Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : 1. Siti Lailatul Jannah

2. Siti Indah Lestari
3. Arifatul Ulya
4. Sahrizal Kurnia Akbar
5. Rahayu Gustiana
Semester/Tingkat : 3/2
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. M
2. Umur : 57 tahun
3. Alamat : Meteseh, Sidoagung Tempuran Magelang
4. Agama : Islam

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:

- Tekanan darah : 150/90mmHg

- Nadi : 88x/ menit
- Suhu : 370C
- Respirasi : 20x/ menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit :
Pasien pergi ke klinik kesehatan terdekat bila sakit
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien mengatakan tidak merokok

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Pasien menggunakan BPJS tingkat 3

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. silver Menghambat pertumbuhan
biofilm
2. kolagen Membantu menumbuhkan
jaringan baru
3. salep Untuk mempermudah
pertumbuhan jaringan baru

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 65 kg
2) Tinggi Badan : 168 cm
3) IMT : 23,03
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Tidak terkaji

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : Rambut pasien nampak bersih, berwarna hitam sedikit
beruban
Konjungtiva : Tidak Anemis
Mukosa bibir : Lembab
Turgor kulit: Elastis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan:
Pasien mengatakan malkan 3x sehari dengan porsi sedang dan tidak
mengonsumsi minuman manis menggunakan gula pasir

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama sakit:

Pasien dapat beraktivitas dengan normal

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Pasien tidak mengalami masalah dalam menelan dan mengunyah
g. Cairan masuk
Infus : Tidak ada
Cairan : 1800 ml
Air metabolisme :

h. Cairan keluar
Urine : 600 ml/hari
Muntah : tidak ada
IWL :

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, serta tidak terdapat pembesaran
abdomen
Auskultasi : 7x/menit
Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Perkusi : Terdengar Timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien mengatakan BAK 6x dalam sehari dengan jumlah sedang 1200
ml/hari.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien mengatakan tidak mempuyai riwayat kandung kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Pasien mengatakan pola urine sedang 1200ml/hari dengan warna kuning
jernih, dengan bau khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada distensi kandung kemih
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan tekstur lunak
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Kulit pasien nampak elastis, berwarna sawo matang, kulit teraba hangat
dan lembab.
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : pasien megatakan tidur selama 6 jam sehari
2) Insomnia : pasien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Karyawan Pabrik
2) Kebiasaan olah raga : Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
3) ADL
a) Makan : Mandiri
b) Toileting : Mandiri
c) Kebersihan : Mandiri
d) Berpakaian :Mandiri
4) Bantuan ADL : Mandiri
5) Kekuatan otot :
5 5
5 4

6) ROM : Aktif
7) Resiko untuk cidera :
8) Pasien tidak memiliki resiko cidera.

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung.
2) Edema esktremitas : Pasien mengalami edema pada sekitar luka.
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk : 150/90 mmHg

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

4) Tekanan vena jugularis:

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada luka atau jejas, serta tidak ada
hematom
b) Palpasi :Ictuscordis tidak teraba
c) Perkusi : Terdengar redup
d) Auskultasi : Terdengar S1 dan S2 reguler

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak mempunyai penyakit sistem napas.
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan alat bantu bernapas.
3) Kemampuan bernafas : Pasein nampak bernapas secara spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien tidak mengalami gangguan pernapasan.
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Tidak ada hematom
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi.
c) Perkusi : Terdengar sonor
d) Auskultasi : Tedengar vasicular

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Pasien mengalami disorientasi.
3) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyaktnya.
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Orientasi pasien dengan waktu,
tempat,orang baik
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Sakit kepala : Pasien sedikit merasakan sakit kepala.
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak meggunakan alat bantu.
4) Penginderaan :
Penginderaan pasien normal.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak mengalami kesulitan
berkomunikasi.

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas akan
penyakitnya.
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Pasien tidak merasa putus asa.
3) Keinginan untuk mencederai : Pasien tidak memiliki keinginan untuk
mencederai.
4) Adanya luka/cacat : Terdapat luka pada bagian tumit kaki kiri.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

2) Orang terdekat : Istri

3) Perubahan konflik/peran : Pasien mengalami perubahan peran.
4) Perubahan gaya hidup : Pasien mengalami perubahan gaya hidup.
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji.
2) Periode menstruasi : Tidak terkaji.
3) Metode KB yang digunakan : Tidak terkaji.
4) Pemeriksaan SADARI : Tidak terkaji.
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak terkaji.

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien mengataka cemas akan
penyakitnya.
2) Kemampan untuk mengatasi : Pasien mengatakan mengatasi cemasnya
dengan beribadah.
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien nampak gelisah saat
dirawat.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Yasinan rutin
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : Berdiskusi dengan istri

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi.
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit
autimune
c. Tanda infeksi : Terdapat luka, dengan edema
disekitar luka dan biofilm pada luka.
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
bagian tumit.
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
: Terdapat luka pada kaki kiri
: Seperti di sayat sayat.
: Kaki kiri bagian tumit.
:4
: Hilang timbul

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien mengatakan merasa tidak

nyaman saat berjalan karena terdapat luka pada kaki kiri bagin tumit.
c. Gejala yang menyertai : Terdapat edema pada ekstremitas
bawah bagian kiri dengan terdapat biofilm didalamnya.

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji.
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji.
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji.

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang