DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari 2014 s.d 31 Desember 2014

1 YANG DINILAI

a. Nama : dr. Sieska Firnalia Indah

b. NIP : 19770706 200501 2 022

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III D

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gringsing II

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. Sieska Firnalia Indah

b. NIP : 19770706 200501 2 022

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III D

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gringsing II

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. Slamet Riyanto, MM

b. NIP : 19620731 198909 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV B

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2014 s.d 31 Desember 2014

Nama Pegawai : dr. Sieska Firnalia Indah

NIP : 19770706 200501 2 022

Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gringsing II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG

TAHUN 2014
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Sieska Firnalia Indah 1 Nama dr. Sieska Firnalia Indah
2 NIP 19770706 200501 2 022 2 NIP 19770706 200501 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gringsing II 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gringsing II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan Penyusunan Program Semester [1] 2,085 15 BERKAS 100 12 BULAN
2 Melaksanakan Penyusunan Program Tahunan 0
3 Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran (RPP) 0
4 Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran (KBM) 0
Melaksanakan Penyusunan Soal dan Pelaksanaan Program Evaluasi
5 Pengajaran 0
6 Melaksanakan Program Analisis Hasil Pembelajaran 0
Melaksanakan Penyusunan dan pelaksanaan Program Perbaikan dan
7 Pengayaan
0
8 Melaksanakan Program Bimbingan dan konseling 0
9 Melaksanakan dan membimbing Ekstrakurikuler 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
JUMLAH 2,085

Lebak, .................. 20....

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sieska Firnalia Indah dr. Sieska Firnalia Indah

19770706 200501 2 022 19770706 200501 2 022

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : dr. Sieska Firnalia Indah

Jangka Waktu Penilaian
02 Januari 2014 s.d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ NGAN CAPAIAN persen
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya persen waktu kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
Mutu Mutu SKP biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan Penyusunan Program Semester 2,085 15 BERKAS 100 12 BULAN 0 15 BERKAS 100 12 BULAN 276 92,00 1 92,0000 0 #DIV/0! ( 100,000) ( 100,000) ( 76,000) #DIV/0! ( 76,000) ( 100,000) #DIV/0! #DIV/0! ( 276,000) ( -  ) #DIV/0! #DIV/0! ( 276,000) ( 276,000)
2 Melaksanakan Penyusunan Program Tahunan 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran (RPP) 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran (KBM) 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan Penyusunan Soal dan Pelaksanaan Program
5
Evaluasi Pengajaran
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Melaksanakan Program Analisis Hasil Pembelajaran 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan Penyusunan dan pelaksanaan Program Perbaikan
7
dan Pengayaan
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
10 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
11 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
12 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
13 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
14 2,085 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
12 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
13 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
14 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
15 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!#ERROR!#ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! 0,0000 #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR! #ERROR!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(tugas tambahan) (1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) #DIV/0!
100
#ERROR! #ERROR!
Nilai Capaian SKP
#ERROR!

Lebak, .................. 20....

Pejabat Penilai,
92

dr. Sieska Firnalia Indah

19770706 200501 2 022
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Sieska Firnalia Indah

NIP : 19770706 200501 2 022

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

02 Januari 2014
1 s.d 31 Desember Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2013 =
2014

#ERROR! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Kepala Puskesmas
Integritas = (Buruk)

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) dr. Sieska Firnalia Indah

Kepemimpinan = (Buruk) 19770706 200501 2 022

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0,00 (Buruk)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG
02 Januari 2014 s.d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. Sieska Firnalia Indah

b. NIP 19770706 200501 2 022

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gringsing II

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Sieska Firnalia Indah

b. NIP 19770706 200501 2 022

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gringsing II

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. Slamet Riyanto, MM

b. NIP 19620731 198909 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

 a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #ERROR! X 60% #ERROR!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4 Disiplin (Buruk)

Perilaku
b. 5. Kerjasama (Buruk)
Kerja

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0,00

Nilai Rata-rata 0,00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0,00 X 40% 0,00

#ERROR!
Nilai Prestasi Kerja
#ERROR!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. Sieska Firnalia Indah

19770706 200501 2 022

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Sieska Firnalia Indah

19770706 200501 2 022

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. Slamet Riyanto, MM

19620731 198909 1 001
[1] Isi dengan nilai angka kredit satuan dari butir kegiatan