Askep stroke aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan

secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah stroke. Pada
konsep askep stroke pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai
dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu
keperawatan Nanda NIC NOC.

Definisi

Penyakit stroke atau biasa disebut dalam bahasa medisnya CVD (cerebro vascular
disease) merupakan suatu keadaan dimana otak mengalami kegagalan fungsi yang
diakibatkan oleh terganggunya atau bahkan terhentinya suplai aliran darah ke
bagian otak yang disebabkan oleh tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak.

Stroke merupakan manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak baik secara
menyeluruh atau sebagian yang berlangsung dengan cepat atau lambat dan dapat
menyababkan kematian jika tidak mendapatkan penanganan dengan cepatdan
tepat.

Klasifikasi Stroke

Ada beberapa klasifikasi stroke yang dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya

diantaranya adalah sebagai berikut:

Stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi tanpa disertai dengan
perdarahan didalam otak. Stroke non hemoragik ini biasanya terjadi disebabkan oleh
tidak lancarnya aliran darah atau bahkan tersumbatnya aliran darah didalam
pembuluh darah otak sehingga otak tidak mendapatkan suplai darah dan oksigen.

Stroke non hemoragik ini biasanya disebabkan oleh sumbatan seperti lemak,
bekuan darah, dan lain-lain serta penyempitan dinding pembuluh darah atau
aterosklerosis yang terjadi pada seseorang.
Stroke non hemoragik ini biasanya gejalanya seperti nyeri kepala, kesemutan pada
salah satu ekstremitas atau kelemahan salah satu ekstremitas dan dapat juga
hingga terjadi penurunan kesadaran.

Stroke non hemoragik ini biasanya dapat ditangani dengan pemberian obat-obatan
penghancur kolesterol atau thrombus dan biasanya seiring dengan pengobatan yang
rutin stroke jenis ini dapat hilang.

Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi disertai dengan pecahnya
pembuluh darah otak. Stroke hemoragik ini biasanya paling banyak disebabkan oleh
tekanan darah tinggi. Selain tekanan darah tinggi, biasanya pembuluh darah di otak
mengalami penyumbatan atau penyempitan sehingga dengan tingginya tekanan
darah dan pembuluh darah tidak mampu menahan dan menyebabkan pembuluh
darah otak menjadi pecah.

Tanda dan gejalanya stroke hemoragik ini biasanya penurunan kesadaran dengan
disertai dengan riwayat hipertensi atau darah tinggi. Pada umumnya pasien stroke
hemoragik ini juga memiliki riwayat jatuh sebelum terjadi serangan stroke.

Stroke jenis ini harus dapat ditangani dengan segera, cepat dan tepat. Jika stroke
hemoragik ini tidak segera mendapat penanganan dengan tepat dapat
menyebabkan kematian.

Baca juga : Anatomi Sistem Kardiovaskular

Penyebab Stroke

Penyumbatan pembuluh darah otak dapat disebabkan oleh beberapa hal

diantaranya adalah sebagai berikut:

Thrombosis Serebral
Thrombosis serebral atau bekuan darah yang ada didalam aliran darah yang
biasanya diakibatkan oleh kerusakan dinding pembuluh darah oleh karena kondisi
atau penyakit tertentu sehingga thrombus sampai ke pembuluh darah otak dan
akhirnya menyumbat pembuluh darah otak dan mengakibatkan stroke.

Emboli Cerebral

Emboli biasanya disebabkan oleh sumbatan pembulih daran oleh lemak dan benda
lain seperti udara yang ada didalam aliran darah atau akibat dari plak-plak atau
timbunan lemak di dalam dinding pembuluh darah yang lisis dan terbawa oleh darah
menuju ke otan dan akhirnya menyebabkan pembuluh darah otak tersumbat.

Iskemia Otak

Iskemia otak merupakan penurunan aliran darah ke otak yang diakibatkan oleh
kelainan pembuluh darah atau aterosklerosis dan sumbatan pembuluh darah otak
sehingga menyebabkan terganggunya suplai darah ke otak dan akhirnya dapat
menyebabkan stroke.

Factor Risiko Stroke

Selain factor penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke, beberapa

factor risiko dibawah ini juga dapat meningkatkan terjadinya stroke antara lain
adalah sebagai berikut:

 Hipertensi
 Penyakit jantung seperti jantung coroner, gagal jantung, dan penyakit jantung
bawaan lainnya
 Kolesterol yang tinggi
 Obesitas atau kegemukan
 Peningkatan hematocrit didalam darah
 Penyakit diabetes mellitus
 Perokok dan konsumsi alcohol
Pathway Stroke

Pathway Stroke

Tanda Dan Gejala Stroke

Tanda dan gejala stroke menurut beberapa ahli dapat di tandai dengan gejala-gejala
tergantung dari lokasi stroke tersebut dan tingkat kepadarahan stroke tersebut.
Berikut adalah tanda dan gejala yang dapat terjadi jika terserang stroke:

Kehilangan motoric

Jika stroke terjadi pada pusat motoric di otak maka dapat menimbulkan tanda dan
gejala seperti hemiplegi atau kelemahan pada satu sisi tubuh dan hemiparesis atau
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

Kehilangan komunikasi

Jika stroke terjadi pada area broca atau area pusat pengendali komunikasi maka
dapat menimbulkan tanda dan gejala seperti disartria atau kesulitan bicara (pelo),
disfasia atau afasia (sulit bicara atau tidak bias bicara), apraksia dan lain-lain.
Gangguan persepsi

Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengandalikan sistem-sistem indra seperti
pendengaran, penglihatan dan lain-lain dapat menyebabkan gangguan pada sistem
persepsi atau indra tersebut. Sebagai contoh mengalami gangguan penglihatan atau
gangguan penglihatan.

Disfungsi kandung kemih

Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengatur kendali kandung kemih atau
reflek kemih maka akan mengakibatkan terganggunya proses miksi dan dapat terjadi
gangguan pada pola eliminasi uri seperti inkontinensia uri dan lain-lain.

Itulah sedikit contoh tanda dan gejala dari stroke sesuai dengan bagian-bagian otak
yang mengalami stroke. Jadi tanda dan gejala stroke dapat lihat dari bagian otak
yang mana yang terjadi stroke sehingga dapat dengan mudah diketahuinya.

Komplikasi Stroke

Stroke dapat mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya bagi tubuh manusia
dan dapat mengakibatkan kematian. Berikut adalah komplikasi yang dapat
diakibatkan oleh stroke:

 Hipoksia serebral, merupakan keadaan otak tidak mendapatkan suplai

oksigen dan dapat mengakibatkan kematian bagian otak yang terjadi stroke.
 Aliran darah serabral terganggu.
 Embolisme serebral,
 Herniasi otak, kondisi ini terjadi karena terjadi penekana atau pecahnya
pembuluh darah sehingga akan menekan sel-sel otak.
 Koma
 Kematian

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pasien stroke sangat perlu dilakukan dengan cepat agar
dapat segera di lakukan tindakan untuk memberikan pertolongan. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi untuk melihat pasien stroke ada dua teknik yang dapat
dilakukan yaitu CT Scan dan MRI. CT scan dapat dilakukan untuk mendeteksi
bagian otak yang mengalami stroke dengan mudah dan cepat dan relative lebih
murah. Akan tetapi CT scan kurang sensitive dibandingkan dengan pemeriksaan
MRI misalkan pada kasus stroke hiperakut.

Untuk memperkuat atau memperjelas lokasi stroke biasanya dilakukan pemeriksaan

CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga dapat membantu menentukan
penyebab stroke apakan disebabkan oleh tomur otak ataukan oleh perdarahan
didalam otak.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis stroke dapat dilakukan dengan

memeriksa kadar kreatinin fosfokinase untuk mengetahui fungsi ginjal dan
menunjukkan kerusakan otot massif.

Pemeriksaan laboratorium selanjutnya adalah pemeriksaan kolesterol apakah

tinggai atau normal. Jika memang tinggi bias jadi stroke tersebut disebabkan oleh
penyumbatan kolesterol yang terjadi di dalam pembuluh darah otak.

Hematocrit juga dapat diperiksa untuk melihat apakah ada peningkatan hematocrit.
Jika hematocrit meningkat dapat terjadi penurunan sel darah merah dan biasanya
juga diiringi dengan penurunan kadar oksigen dalam darah.

Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis ini harus dilakukan untuk melihat keparahan dan
mengatahui gejala yang diakibatkan oleh stroke. Pemeriksaan neurologis ini antara
lain adalah:

 GCS atau Glasgow coma scale di periksa untuk mengetahui tingkat

kesadaran klien
 Respon pupil diperiksa untuk mengetahui apakah ada masalah pupil sperti
dilatasi atau midriasis pupil
 Denyut nadi biasanya menurun
 Tekanan darah biasanya meningkat
 Frekuensi napas biasanya menurun
 Suhu tubuh biasanya meningkat

Penatalaksanaan Stroke

Penatalaksanaan stroke dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan

penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan keperawatan.

Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan stroke bertujuan agar tidak terjadi kematian otak berlanjut dan luas
sehingga perlu penatalaksanaan yang cepat dan tepat.

Penatalaksanan medis

Penatalaksanaan medis untuk pasien stroke dapat dilakukan tindakan-tindakan

berikut untuk mencegah terjadi stroke atau kematian otak yang luas.

Penanganan supportif imun

 Memberikan pemeliharaan jalan napas dan ventilasi yang adekuat

 Memberikan volume dan tekanan darah yang adekuat
 Koreksi kelainan ganguan antara lain gagal jantung, atau aritmia
Meningkatkan aliran darah serebral (dilakukan pada stroke non hemoragik)

 Elevasi tekanan darah

 Melakukan intervensi bedah
 Ekspansi volume intravascular
 Berikan obat antikoagulan

Pengontrolan tekanan intracranial dengan memberikan obat-obatan sebagai berikut:

 Obat antiagregasi trombosit

 Obat anti kuagulasi seperti heparin
 Obat antitrobolitik untuk menghancurkan thrombus
 Obat untu edema otak seperti larutan manitol

Penatalaksanaan keperawatan

Selain penatalaksanaan medis disini perawat juga memiliki peranan penting dalam
memberikan penatalaksanan keperawatan diantaranya yang dapat dilakukan
perawat adalah:

 Mengatur posisi kepala dan badan atassetinggi 20 – 30 derajat, posisi miring

jika muntah dan boleh dilakukan mobilisasi secara bertahap jika
hemodinamika stabil.
 Memonitor tanda-tanda vital diusahakan dalam keadaan tetap stabil dan
normal
 Menganjurkan pasien untuk tetap bedrest
 Berikan cairan intravena berupa kristaloid dan koloid dan hindari penggunaan
cairan glukosa murni atau cairan hipotonik.
 Hindari kenaikan suhu tubuh, batuk, konstipasi dan suction secara berlebihan
yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.
 Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik dan jika kesadaran
menurun atau tidak sadar segera pasang NGT.
  Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap
anggota gerak secara pasif seluas anggota geraknya atau latih ROM pasif.
 Berikan pengaman di tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.

Perawatan pasca stroke oleh keluarga pasien dirumah

 Fisioterapi pasca stroke harus dilakukan secara rutin dan dengan penuh
kesabaran karena memang rehabilitasi stroke memangnmemakan waktu
cukup lama.
 Beberapa pasien stroke terkadang mengalami kesulitan menelan dan
kebanyakan keluarga menganggap pasien tidak mau makan dan akhirnya
pasien kekurangan gizi. Sebaiknya keluarga dapat membantu klien untuk
melatih menelan kepada klien.
 Penderita stroke kebanyakan disabilitasnya sering jatuh dan depresi sehingga
pendampingan dan dukungan oleh keluarga serta semangat yang diberikan
oleh keluarga akan sangat diperlukan untuk memulihkan pasca stroke klien.

ASKEP STROKE APLIKASI NANDA NIC NOC

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan

Keperawatan Stroke Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat
dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama
Pada pasien stroke, keluhan utama yang sering muncul biasanya adalah kelemahan
anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, kelemahan, bahkan dapat terjadi
penurunan kesadaran atau tidak sadarkan diri.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Serangan stroke, pada umumnya terjadi dengan sangat mendadak baik pada saat
klien melakukan aktivitas ataupun sedang istirahat. Biasanya muncul gejala seperti
nyeri kepala, mual, muntal, badan mati sebelah atau lemah sebelam atau
keseluruhan bahkan terjadi penurunan kesadaran.

Biasanya kebanyakan stroke disebabkan oleh tekanan darah tinggi dan

menyebabkan klien tidak sadarkan diri.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Biasanya klien memiliki riwayat penyakit seperti darah tinggi, kolesterol, DM,
penyakit jantung, anemia, riwayat perokok dan obesitas.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP STROKE MENGGUNAKAN 13 DOMAIN

NANDA

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Kesehatan umum klien tampak sedang hingga buruk atau tidak sadar.
Penyakit yang lalu lalu seperti darah tinggi, Diabetes mellitus, anemia, penyakit
jantung.
Pengetahuan tentang penyakit biasanya tidak tahu.

DO:
KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat atau tidak sadar.
TTV : TD biasanya hingga 200/120 mmHg
Pengoabatan/obat yg digunakan biasanya memiliki riwayat penggunaan obat-obatan
vasodilator dan aspirin.
NUTRISI
DS:
Kebiasaan makan klien biasanya sering mengkonssi makanan yang berlemak atau
asin.
Gangguan menelan atau mengunyah biasanya terjadi.
Diabetes atau sedang menjalani perawatan DM
Ada atau tidak ketergantungan alcohol atau obat tertentu

DO:
Infus dan NGT terpasang atau tidak
Intake atau output setiap hari bagaimana

ELIMINASI

Sistem Urinarius
DS:
Biasanya klien mengalami masalah BAK yang tidak terkontrol.

DO:
Kateter urin terpasang untuk mengeluarkan urin.

Sistem gastrointestinal
DS:
Biasanya terjadi konstipasi karena factor imobilisasi

DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi tampak datar
Palpasi perut klien lembut
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi biasanya bising usus normal

Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan

DO:
Pengkajian kulit, integritas serta turgor kulit?
Pemasangan IV terapi, lokasi, waktu dan ukuran IV kateter bagaimana?

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Aktivitas
DS:
Keterbatasan dalam aktivitas karena kelemahan.
Kemampuan melaksanakan aktivitas tidak mampu
ADLsnya klien biasanya perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting perlu bantuan.

DO:
Respon terhadap aktifitas seperti perubahan nadi, pola napas dan lain-lain biasanya
meningkat.
Penampilan umum selama beraktivitas biasanya lemas.
Risiko cidera saat berativitas biasanya tinggi

Kardiovaskular
DS:
Penyakit jantung atau pembuluh darah aseperti PJK biasanya ada

DO:
TD biasanya Tinggi hingga sistolik diatas 200 mmHg
Turgor kulit serta hidrasi biasanya jelek
Suhu tinggi ada atau tidak
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal

Respirasi
DS:
Menggunakan oksigen

DO:
RR biasanya normal
SPO2 biasanya normal
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada simetris
Perkusi dada somor
Auskultasi suara napas normal

PERSEPSI ATAU KOGNISI

Persepsi atau sensasi

DS:
Riwayat pingsan, serangan jantung dan lain-lain
Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi
Perasaan mati rasa pada bagian sebelah tubuh
Gangguan atau kehilangan pendengaran, penglihatan

DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu
Reaksi pupil biasanya nirmal atau midriasis jika sudar kritis
Masalah indra seperti penglihatan kabur dan lain-lain
Kelemahan fisik

Komunikasi
DS:
Klien sulit bicara

DO:
bicara tampak pelo dan mulut mengot

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS

DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa takut, rasa sedih dan rasa duka bagaimana

DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:
Klien sering jatuh dan lemas

DO:
Resiko untuk : komplikasi immobilisasi dan jatuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK

MENUNJANG DIAGNOSA STROKE

Laboratorium

Biasanya dapat diperiksa darah rutin untuk melihat normal atau tidaknya kadar
hematocrit yang dapat mempengaruhi jumlah sel darah merah. Pemeriksaan gula
darah kolesterol untuk melihat penyebab stroke itu sendiri dan kreatinin fosfokinase
untuk melhat fungsi ginjal.

Radiologi

Pemeriksaan radiologi disini adalah dengan memeriksa CT scan atau dengan MRI
untuk melihat dimana lokasi dan seberapa luas area otak yang mengalami stroke.
Dengan pemeriksaan ini tentunya dapat menentukan tindakan selanjutnya untuk
menangani stroke apakah akan dilakukan pembedahan atau tidak.

Neurologis

Pemeriksaan neurologis seperti GCS dan refleks serk ta respon pupil untuk melihat
tingkat keparahan serangan stroke itu sendiri.
 DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN
STROKE
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
arteri otak karena sumbatan atau pecah
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik akikat stroke
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau kelemahan fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Diagnose 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran darah arteri otak karena sumbatan atau pecah

Tujuan dan kriteria hasil NOC

Menunjukkan status sirkulasi dan kognisi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
TD sistolik dan diastolik
Bruit pembuluh darah besar
Hipotensi ortostatik
Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan usia serta kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi kognitif
Menunjukkan memori jangkan panjang
dan saat ini
Mengolah informasi
Membuat keputusan yang tepat
Pasien akan:

 Mempunyai system saraf pusat dan perifer yang utuh

 Menunjukkan fungsi sensori motor cranial yang utuh
 Menunjukkan fungsi otonom yang utuh
 Mempunyai pupul yang normal
 Terbebas dari kejang
 Tidak mengalami sakit kepala

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian
Pantau hal-hal berikut ini:

 TTV
 PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat
 PaCO2 dan SaO2 dan kadar Hb untuk mnentukan pengiriman oksigen
kejaringan
 Periksa pupil
 Periksa mata
 Sakit kepala
 Tingkat kesadaran dan orientasi
 Memori, alam perasaan dan afek
 Curah jantung
 Reflek corneal, batuk dan muntah
 Tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan kesesuaian

Pemantauan tekanan intracranial (NIC);

 Pantau TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan

 Pantau tekanan perfusi serebral
 Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus

Aktivitas kolaboratif
  Pertahankan parameter hemodinamika dalam rentang yang dianjurkan
 Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai
program
 Induksi hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral, sesuai
program
 Berikan loop diuretic dan osmotic, sesuai prigram
 Tinggikan bagian kepala tempat tidur hingga 45drjt tergantung pada kondisi
pasien dan program dokter

Aktivitas lain

 Pemantauan TIK (NIC)

 Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu
 Meminimalkan stimulus lingkungan
 Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimakan peningkatan TIK

Diagnose 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

akikat stroke

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan

oleh indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak mengalami gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh
Pergerakan sendi dan otot
berjalan
Bergerak dengan mudah

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat performa

hambatan mobilitas pasien.

Aktivitas keperawatan tingkat 1

 Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan

kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
 Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
 Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
 Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk
berjalan

Pengaturan posisi (NIC):

 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang

benar pada saat melakukan aktiivtas
 Pantau ketepatan pemasangan traksi

Aktivitas keperawatan tingkat 2

 Kaji kebutuhan belajar pasien

 Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan
dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
 Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
 Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
 Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman
  Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya
 Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar
 Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
 Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan

Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4

 Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan

mobilitas sendi dan otot
 Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas
 Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik

Penguatan posisi (NIC):

 Pantau pemasangan alat traksi yang benar

 Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
 Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
 Letakkan pasien pada posisi terapeutik
 Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal
spesefik
 Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam
jangkauan pasien
 Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu

Perawatan dirumah
  Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas
 Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah
 Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan,
keseimbangan dan cara berjalan
 Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu
 Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman
 Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

Untuk bayi dan anak-anak

 Pantau komplikasi imobilitas

 Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi
 Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur,
minta klien untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri

Diagnose 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau

kelemahan fisik

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

 Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi

aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy
psikomotorik, dan perawatan diri, ADL.
 Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:

1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
 Saturasi oksigen saat
beraktivitas
Frekuensi pernapasan saat
beraktivitas
Kemampuan untuk berbicara
saat beraktivitas fisik

Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indikator 1 2 3 4 5
Menyadari keterbatasan energy
Menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk
menghemat energy

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL
 Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
 Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

Manajemen energy (NIC):

 Tentukan penyebab keletihan

 Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
 Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
  Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang
adekuat
 Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam
jam

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:

 Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu

 Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu
dilaporkan ke dokter
 Pentingnya nutrisi yang baik
 Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
 Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
 Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
 Tindakan untuk menghemat energy

Manajemen energy (NIC):

 Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimakan konsumsi oksigen
 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif

 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah

satu penyebab
 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
 Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa
dirumah
 Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan
bantuan perawtan rumah, jika perlu
  Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
 Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan
penyakit jantung

Aktivitas lain

 Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode

istirahat
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu
 Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas
 Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan
latihan

Manajemen energy (NIC);

 Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

 Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling
banyak
 Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur
 Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi
 Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan
menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy

Perawatan dirumah

 Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas

 Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah