Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARUBAGA
Nomor :
TENTANG
PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARUBAGA
TAHUN 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARUBAGA
Menimbang : a. bahwa peningkatkan mutu adalah suatu hal yang

penting dalam pelayanan suatu rumah sakit,
khususnya dalam hal ini Rumah Sakit Umum Daerah
Karubaga ;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut di atas
perlu ditetapkan Indikator Mutu dan Kamus
Indikatornya untuk menilai mutu Rumah Sakit
Umum Daerah Karubaga
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf b,
maka perlu ditetapkan dengan keputusan direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Karubaga
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia) Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor
4431;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia) Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia) tahun 2009 Nomor 153,
tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5072;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia) tahun 1996, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 3637;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Ijin Praktik
Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medik;
Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Karubaga nomor ……………….tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Karubaga.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU

PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KARUBAGA
KESATU : Prioritas Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah

Karubaga adalah pelayanan kasus malaria dengan
sebagai berikut :
1. Indikator Area Klinis Meliputi :
– Waktu tanggap pelayanan kasus malaria pada unit
gawat darurat ≤ 5 menit
– Persentase kepatuhan terhadap CP malaria
– Persentase ketepatan waktu pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan CP
– Ketepatan pemberian diet pasien kasus malaria
– Angka kuantitatif penggunaan antibiotic pasien
malaria
– Angka Kualitatif penggunaan antibiotik pasien
malaria
– Presentase pelaksanaan forum kajian penanganan
kasus malaria secara multi disiplin
2. Indikator Area
 Rerata waktu tunggu pelayanan pasien kasus
curiga malaria
 Ketersediaan obat malaria sesuai dengan
kebutuhan
 Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam
pada kasus malaria
3. Indikator Area SKP

 Ketepatan identifikasi pasien kasus malaria
 Kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi efektif pada kasus malaria
 kepatuhan cuci tangan petugas dalam
menangani kasus malaria
 Kejadian pasien jatuh pada kasus malaria
KEDUA : Gambaran singkat tentang gambaran singkatan tentang

indicator mutu Rumah Sakit Umum Darah Karubaga
tertuang dalam indicator mutu RSUD Karubaga dalam
lampiran yang tidak dapat terpisahkan dari keputusan
Direktur ini.
KETIGA : Pengukuran mutu pelayanan rumah sakit dilakukan oleh
Pengumpul Data Mutu
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan terhadap prioritas
pengukuran mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Karubaga dilakukan oleh komite mutu
kesalamatan pasien
KELIMA : Keputusan ini dimulai sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Karubaga
Pada Tanggal ………………..
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARUBAGA
Dr. DELWIEN E. JACOB, M.Kes,

NIP: 19781017 200605 2 001
Lampiran I : Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Karubaga
Nomor :
Tanggal :
1. Indikator Waktu tanggap pelayanan kasus malaria pada unit

gawat darurat ≤ 5 menit
Definisi Operasional  Waktu tanggap pelayanan kasus malaria pada

unit gawat darurat ≤ 5 menit adalah waktu yang
dibutuhkan sejak pasien kasus malaria tiba di
UGD, ditriage, sampai mendapat pelayanan
dokter UGD.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan pada pasien

malaria yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Dimensi mutu 1. Keselamatan

2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar Pemikiran Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

RumahSakit
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba

(pembilang) di UGD, sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Denominator Jumlah pasien malaria yang datang di UGD

(penyebut)
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba

di UGD, sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
X 100%
Jumlah pasien malaria yang datang di
UGD
Metodologi Concurent
pengumpulan data
Cakupan datanya Total
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Frekuensi analisis Bulanan
data
Metodologi analisis Membandingkan dengan standar
data
Sumber data Unit Gawat Darurat
Standar pencapaian 100%

Penanggung jawab Kepala Unit Gawat Darurat
Publikasi data o Internal : papan pengumuman di ruangan
o External :
2. Indikator Angka kuantitatif penggunaan antibiotic
pasien malaria
Definisi Operasional Antibiotik adalah subcrat yang bias membunuh atau

menghentikan pertumbuhan bakteri dengan cara
menghambat fungsi penting dari sel.
Tujuan Tergambarnya kuantitas penggunaan dan jumlah dan
jenis penggunaan antibiotic pada pasien malaria
dengan metode DDD (Defind Dealy Doss)
Dimensi mutu 1. Ketersedian
2. Efektifitas
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Program

Pengendalian Resitensi Antibiotik
Numerator Jumlah DDD

(pembilang)
Denominator Jumlah Hari Rawat Pasien
(penyebut)
Formula N/D x 100%
Metodologi Sensus harian

pengumpulan data
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Triwulan

data
Metodologi analisis o Grafik Batang

data
Sumber data Ruangan perawatan
Standar pencapaian ANgka kuantitatif penggunaan antibiotic pada hasil

pengukuran triwulan pertama dijadikan sebagai
basgeline untuk triwulan selanjutnya
Penanggung jawab Tim PPRA
Publikasi data o Internal : papan pengumuman di ruangan

o Eksternal
1. Indikator Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani

dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5
strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan
standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan nasional
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein

tuberkulosis dengan strategi DOTS
Dimensi mutu 1. Akses
2. Efisiensi
Dasar Pemikiran Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
129/menkes/sk/ii/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang
(pembilang) ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang

(penyebut) ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Formula Jumlah semua pasien rawat inap

tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu tiga bulan
Metodologi Retrospektive
pengumpulan data
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis 3 bulan

data

data
Sumber data Register rawat inap, laporan tim TB DOTS
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Ketua Tim TB DOTS

Publikasi data o Internal
o External
4. Indikator Kematian Pasien > 48 Jam
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang

terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah

sakit yang aman dan efektif

2. Efektifitas

minimal rumah sakit
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam

(pembilang) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

(penyebut)
Formula Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

data

data
Sumber data Rekam medis
Standar pencapaian - ≤ 0,24%

- ≤ 2,4/1000(internasional)
- (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Komite
PMKP
Publikasi data o Internal : Laporan ke direktur
o Eksternal : Laporan RSUD
5. Indikator Kejadian pulang paksa
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien

atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas

pelayanan rumah sakit
Dimensi mutu 1. Kesinambungan pelayanan

2. Efektifitas

minimal rumah sakit
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

(penyebut)
Formula Jumlah pasien pulang paksa dalam

satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
dalam satu bulan
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

data

data
Standar pencapaian ≤ 5%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

6. Indikator Persentase Pengisian Gelang Identitas pada Pasien Baru Rawat
Inap
Definisi Operasional Pengisian identitas pada gelang pasien adalah petugas memasang
dan menulis identitas pada gelang pasien terdiri dari nama lengkap,
tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis.
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Dimensi mutu Safety
Dasar Pemikiran Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan
untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak
kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka
peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
Numerator Jumlah pasien dengan gelang yang berisi empat identitas (nama
(pembilang) lengkap, tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis)
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
(penyebut)
Formula Jumlah pasien dengan gelang identitas (nama
lengkap, Tanggal lahir, alamat dan nomor rekam
medis)
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Metodologi Sensus harian

pengumpulan data
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Triwulan

data

data
Sumber data Sensus harian
Standar pencapaian 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, kepala ruang keperawatan

Publikasi data o Internal : Papan pengumuman ruangan
7. Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
DefinisiOperasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasive dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien.
2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Sebelum melakukan Prosedur aseptic contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan kateterurin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif.
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan
lain-lain.
5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada
di sekitar pasien.
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning
service).
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan tangan
yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash(HW)
Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan sesuai
lima kondisi (fivemoments)yang diwajibkan cuci tangan
Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung sejak
mulai sampai selesai
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokuskepadapasien
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Numerator (pembilang) Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukanx 100%
Peluang kebersihan tangan
Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel  Sampel : Metode : Ketersediaan /Convinience
Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode
yangdibagi dalam
beberapa lokasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periodeanalisis Triwulan
RencanaAnalisis Data  Run chart
Controlchart
Sumber data Catatan data dan observasi kebersihan tangan
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Target Pencapaian ≥ 85%
PenanggungJawab Komite PPI RS

Publikasi Data Internal :
Eksternal :
8. Indikator Plebitis
Definisi Operasional Plebitis merupakan Inflamasi pada vena, dan ditandai

dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan, di daerah penusukan atau sepanjang
vena
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah perifer
Dimensi mutu Efektifitas dan Keamanan
Dasar Pemikiran 4. Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :

minimal rumah sakit.
5. Buku Pedoman Saurveilans Infeksi RS Kemenkes
2011.
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien terpasang kateter vena line perifer.
b. Eksklusi Pasien dengan pemasangan kateter ven aline perifer
dari luar rumah sakit
Numerator Jumlah kejadian Plebitis dalam 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemasangan kateter ven aline perifer
(penyebut) dalam 1 bulan
Formula Jumlah kejadian Plebitis dalam satu

bulan
X 100%
Jumlah lama hari pemasangan kateter
vena line perifer dalam 1 bulan.
Metodologi Concurrent
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

data
Pengumpul Data IPCN dibantu IPCLN
Metodologi analisis o Run chart

data o Control chart
Sumber data - Survey

- Laporan infeksi nosocomial
Standar pencapaian ≤5%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medic/panitia

mutu/ Komite PPI

o Eksternal
1. Indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh

selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien

minimal rumah sakit
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi

(pembilang) jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan
atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

(penyebut)
Formula Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut - jumlah pasien yang jatuh
dan berakibat kecacatan atau
kematian
X 100%
Jumlah pasien dirawat dalam bulan
tersebut
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

data

data
Sumber data - Rekam medis

- Laporan keselamatan pasien
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Publikasi data o Internal : papan pengumuman ruang perawatan

o Eksternal : laporan KNKP
2. Indikator Kejadian infeksi pasca operasi
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah infeksi yang terjadi pada
daerah insisi operasi dalam waktu 30 hari tanpa
implant dan 1 tahun dengan implant pasca bedah.
Kriteria :
a. PUS keluar dari luka Operasi / drain yang
dipasang di atas fascia.
b. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka
atau jarin gan yang diambil secara aseptik.
c. Sengaja dibuka oleh doikter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif ( paling
sedikit terdapat 1 dari tanda infeksi berikut ini :
Nyeri, Bengkak lokal, Kemerahan dan hangat
lokal).
d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi
infeksi.
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
Kriteria :
a. Inklusi Pasien infeksi daerah operasi dengan tindakan operasi
di RSUD Karubaga.
b. Eksklusi Pasien prosedur sirkumsisi : stict abses
Dimensi mutu 1. Efektifitas
2. Keamanan

2. Buku Pedoman Surveilans Infeksi RS Kemenkes
2011.
Numerator Jumlah kasus IDO dalam 1 bulan

(pembilang)
Denominator Jumlah kasus operasi

(penyebut)
Formula Jumlah kejadian IDO dalam 1 bulan

X 100%
Jumlah Kasus Operasi dalam 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

data

data
Sumber data Check List

Pengumpul Data IPCN dibantu dengan IPCLN
Penanggung jawab Ketua komite PPI

o Eksternal
3. Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim

PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan
bidan (perawat yang terlatih)
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Dimensi mutu Kompetensi teknis

129/menkes/sk/ii/2008 tentang standar pelayanan minimal rumah
sakit
Numerator (pembilang) Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat
terlatih
Denominator (penyebut)
Formula
Metodologi pengumpulan
data
Cakupan datanya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisis data
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar pencapaian Tersedia
Penanggung jawab Komite Mutu

o External
4. Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah

dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
tenaga yang kompeten

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Formula Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis

anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan
pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
x 100%
Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan
dengan tindakan operasi
data
Cakupan datanya

data
Metodologi analisis data o Run chart

o Control chart
Sumber data Kepegawaian

o External
5. Indikator Pemberi pelayanan persalinan normal
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter
umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal
Formula Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum

terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
yang memberikan pertolongan persalinan
normal
x 100%
Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan
persalinan normal
data
Cakupan datanya

data

o Control chart

o External
a
6. Indikator Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik elektif maupun emergensi.
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
2. Keselamatan
3. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Formula Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1

bulan
x 100%
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart

o External
7. Indikator Angka keterlambatan operasi seksio cesaria cito
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik elektif maupun emergensi, angka keterlambatan
operasi seksio cesaria cito adalah jumlah operasi seksio cesaria cito
yang dimulai lebih dari 30 menit sejak diputuskan oleh DPJP

standar PONEK
Dimensi mutu Efektifitas
Keselamatan
Efisiensi
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan PONEK
Numerator (pembilang) Jumlah persalinan dengan seksio cesaria citoyang ditangani lebih
dari 30 menit dari sejak diputuskan oleh DPJP
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh persalinan dengan seksio cesaria cito
Formula Jumlah persalinan dengan seksio cesaria citoyang ditangani lebih

dari 30 menit dari sejak diputuskan oleh DPJP
x 100%
Jumlah seluruh persalinan dengan seksio cesaria cito
Metodologi pengumpulan Harian

data
Cakupan datanya Keselurahan pasien dengan persalinan seksio cesaria cito
Frekuensi pengumpulan data 1 minggu
Metodologi analisis data Run chart
Control chart
Standar pencapaian ≤ 20 %
Penanggung jawab Tim PONEK, Kepala Ruang Bersalin, Kepala Ruang OK
Publikasi data Internal

External
8. Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah
Definisi Operasional Penyediaan darah adalah tersedianya darah untuk

ditransfusikan pada pasien hamil, melahirkan, pasca
melahirkan yang mengalami perdarahan karena kehamilan.
Keterlambatan penyediaan darah adalah belum tersedianya
darah dalam waktu kurang dari 60 menit

standar PONEK
Keselamatan
Efisiensi
Numerator (pembilang) Jumlah pasien hamil, melahirkan, pasca melahirkan yang

mengalami perdarahan karena kehamilan yang membutuhkan
transfusi tetapi belum mendapatkan transfusi darah lebih dari
60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah pasien hamil, melahirkan, pasca melahirkan yang

transfusi
Formula Jumlah pasien hamil, melahirkan, pasca melahirkan yang

transfusi tetapi belum mendapatkan transfusi darah lebih dari
60 menit
x 100%
Jumlah pasien hamil, melahirkan, pasca melahirkan yang

transfusi
Metodologi pengumpulan Harian

data
Cakupan datanya Keselurahan pasien hamil, melahirkan, pasca melahirkan

yang mengalami perdarahan karena kehamilan yang
membutuhkan transfusi
Frekuensi pengumpulan 1 minggu

data

Metodologi analisis data Run chart
Control chart
Standar pencapaian ≤ 20 %
Penanggung jawab Tim PONEK, Kepala Ruang Bersalin, Kepala Ruang UTD
External
9. Indikator Angka Kematian Ibu
Definisi Operasional kematian ibu adalah kemtian ibu hamil, melahirkan, dan nifas
baik karena penyebab langsung maupun tidak langsung.
Jumlah kelahiran hidup adalah jumlah kelahiran dimana bayi
lahir hidup.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Numerator (pembilang)
Formula Jumlah kematian ibu
x 100.000
Jumlah kelahiran hidup
Metodologi pengumpulan Tahunan

data
Cakupan datanya Seluruh pasien hamil, melahirkan dan nifas
Frekuensi pengumpulan 1 tahun

data
Frekuensi analisis data 1 tahun
Metodologi analisis data Dibandingkan dengan standar
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar pencapaian
Penanggung jawab Tim PONEK, Kepala Ruang Bersalin
External
Indikator Angka Kematian Bay
Definisi Operasional
Tujuan
Formula
data
Cakupan datanya

data
Standar pencapaian
External
19. Indikator Angka Kejadian tidak dilakukannya inisiasi
menyusui dini
Definisi Operasional
Tujuan
Formula
Metodologi
pengumpulan data
Cakupan datanya

data
Standar pencapaian
External
20. Indikator Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah
sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang
mungkin terjadi sewaktu - waktu
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
2. Efektifitas
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Formula
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar pencapaian Satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
o External
21. Indikator Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihanBLS/PPGD/GELS/ALS
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam
bidang ke gawat daruratan

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator (penyebut) Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Formula Jumlahtenaga yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS
X 100%
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Kepeagawain
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

o Eksternal
22. Indikator Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah
sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu
segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
2. Keselamatan
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Formula Jumlah pasien gawat darurat yang tidak

membayar uang muka
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat
Darurat
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

o External
23. Indikator Jam buka pelayanan Gawat darurat
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah
Sakit
Dimensi mutu Keterjangkauan

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif jambuka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah hari dalam satu bulan
Formula Jumlahkumulatif jam buka gawat darurat dalam

satu bulan
= Jam
Jumlah hari dalam satu bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Laporan Bulanan
Standar pencapaian 24 Jam

o External
24. Indikator Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24
jam sejak pasien datang
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
2. Keselamatan
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien
datang
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Formula Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤

24 jam sejak pasien datang
Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Rekam medic
Standar pencapaian ≤ 2 perseribu

o External
25. Indikator Pemberi pelayanan unit intensif
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus
yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan
intensif
Formula Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang

sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat
D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
yang melayani pelayanan perawatan intensif
X 100 %
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Standar pencapaian - Dokter Sp. Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus
yang ditangani
- 100% perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU / setara D4
Penanggung jawab Komite medic/mutu
o Eksternal
26. Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan
X 100 %
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Penanggung jawab Komite medic/mutu

o Eksternal
27. Indikator Kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan laboratorium.
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Kenyamanan
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator (penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

pasien yang disurvei (dalam prosen)
X 100%
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Standar pencapaian ≥ 80 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

o Eksternal
28. Indikator Pelaksanaa Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anastesi
Definisi Operasional Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anastesi adalah penilaian
terhadap pasien yang akan dianastesi tentang rencana anastesi
sebelum pasien dilakukan tindakan anastesi, yang ditulis dalam
rekam medis
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan asesmen sedasi dan pra anastesi
sebelum tindakan anastesi yang tercatat direkam medis
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anastesi
Formula Jumlah pasien yang dilakukan asesmen sedasi dan pra anastesi
sebelum tindakan anastesi yang tercatat direkam medis
X 100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anastesi
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan datanya Semua pasien yang dianastesi
Frekuensi pengumpulan Mingguan

data
Frekuensi analisis data Triwulan

o Control chart

Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

Publikasi data o Internal laporan kedirektur
o Eksternal : sismadak
29. Indikator Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anastesi
Definisi Operasional Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anastesi adalah

dilakukannya pemantauan kondisi pasien selama anastesi yang
dicatat dalam rekam medik

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan monitoring status fisiologi selama
anastesi dan tercatat direkam medis
Formula Jumlah pasien yang dilakukan monitoring status fisiologi selama

anastesi dan tercatat direkam medis
X 100%
data

data

o Control chart


30. Indikator Proses Monitoring Proses Pemulihan Anastesi dan Sedasi
Dalam
Definisi Operasional Proses Monitoring Proses Pemulihan Anastesi dan Sedasi Dalam
adalah dilakukannya proses monitoring proses pemulihan anastesi
dan sedasi dalam dan tercatat direkam medis

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan proses monitoring proses pemulihan
anastesi dan sedasi dalam yang tercatat direkam medis
Formula Jumlah pasien yang dilakukan proses monitoring proses pemulihan

anastesi dan sedasi dalam yang tercatat direkam medis
X 100%
data

data

o Control chart


31. Indikator Evaluasi Ulang Jika Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/
Regional ke General
Definisi Operasional Evaluasi Ulang Jika Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/
Regional ke General adalah dilakukannya evaluasi ulang saat
terjadi perubahan dari rencana anastesi lokal / regional menjadi
anastesi general

sakit
Numerator (pembilang) Evaluasi Ulang Jika Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/
Regional ke General yang tercatat direkam medis
Formula Evaluasi Ulang Jika Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/

Regional ke General yang tercatat direkam medis
X 100%
data

data

o Control chart


32. Indikator Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah
Definisi Operasional Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah adalah dilakukannya asesmen pra
bedah oleh DPJP sebelum dilakukan tindakan bedah yang tercatat
direkam medis

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukannya asesmen pra bedah oleh DPJP
sebelum dilakukan tindakan bedah yang tercatat direkam medis
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan tindakan bedah
Formula Jumlah pasien yang dilakukannya asesmen pra bedah oleh DPJP
sebelum dilakukan tindakan bedah yang tercatat direkam medis
X 100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan bedah
data
Cakupan datanya Semua pasien yang dilakukan tindakan bedah

data

o Control chart


33. Indikator Penandaan Lokasi Operasi
Definisi Operasional Penandaan Lokasi Operasi adalah dilakukannya penandaan lokasi

operasi pada pasien yang dioperasi sesisi

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukannya penandaan lokasi operasi pada
pasien yang dioperasi sesisi
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan tindakan bedah sesisi
Formula Jumlah pasien yang dilakukannya penandaan lokasi operasi pada

pasien yang dioperasi sesisi
X 100%
sesisi
data
Cakupan datanya Semua pasien yang dilakukan tindakan bedah sesisi

data

o Control chart


34. Indikator Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Definisi Operasional Cukup jelas
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan darah
2. Kesinambungan pelayanan
Numerator (pembilang) Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

dipenuhi dalam 1 bulan
X 100 %
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1
bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap UTD

o Eksternal
35. Indikator Kejadian reaksi transfusi
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan

X 100 %
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
dalam satu bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Standar pencapaian ≤ 0,01%
Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap UTD

o Eksternal
36. Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

3. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien
yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvey
x 100 %
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
yang disurvey
data

data

o Control chart
Sumber data Register laboratorium
Standar pencapaian <140 menit (manual)

37. Indikator Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

laboratorium pada salah orang.
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Numerator (pembilang) Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
Formula Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah

orang
X 100 %
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
data

data

o Control chart
Sumber data Sensus harian register laboratorium

38. Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi

klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta.
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis.
Dasar Pemikiran Permenkes 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
Numerator (pembilang) Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Formula Jumlah hasil lab. yang diverifikasi

hasilnya oleh dokter spesialis patologi
klinik dalam satu bulan
x 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan Retrospektive
data
Frekuensi pengumpulan Bulanan

data
Metodologi analisis data Membandingkan dengan standar
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

39. Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Definisi Operasional Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis
sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter / analis yang diberi kewenangan hingga petugas
melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan < 30 menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan< 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
(penyebut)
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan < 30 menit
x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
MetodePengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel . >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode analisa Triwulan
Periode pelaporan Bulanan
data
Rencana Analisis  Run chart
Data Controlchart
Sumber data  Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium
 Rekam medik
Target Pencapaian 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi Data Internal :
Eksternal :
40. Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

3. Efisiensi
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
satu bulan.
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto dalam satu bulan
X 100 %
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Rekam mdis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi

o Eksternal
41. Indikator Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

2. Efisiensi
Numerator (pembilang) Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Formula Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca

dalam 1 bulan
X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Register di Instalasi radiologi
Standar pencapaian ≤2%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi

o Eksternal
42. Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

3. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan
x 100%
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

o External
43. Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

3. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
x 100%
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey

o External
44. Indikator Penulisan resep sesuai formularium
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Dimensi mutu Efisiensi

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium
dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan
(n minimal 50)
Formula Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang

sesuai formularium dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey

o External
45. Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. salah jumlah
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

2. Kenyamanan
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Formula Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
x 100%
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey

o External
46.Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

2. Efisien
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Formula Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari

pasien yang disurvey
X 100 %
Jumlah pasien yang disurvey
Metodologi pengumpulan Survey harian

data
Cakupan datanya Semua unit perawatan

data

o Control chart
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

Publikasi data o Internal : Laporan Instalasi Gizi
47. Indikator Kesalahan dalam pemberian diet
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Dimensi mutu 1. Keamanan

2. Efisien
Numerator (pembilang) Jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvey
Formula jumlah pemberian makanan yang salah diet

X 100 %
Jumlah pasien yang disurvey
data
Cakupan datanya Sampel dari semua unit perawatan
Frekuensi pengumpulan 1 minggu

data

o Control chart
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

o Eksternal
48. Indikator Buka pelayanan sesuai ketentuan
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan
oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja
kecuali jum’at
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di rumah sakit
Dimensi mutu Akses

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu
bulan
Formula Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang

buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalamsatu bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Register rawat jalan
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan

o Eksternal
49. Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Dimensi mutu Akses

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat

jalan yang disurvey
= menit
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Standar pencapaian ≤ 60 menit

o Eksternal
50. Indikator Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat
jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari
rumah sakit tersebut
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal
harus ada di rumah sakit
Dimensi mutu Akses

sakit
Numerator (pembilang) Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator (penyebut) Tidak ada
Formula
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Standar pencapaian Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah

o Eksternal
51. Indikator Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit
yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan
dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege
yang diberikan)
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
Formula Jumlah hari buka klinik spesialis yang

ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu
satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam
waktu satu bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

o Eksternal
52. Indikator Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Definisi Operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis

pada pasien rawat Jalan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Numerator (pembilang) Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
TB dalam 3 minggu
Denominator (penyebut) Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan
Formula Jumlah penegakan diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 minggu
X 100 %
Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

o Eksternal
53. Indikator Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
Tuberculosis (TB) di RS
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat
jalan ke RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Dimensi mutu Efektivitas
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
Denominator (penyebut) Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Formula Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang

dicatat dan dilaporkan
X 100 %
Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat jalan

o Eksternal
54. Indikator Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis
2. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Formula Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis

yang ditangani dengan strategi DOTS
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan

o Eksternal
55. Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

2. Kenyamanan
3. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator (penyebut) Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam

medis sampel rawat jalan yang diamati
= menit
Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Standar pencapaian ≤ 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik

o Eksternal
56. Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap
oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal
pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap

5. Kenyamanan
6. Efisiensi
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
inap yang diamati
Denominator (penyebut) Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam

medis sampel rawat jalan yang diamati
= menit
Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Standar pencapaian Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik

o Eksternal
57. Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medik
5. keselamatan
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1

bulan yang diisi lengkap
x 100 %
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan
data
Cakupan datanya

data
Frekuensi analisis data 3 bln

o Control chart
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik

o Eksternal
57. Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi
yang direncanakan
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

direncanakan
2. Efektifitas
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3
bulan
Formula Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3

bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang di program
rehabilitasi medik dalam 3 bulan
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

o Eksternal
58. Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

2. Kenyamanan
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Formula Jumlah seluruh pasien yang deprogram

rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang deprogram
data
Cakupan datanya

data

o Control chart

o Eksternal
59. Indikator Kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan rehabilitas medik
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi

medik
Dimensi mutu Kenyamanan

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator (penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n miniaml 50)
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

pasien yang disurvei (dalam prosen)
X 100%
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50)
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Survey
Standar pencapaian ≥ 80%

o Eksternal
60. Indikator Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium

2. Efektivitas
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun
Denominator (penyebut) Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Formula Jumlah seluruh alat laboratorium yang

dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
x 100%
Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun
data
Cakupan datanya

data

o Control chart
Sumber data Buku register

o External
61. Indikator Penggunaan Antibiotik Jumlah dan Jenis Antibiotik
pada Pasien Rawat Inap
Definisi Operasional Pengukuran jumlah dan jenis antibiotik yang

digunakan pasien rawat inap mulai dari masuk
sampai keluar rumah sakit
Tujuan Menurunnya konsumsi antibiotik, berkurangnya
jumlah dan jenis antibiotic yang digunakan sebagai
terapi empiris maupun definitif
Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Dimensi mutu 2. Safety

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015

tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
di Rumah Sakit
Numerator Jumlah DDD
(pembilang)
Denominator Jumlah hari rawat
(penyebut)
Formula Jumlah DDD

X 100
Jumlah hari rawat
Metodologi Audit bulanan
pengumpulan data
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

data
Metodologi analisis Audit bulanan
data
Sumber data Rekam Medik
Standar pencapaian Penggunaan antibiotik menurun, standar WHO
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi, Tim PPRA

o Eksternal : Laporan KPRA
62. Indikator Kualitas penggunaan antibiotic
Definisi Operasional Penilaian rasionalisasi penggunaan antibiotic
Tujuan Meningkatnya penggunaan antibiotic secara rasional

dan menurunnya penggunaan antibiotic tanpa indikasi
Dimensi mutu Safety
Kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015
tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
di Rumah Sakit
Numerator
(pembilang)
Denominator
(penyebut)
Formula Metode Gyssens
Metodologi Simple random sampling

pengumpulan data
Cakupan datanya Total pasien dilakukan sampling
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

data
Metodologi analisis Metode Gyssens
data
Sumber data Rekam Medik
Standar pencapaian Meningkatnya katagori 0 Gyssens dan menurunnya

katagori 5 Gyssens
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi, Tim PPRA

o Eksternal : Laporan KPRA
63. Indikator Dekubitus
Definisi Operasional Kejadian dekubitus adalah kejadian pasien yang
mengalami dekubitus se;lama dalam perawatan di rawat
inap RSUD Karubaga.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang
disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan
terus menerus.
Kriteria :
a. Inklusi a. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda,
yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan.
Sakit. Atau pembengkakan di tepian luka dekubitus.
b. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
- Hasil kultur positif dari cairan / jaringan yang
diambil secara benar.
- Hasil kultur darah positif.
- Dokter yang merawat menyatakan adanya
dekubitus .
b. Eksklusi c. Pasien rawat inap tirah baring
Pasien yang masuk Rawat Inap RS sudah mengalami
Dekubitus
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif .
2. Buku Pedoman Surveilans Infeksi RS Kemenkes
2011.
Numerator Jumlah Kejadian Dekubitus
(pembilang)
Denominator Jumlah Hari Tirah Baring
(penyebut)
Formula Jumlah Kejadian dekubitus
X 1000 ‰
Jumlah Hari Tirah Baring
pengumpulan data
Pengumpul data IPCN dibantu IPCLN
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Metodologi analisis Run Chart
data
Sumber data Check lIst
Standar pencapaian  1, 5‰
Penanggung jawab Ketua Komite PPI
Eksternal
64. Indikator Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )
Definisi Operasional VAP adalah Infeksi saluran nafas bawah yang mengenai
parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48
jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda – tanda infeksi
saluran nafas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tandan dan gejala klinis :
- Demam (>38C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (<4000WBC/mm³) atau leukositosis
(>12.000SDP/mm³).
- Untuk penderita berumur > 70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal di sertai 2 tanda berikut :
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan
sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea ( sesak nafas ) atau Tachypnea.
- Ronchi basah atau suara nafas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O²
(PaO2/FiO2 240) , peningkatan kebutuhan oksigen atau
perlunya peningkatan ventilator.
Dasar Diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2
foto serial : infiltrat baru atau progres yang menetap;
konsolidasi; kavitasi; pneumatoceles pada bayi berumur < 1
tahun
Kriteria :
a. Inklusi Pasien yang menggunakan ventilator > 48 jam.
b. Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya.
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi ventilator Associated

Pneumonia ( VAP)
2. Buku Pedoman Surveilans Infeksi RS Kemenkes 2011.
Numerator Jumlah Kasus Infeksi VAP
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang ventilator
(penyebut)
Formula Jumlah Kasus Infeksi VAP
X 1000 ‰
Jumlah Hari pemakaian ETT/Ventilator
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
data
Standar pencapaian  5,8‰
Eksternal
65. Indikator Infeksi saluran Kemih
Definisi Operasional Infeksi saluran Kencing ( ISK ) adalah infeksi yang terjadi
sebagai akibat dari pemakaian kateter > 48 jam.
Kriteria :
a. Gejala dan tanda :
- Umum : Demam, Urgency, Frekunsi, Disuria, Nyeri
Suprapubik
- Usia < 1 tahun : Demam, Hipotermi, Apnea,
Bradicardi, Letargia, Muntah-muntah.
b. Nitrit dan atau leukosit esterase positif dengan carik
celup ( dipstick).
c. Pruria >10 leukosit/LPB sdimen urine atau >10
leukosit/ml atau > 3 leukosit /LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus.
d. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur.
e. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK.
f. Terapi dokter sesuai ISK.
Kriteria :
a. Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam.
b. Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urine < 48 jam.
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)

2. Buku Pedoman Surveilans Infeksi RS Kemenkes 2011.
Numerator Jumlah Kasus Infeksi Saluran Kemih
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian Kateter urine menetap
(penyebut)
Formula Jumlah Kasus Infeksi saluran Kencing (ISK)
X 1000 ‰
Jumlah lama Hari pemakaian Kateter Urine Menetap
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
data
Standar pencapaian  4,7‰
Eksternal
66. Indikator Pelaksanaan Surgical Safety Check List
Definisi Operasional Pelaksanaan Surgical Safety Check List adalah dilakukannya sign
in, time out, sign out pada pasien yang dilakukan tindakan operasi
dengan anastesi, yang tercatat direkam medis

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukannya sign in, time out, sign out pada
pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan anastesi
Formula Jumlah pasien yang dilakukannya sign in, time out, sign out pada
pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan anastesi
X 100%
data

data

o Control chart


67. Indikator Pemantauan Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi
Definisi Operasional Pemantauan Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi adalah
pemantauan terjadinya perbedaan yang signifikan antara diagnosis
pra dan post anastesi yang bukan karena tingkat keparahan atau
perkembangan patofisiologisnya

sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang terjadinya perbedaan yang signifikan antara
diagnosis pra dan post anastesi yang bukan karena tingkat
keparahan atau perkembangan patofisiologisnya
Formula Jumlah pasien yang terjadinya perbedaan yang signifikan antara

diagnosis pra dan post anastesi yang bukan karena tingkat
keparahan atau perkembangan patofisiologisnya
X 100%
data

data

o Control chart

Standar pencapaian <5%

Ditetapkan di Karubaga
Pada Tanggal ……………….
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KARUBAGA
Dr. DELWIEN E. JACOB, M.Kes,

NIP: 19781017 200605 2 001

Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARUBAGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARUBAGA

Menimbang : a. bahwa peningkatkan mutu adalah suatu hal yang

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara

Republik Indonesia) Tahun 2004 Nomor 116,

Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor

2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia) Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

Republik Indonesia) tahun 2009 Nomor 153,

tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5072;

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32

Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia) tahun 1996, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia 3637;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Ijin Praktik

Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Medik;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

11. Keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Karubaga nomor ……………….tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Umum Daerah Karubaga.

Menetapkan : PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU

KESATU : Prioritas Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah

3. Indikator Area SKP

KEDUA : Gambaran singkat tentang gambaran singkatan tentang

KELIMA : Keputusan ini dimulai sejak tanggal ditetapkan

Dr. DELWIEN E. JACOB, M.Kes,

1. Indikator Waktu tanggap pelayanan kasus malaria pada unit

Definisi Operasional  Waktu tanggap pelayanan kasus malaria pada

Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan pada pasien

Dimensi mutu 1. Keselamatan

Dasar Pemikiran Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba

Denominator Jumlah pasien malaria yang datang di UGD

Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba

Cakupan datanya Total

Sumber data Unit Gawat Darurat

Standar pencapaian 100%

Definisi Operasional Antibiotik adalah subcrat yang bias membunuh atau

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Program

Numerator Jumlah DDD

Formula N/D x 100%

Metodologi Sensus harian

Cakupan datanya Total

Frekuensi analisis Triwulan

Metodologi analisis o Grafik Batang

Sumber data Ruangan perawatan