Form Indikator Mutu

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................

Unit Kerja : Ambulance / kereta Jenazah
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah <

24 jam
Kecepatan pemberian pelayanan

ambulance/kereta jenazah di rumah sakit < 60
menit
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden emergency kit untuk ambulance
tidak siap
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding
dengan kebutuhan
Kurangnya perawatan ambulance / kereta
jenazah
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan

DENUMERATOR : Jumlah Populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Loundry
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Angka tidak adanya kejadian linen yang

hilang
Angka ketepatan waktu penyediaan linen
untuk rawat inap
Darah susah hilang
Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Kejadian (KTD, KTC, KNC)
Insiden terpapar bahan kimia

Insiden tersengat aliran listrik
Insiden terpeleset
dengan kebutuhan
Kabel listrik yang terbuka
AC bocor
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)


Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Angka pelatihan bagi anggota tim PPI
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosokomial/HAI di RS
Survey kepatuhan hand hygiene dokter

sebelum melakukan pemeriksaan pasien
Angka kepatuhan hand hygiene 80 %
Angka kepatuhan penggunaan APD 80 %
Angka infeksi luka operasi (ILO) < 2 %
Angka infeksi aliran darah primer (IADP) < 5

%
Angka dekubitus < 5 %
Angka VAP < 5,8 %
Angka HAP < 1 %
Angka phlebitis < 5 %

Angka kepatuhan pembuangan sampah
medis dan benda tajam 80 %
Terlaksananya ICRA renovasi dan konstruksi
bangunan RS 100 %
Terlaksananya penyelesaian masalah
berdasarkan ICRA HAIs 100 %
Terlaksananya monitoring pengelolaan
linen infeksius dan non infeksi
Terlaksananya penempatan pasien sesuai

dengan jenis infeksi dan transmisinya
Terlaksananya edukasi PPI kepada petugas

baru, mahasiswa praktikan baru, pasien,
pengunjung (pro renata)
Kejadian infeksi nosokomial
Kejadian tertusuk jarum suntik

dengan kebutuhan
Lantai licin, rusak
Keterlambatan penyediaan APD di unit
pelayanan
Keterlambatan penyediaan hand wash dan
hand rub
Ketersediaan tissu/handuk untuk cuci
tangan
Tempat pembuangan samapah sesuai
setandar
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat maksimal 20 menit
Kecepatan waktu pemeliharaan alat
Angka peralatan yang terkalibrasi tepat

waktu sesuai ketentuan kalibrasi
Label pemeliharaan alat
Insiden alat kesehatan / kedokteran tidak
terkalibrasi
Insiden keterlambatan pemeliharaan
peralatan kesehatan
Insiden terlambatnya pendistribusian
oksigen tabung
Insiden keterlambatan menangani
kerusakan alat
Insiden angka kerusakan alat medis dan
non medis
dengan kebutuhan
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Angka ketersediaan darah bagi setiap

pelayanan transfusi
Angka kejadian reaksi transfusi darah
Angka keterlambatan penyediaan darah di
bank darah RS
Angka keterlambatan penyediaan darah
untuk operasi section cesaria > 1 jam
Angka kejadian penyulit / infeksi karena

transfusi darah
Insiden tidak digunakannya darah yang
diminta
Insiden kesalahan golongan darah
Insiden kesalahan jenis darah
Tempat sampah tanpa label
Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Pemulasaraan Jenazah
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Waktu tanggap (respon time) pelayanan

pemulasaraan jenazah < 2 jam
Insiden Jenazah jatuh
Insiden kesalahan identifikasi jenazah
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan
kebutuhan

PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengelolaan Limbah
TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Angka baku mutu limbah cair
Insiden pengelolaan limbah padat infeksius

tidak sesuai dengan aturan
Insiden terpeleset karena lantai licin
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan
kebutuhan
Lantai licin, rusak
PENGUMPUL DATA
( ...........................................................................)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu %
m*
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu %
m*
n
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu
m* %
n
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu
m* %
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu
m* %
n
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu
m* %
n
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)
PASIEN
.......
TOTAL PER BULAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denu %
m*
VALIDATOR DATA
(…………………………….…………………………..)

Form Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan : ................................................ Tahun : ........................

Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah <

Kecepatan pemberian pelayanan

NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Angka tidak adanya kejadian linen yang

Insiden terpapar bahan kimia

NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Angka pelatihan bagi anggota tim PPI

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

Survey kepatuhan hand hygiene dokter

Angka kepatuhan hand hygiene 80 %

Angka kepatuhan penggunaan APD 80 %

Angka infeksi luka operasi (ILO) < 2 %

Angka infeksi aliran darah primer (IADP) < 5

Angka dekubitus < 5 %

Angka VAP < 5,8 %

Angka HAP < 1 %

Angka phlebitis < 5 %

Terlaksananya penempatan pasien sesuai

Terlaksananya edukasi PPI kepada petugas

Kejadian infeksi nosokomial

Kejadian tertusuk jarum suntik

Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

Angka peralatan yang terkalibrasi tepat

Label pemeliharaan alat

Kabel listrik yang terbuka

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Angka ketersediaan darah bagi setiap

Angka kejadian penyulit / infeksi karena

Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Waktu tanggap (respon time) pelayanan

Insiden Jenazah jatuh

Insiden kesalahan identifikasi jenazah

Kabel listrik yang terbuka

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Angka baku mutu limbah cair

Insiden pengelolaan limbah padat infeksius

Insiden terpeleset karena lantai licin

Kabel listrik yang terbuka

Lantai licin, rusak

TOTAL PER BULAN

TOTAL PER BULAN

TOTAL PER BULAN

TOTAL PER BULAN

TOTAL PER BULAN

TOTAL PER BULAN

TOTAL PER BULAN

Anda mungkin juga menyukai