
Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik
beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan
tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit
Menular yang anda inginkan ?
a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah
5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang
anda harapkan ?
a.Tidak Ramah
b.Kurang Ramah
c.Cukup Ramah
7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a.Tidak trampil
b.Kurang trampil
c.Trampil
a.Tidak jelas
b.Kurang jelas
c.Jelas
9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a.Tidak perlu
b.Kurang perlu
c.Sangat perlu
11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a.Tidak memuaskan
b.Kurang memuaskan
c.Memuaskan
11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan
kesehatan?
a.Tidak lengkap
b.Kurang lengkap
c.Lengkap
13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang
anda harapkan ?
a.Tidak nyaman
b.Kurang nyaman
c.Nyaman
14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan
PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
aTidak nyaman
b.Kurang nyaman
c.Nyaman